脑卒中出院计划临床实践指南

脑卒中出院计划临床实践指南【摘要】

脑卒中患者出院时常处于康复早期，多数存在功能或认知障碍，且患者与照顾者普遍缺乏疾病管理的知识与技能，导致出院后疾病反复发作、再入院风险高，严重影响患者生存质量，加重家庭与社会负担。科学规范的出院计划是保障脑卒中患者医疗连续性、改善疾病预后的关键。因此，由四川大学华西医院循证护理研究室发起，中华医学会神经外科学分会、四川大学华西医院共同支持，联合多学科团队制订本指南。指南通过系统检索与利益相关者访谈形成临床问题，经专家咨询遴选确定关键问题，并基于国内外证据进行系统评价与证据质量分级，最终通过专家共识形成了21条推荐意见，内容涵盖脑卒中患者出院计划的评估、准备、实施与随访全流程。本指南旨在为临床实践提供科学、规范、可操作的指导，推动脑卒中出院计划标准化实施，提升照护连续性，降低再入院率，改善患者预后与生活质量。【关键词】

脑卒中；出院计划；临床实践指南脑卒中具有“高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、高经济负担”的特点，已成为危及人类生命健康的世界级难题[1]。《2024年中国脑卒中防治报告》[2]指出，脑卒中是我国居民过早死亡和伤残的首要原因。我国脑卒中发病率205/10万，每年新发脑卒中病例409万例，死亡率138/10万，脑卒中死亡人数占总死亡人数的23%。由于疾病特点，脑卒中患者在出院时多处于康复早期，36.8%～44.0%存在身体功能或认知障碍[3,4]，加之患者与照顾者普遍缺乏疾病管理、用药安全、早期康复等知识与技能，出院后的管理不良进一步影响了患者预后，使其并发症高发、再入院风险增加，甚至反复发作，呈现卒中-再卒中（伤残）-再卒中（死亡）的疾病模式。研究[5,6]显示，脑卒中患者出院后30天再入院率为18.8%，1年再入院率高达26.7%，反复发作与再入院严重影响了脑卒中患者生存质量，加重了家庭与社会负担。因此，如何满足患者对自我管理、康复指导、情感支持以及社会支持的需求，保障医疗照护的连续性，实现患者从医院到家庭的顺利过渡已成为亟待解决的关键问题。出院计划指医疗机构根据患者转归需求制定相应计划，确保其获得连续、恰当的后续治疗与护理[7]。科学规范的出院计划有助于降低脑卒中患者并发症与再入院率，改善患者预后，对降低脑卒中疾病负担具有重要意义[8]。目前，国际上现有的出院计划指南多针对其他疾病[9-11]，未考虑脑卒中患者的疾病特征及其照顾者的特殊需求，故仅可在一定程度上为脑卒中患者出院计划的实施提供参考。已有脑卒中相关指南则侧重于预防、治疗及康复，对出院计划内容涉及有限[12-14]，且没有系统、全面地回答出院计划的关键问题，缺乏能够保障临床实施的详细推荐意见内容。因此，本指南项目组通过组建多学科团队，制订了《脑卒中患者出院计划指南》，旨在为医护人员、患者及照顾者提供科学、规范的实践指导，促进脑卒中出院计划的标准化管理，改善患者的临床结局。1适用人群和使用人群本指南适用于需要出院计划服务支持的脑卒中患者及其照顾者。使用人群为各级医疗机构中参与脑卒中患者出院计划服务的医务人员，包括神经专科医生、神经专科护士、康复师、营养师与职业治疗师等。2指南制订标准与流程本指南由四川大学华西医院循证护理研究室发起并负责制订，由中华医学会神经外科学分会、四川大学华西医院共同支持，兰州大学健康数据科学研究院指南与标准研究中心、世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心、GRADE兰州大学中心提供方法学指导。指南制订流程参考《指南2.0：为成功制订指南而系统研发的全面清单》[15]，根据推荐等级的评估、制订与评价系统（GRADE）进行证据质量分级并形成推荐意见[16]，依据国际实践指南的报告规范（RIGHT）撰写指南计划书与指南正文[17]。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（注册号：IPGRP-2022CN331），指南计划书已正式发表[18]。2.1指南工作组指南工作组包括指导委员会、指南专家组、证据评价组和指南秘书组。指导委员会与指南专家组由临床医学（神经专科、重症医学）、护理学（神经专科、护理管理和社区护理）、康复医学、营养学与循证方法学等多学科专家构成。指导委员会包括3名专家（兼任指南专家组专家），主要职责为确定指南的主题和范围、批准指南临床问题、批准指南推荐意见和推荐级别、监督指南制订流程以及提供必要的咨询和指导。指南专家组由21名多学科专家组成，且部分专家兼备患者家属或照顾者身份，主要职责为评估指南临床问题的重要性、形成部分问题的推荐意见、对推荐意见和推荐级别进行共识等。证据评价组成员8名，成员均具有研究生学历，且全部接受过系统的循证方法学培训，主要职责包括形成指南临床问题备选集、证据检索与筛选、证据汇总与制作系统评价、证据质量评价与制订证据概要表、形成推荐意见初稿并依据专家意见修改完善。秘书组成员3名（兼任证据评价组成员），主要职责为指南注册、起草指南计划书、开展利益相关者访谈、组织专家意见共识与讨论会、记录指南制订全过程、撰写指南全文初稿、指南投稿以及管理指南利益冲突。2.2利益冲突和资金资助根据计划书制订的利益冲突管理办法对所有人员的利益冲突进行管理[18]。所有参与指南制订的指南专家与执行成员均已按要求完成利益冲突声明表的评估与填写，并在后续每一轮专家共识会议时，对该声明进行了复核与更新。本指南所有成员与专家均不存在与指南相关的利益冲突。本指南得到了中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（编号：2024-I2M-C&T-A-010）资助，资金主要用于组织共识会议、指南发表和传播，推荐意见形成未受到资助影响。2.3指南问题的形成与遴选2.3.1问题形成通过系统检索出院计划领域指南与共识、脑卒中患者出院计划相关的系统评价，提炼与本指南相关临床问题。同时，对神经专科医护人员、脑卒中患者及家属等利益相关者深入访谈，补充收集实践中的临床相关问题。最后，汇总文献回顾和访谈结果，初步确立了96个指南临床问题。2.3.2问题遴选通过两轮Delphi问卷形式的专家函询，由指南组专家对临床问题进行重要性评价。评价结果以“界值法”作为遴选标准，纳入评分均值高且变异系数低的临床问题，并以专家反馈意见作为调整的重要依据，最终纳入24个临床问题。2.4证据检索与筛选针对每个临床问题构建相应的PICO框架，分别确定其中、英文主题词和自由词，并根据各数据平台的检索规范调整检索式。系统检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、CINAHL、CNKI、WanFangData和CBM数据库，检索时限均为建库至2024年12月，不限发表语言。纳入文献类型包括系统评价、Meta分析、随机对照试验、非随机对照试验以及观察性研究（队列研究、病例-对照研究）。每个临床问题的文献纳入与排除标准同样根据PICO框架逐一确定，之后双人背对背按照去重、阅读文献题目、摘要及全文的顺序逐级筛选文献。2.5证据遴选与合成使用系统评价方法学质量评价工具（AMSTAR2）[19]、随机对照试验偏倚风险评估工具（第2版）（RoB2）[20]以及纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）[21]等工具双人背对背评价纳入文献的方法学质量。针对每个临床问题，优先纳入质量高且发表年代近的系统评价；若存在多篇相似水平的系统评价，则进一步以纳入文献数量、结局指标情况以及是否包括证据质量评价或可及性分析等临床指导内容作为遴选标准；若未检获系统评价或者检获的系统评价质量较差、发表年代久远以及不同系统评价结果存在矛盾意见，则以系统评价为基础，更新补充原始研究并重新进行证据合成，制作或更新系统评价。2.6证据质量分级针对每个指南临床问题的证据汇总结果，采用GRADE系统方法进行证据质量分级。对于纳入的系统评价或原始研究证据，通过五个降级因素（偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性以及发表偏倚）和三个升级因素（效应量大、存在剂量-反应关系以及可能的混杂因素利于对照组），将证据分为高、中、低与极低四个等级[22]；对于缺乏可直接分级证据的临床问题，则根据间接证据、临床经验与实施效果，形成良好实践主张（GPS）。GPS不采用常规GRADE证据质量分级和推荐强度等级进行报告，而是单独标识并说明其形成依据[23]。每个临床问题的证据汇总情况、指标效应量和证据分级结果通过证据概要表呈现报告，并作为推荐意见初稿形成和专家共识评价的重要参考。2.7推荐意见与共识在证据概要表和前期专家意见基础上，参考GRADE推荐强度分级标准，依据每个推荐意见的证据质量分级、对患者偏好与价值观的调查结果、干预措施的成本和可及性以及干预效果利弊平衡等维度确定推荐等级（强推荐、弱推荐、强不推荐或弱不推荐）[24]，最终形成24个临床问题对应的25条推荐意见初稿。通过开展两轮Delphi问卷的专家函询，对每条推荐意见及其推荐强度进行共识投票，并依据专家反馈意见修改完善。第1轮24名专家参与，权威系数0.906，25条推荐意见的共识评分为6.05，其中4条评分低于4.7的界值（总分的2/3），予以删除。第2轮21名专家参与，权威系数0.943，21条推荐意见的共识评分为6.48，均未低于共识界值，全部予以保留。最后，经指导委员会审核形成了最终版指南推荐意见。3推荐意见及证据描述本指南的临床问题和推荐意见汇总表见表1。3.1多学科管理推荐意见1：推荐组建多学科团队制定与执行出院计划，多学科团队建议包括神经专科医生、神经专科护士、康复师、营养师、职业治疗师、患者及照顾者等。（中级质量，强推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价和1篇RCT。1篇系统评价（7篇RCT，n=1108）[25]报告了多学科团队提供的早期出院支持服务对脑卒中患者的影响。结果显示，多学科组患者不良预后率［OR=0.75，95%CI（0.46，0.95）］、医疗机构转诊率［OR=0.45，95%CI（0.31，0.96）］和住院时间［MD=10.00，95%CI（2.60，18.00）］均低于非多学科的常规照护组。多学科团队成员主要由康复师和职业治疗师组成，言语治疗师、医生、护士和社工协助。针对职业治疗师在脑卒中患者康复过程中的作用与价值，1篇RCT（n=104）[26]结果显示职业治疗师参与的多学科组患者康复依从性、运动功能和日常生活自理能力均高于对照组，急诊和门诊就诊次数低于对照组。未检索到患者及照顾者作为脑卒中出院计划多学科团队成员的系统评价或原始研究证据。推荐说明：①现有证据显示，多学科团队协作可显著降低脑卒中患者不良预后风险与医疗资源使用，缩短住院时间，其核心机制在于整合跨专业干预措施，实现全病程管理闭环。②职业治疗师通过定制化生活技能训练、环境适配及辅助技术应用，直接提升患者康复依从性、运动功能及生活自理能力。在我国实践中，可由康复助理、社区照护者等具备同等资质的角色履行相关职能。此外，国际相关指南或共识也强调[27]，多学科出院计划团队应将患者及其主要照顾者作为与医生、护士等专业人员平等的核心成员，共同参与决策与执行。③综合考虑多学科团队在脑卒中患者出院管理中的成本-效益与临床实际需求，推荐组建多学科团队制定与执行脑卒中患者出院计划，团队建议包括神经专科医生（主导病情评估）、神经专科护士（实施连续性照护）、康复师（执行功能训练）、营养师（提供营养支持）、职业治疗师（指导生活能力重建）、患者（执行自我管理）及照顾者（协助执行方案）等角色。3.2筛查与评估推荐意见2：建议在患者入院24～48小时内首次筛查其出院计划需求，并在住院期间动态筛查以及出院前最终筛查，以识别高需求目标人群。（GPS）证据摘要：未查见相关的系统评价或原始研究证据。推荐说明：①现有指南与共识等文献[28,29]指出，脑卒中患者的出院计划需求评估应在入院后尽早进行，这一时间窗口被视为黄金期。结合专家共识意见，考虑到患者早期病情变化迅速和临床工作的可行性，建议入院后24～48小时内对病情稳定的患者启动首次筛查。早期识别患者的出院需求，尤其是对于功能障碍严重、吞咽困难、认知障碍或缺乏家庭照护资源的高风险患者，有助于显著降低非计划再入院的风险。此外，出院前的动态筛查能够及时追踪病情变化的患者，确保所有患者得到适宜的后续管理和社会支持。②建议建立“首筛-动态-终筛”的管理路径，在患者入院24～48小时内且病情稳定时启动首次出院需求筛查；若患者病情尚未稳定，则延迟首次筛查并持续关注，直至患者处于相对稳定的状态时再行筛查；在首筛评估后，每72小时动态筛查一次，并在患者病情变化以及患者或家属需求变化时及时复筛；在患者转科或出院前完成最终筛查（图1）。推荐意见3：建议筛查出院计划目标人群时，应评估患者的躯体功能、精神心理状态和社会支持情况。（GPS）证据摘要：未查见相关的系统评价或原始研究证据。推荐说明：基于现有文献[30,31]和专家共识意见，建议采用多维评估体系进行目标人群筛查：①躯体功能：评估意识与认知功能、言语与吞咽功能、运动与感觉功能、日常生活能力、疼痛管理、血栓与跌倒风险等。②精神心理状态：评估精神状态和心理健康、情绪或认知障碍以及患者自我主动康复意愿等。③社会支持情况：评估延续性医疗护理需求、转诊服务需求以及患者家庭照护支持、家居环境适应性与可获得的社区资源等。④通过这一综合评估，能够了解患者个性化的出院计划需求，据此制定个性化出院计划，并及时更新以纳入不断变化的服务需求内容，从而确保患者在出院后的安全性和医疗护理需求得到充分满足。推荐意见4：建议在筛查出院计划目标人群时，应评估患者与照顾者的疾病相关知识、药物管理、康复护理、营养管理、并发症护理等知识与技能的掌握情况。（GPS）证据摘要：未检索到相关的系统评价或原始研究证据。推荐说明：基于现有文献[30,32]和专家共识意见，建议在筛查出院计划目标人群时，全面评估患者及其照顾者对疾病相关知识、药物管理、康复护理、营养管理、并发症护理等方面的知识与技能掌握情况。具体包括：①疾病相关知识：了解脑卒中的常见病因、危险因素、复发诱因及先兆，熟悉脑卒中症状、突发脑卒中的应急处理以及治疗“黄金时间窗”概念。②药物管理知识：熟悉药物治疗方案及不良反应的识别与处理，掌握自我监测用药的技能。③康复护理知识：掌握良肢位摆放、翻身、肢体运动、认知功能训练、言语功能训练、吞咽功能训练、呼吸功能训练和排便训练等康复方法，并了解康复训练的频率、强度及循序渐进原则。④营养管理知识：了解卒中后合理膳食原则，知晓吞咽障碍患者食物性质调整和进食方式的要点，掌握营养不良和脱水等风险的早期识别与应对方法。⑤并发症护理知识：掌握压力性损伤、便秘、尿失禁、尿潴留和肺部感染等常见并发症的预防与护理方法，同时认识卒中患者常见的安全并发风险如跌倒、误吸和噎食等，了解其危险因素及防范策略。3.3康复锻炼推荐意见5：制定出院计划内容，建议病情稳定且能够安全负重的患者采用抗阻训练进行康复锻炼。（中级质量，弱推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价（14篇RCT，n=440）[33]报告了脑卒中患者抗阻训练与常规照护或其他干预的对比效果。结果显示：①瘫痪侧伸膝肌功能，抗阻训练组高于对照组［SMD=1.27，95%CI（0.32，2.22）］。②瘫痪侧屈膝肌功能，抗阻训练组高于对照组［SMD=0.51，95%CI（0.03，0.98）］。③非瘫痪侧屈膝肌功能，抗阻训练组高于对照组［SMD=0.52，95%CI（0.04，0.99）］。④瘫痪侧腿部力量，抗阻训练组高于对照组［SMD=0.83，95%CI（0.43，1.22）］。⑤非瘫痪侧伸膝肌功能、非瘫痪侧腿部力量、活动能力、下肢活动度、步行速度和生活质量，两组患者差异无统计学意义。推荐说明：①纳入证据显示，抗阻训练在脑卒中患者康复中显著改善了肌力，在瘫痪侧伸膝肌、屈膝肌、腿部力量和双下肢肌力等方面优于常规照护或非抗阻训练。然而，抗阻训练未能显著改善活动能力、步态、步行速度、生活质量等其他康复目标。②抗阻训练的常见形式包括弹力带训练、踝/腕沙袋负重训练、传统重力型或气动力量训练器械、等速肌力训练设备以及结合坐站、上下台阶等功能性任务的抗阻循环训练。其主要目标为增强关键肌群力量、提升肌耐力并促进基本运动功能恢复[34]。典型训练方案包括：每次选择若干（约4项）肢体练习、持续30～60分钟、每周2～3次、连续4～12周。③综合考虑其在肌力提升方面的明确获益、成本较低且实施可行性较高，建议将抗阻训练作为病情稳定、能够安全负重的脑卒中患者出院后康复训练的可选方案。抗阻训练应在康复治疗师或其他具备资质的专业人员评估后启动，并于其监督下循序渐进实施。推荐意见6：制定出院计划内容，推荐采用有氧运动进行康复锻炼。（中级质量，强推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇网状系统评价（46篇RCT，n=2517）[35]报告了脑卒中患者不同强度有氧运动之间以及与常规照护的对比效果。结果显示：①峰值耗氧量，高强度间歇有氧运动［MD=2.89，95%CI（0.78，4.98）］、高强度持续有氧运动［MD=2.11，95%CI（0.87，3.37）］和中强度持续有氧运动［MD=2.06，95%CI（0.74，3.35）］高于常规照护组；低强度有氧运动或不运动与常规照护之间差异无统计学意义。②6分钟步行测试，高强度持续有氧运动高于常规照护［MD=39.4，95%CI（16.1，66.5）］，高强度间歇有氧运动、中强度持续有氧运动和低强度有氧运动与常规照护差异无统计学意义。③10米步行测试，高强度间歇有氧运动［MD=0.28，95%CI（0.10，0.45）］、中强度持续有氧运动［MD=0.14，95%CI（0.04，0.24）］高于常规照护，高强度持续有氧运动、低强度有氧运动与常规照护差异无统计学意义。④收缩压和舒张压，不同强度有氧运动与常规照护间差异无统计学意义。推荐说明：①纳入证据显示，有氧运动能有效改善脑卒中患者的心肺功能（峰值耗氧量）和步行能力（6分钟步行距离与10米步行速度），并呈现出强度依赖的剂量-反应关系。其中，高强度间歇有氧运动的改善效应整体相比最优。②基于证据中各项运动方案的特点，运动强度划分建议参考心率储备（HRR）或最大心率百分比（%HRmax）：低强度（<40%HRR或<54%HRmax）、中强度（40%～59%HRR或55%～69%HRmax）、高强度（≥60%HRR或≥70%HRmax）。其中，“高强度间歇有氧运动”指通过高强度运动与低强度运动交替进行的训练模式。③鉴于有氧运动对心肺与步行功能的明确改善作用，且具备可行性和经济性，推荐将有氧运动常规纳入脑卒中患者的康复计划，尤其适用于旨在提升心肺功能与活动能力的患者。④在临床实施时，应结合患者的功能状态、心肺耐力、合并症及康复目标，制定个体化运动方案。对于功能基础较好且无严重心血管风险的患者，可优先考虑高强度间歇训练，并密切监测运动反应与安全性；对于功能较差或存在运动禁忌的患者，建议从中低强度有氧运动开始，逐步进阶。推荐意见7：制定出院计划内容，推荐采用物理治疗进行上下肢康复锻炼。（高质量，强推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价（15篇RCT，n=700）[36]报告了脑卒中患者物理治疗与常规照护的对比效果。结果显示：①短距离步行速度，物理治疗组高于对照组［SMD=0.05，95%CI（0.01，0.09）］。②长距离步行耐力，物理治疗组高于对照组［MD=19.80，95%CI（3.60，35.97）］。③日常生活活动能力，两组差异无统计学意义。1篇系统评价（15篇RCT，n=1081）[37]报告了脑卒中偏瘫患者物理治疗与常规照护的对比效果。结果显示：①上肢运动能力，物理治疗组高于对照组［MD=7.27，95%CI（4.23，10.32）］。②功能独立性，物理治疗组高于对照组［MD=18.82，95%CI（6.34，31.30）］。推荐说明：①纳入证据表明，物理治疗是改善脑卒中患者肢体功能与活动能力的有效措施。其中，1篇系统评价显示，物理治疗可显著提高患者的短距离步行速度和长距离步行耐力；另1篇系统评价进一步证实，物理治疗对上肢运动能力和功能独立性也具有明确的改善作用。②因此，脑卒中患者的康复计划应注重上下肢全面训练：上肢训练应涵盖关节活动度、肌力强化与功能导向练习，以提升运动能力与日常独立性；下肢训练应以改善步行能力为核心，整合神经肌肉干预、功能活动练习、肌肉强化及辅助设备应用等方法。训练不仅应在恢复期尽早开始并持续进行，对脑卒中发病6个月后的患者也应持续提供干预。有效方案通常为单次治疗10～120分钟，每周1～5次，持续4～26周。③综合考虑其在多项功能结局中均显示出显著效益，推荐将物理治疗作为脑卒中患者出院后康复的重要组成部分，并根据患者具体功能水平与康复目标，制定个体化、结构化的训练计划。推荐意见8：制定出院计划内容，建议日常生活能力受损的患者采用职业治疗进行康复锻炼。（高质量，弱推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价（9篇RCT，n=994）[38]报告了脑卒中患者职业治疗与常规照护或不干预的对比效果。结果显示：①日常生活活动能力，职业治疗组高于对照组［SMD=0.17，95%CI（0.03，0.31）］。②综合不良结局风险，职业治疗组低于对照组［OR=0.71，95%CI（0.52，0.96）］。③两组患者的死亡率和负性情绪的差异无统计学意义。推荐说明：①纳入证据显示，职业治疗能够显著改善脑卒中患者的日常生活活动能力，并可能降低死亡或不良结局的风险。②基于证据中有效干预的共性内容，职业治疗应以改善日常活动功能为核心，由职业治疗师在家庭或社区真实环境中，指导患者进行个体化、任务导向的训练，主要内容包括进食、穿衣、洗漱、如厕、转移等基础性日常活动训练，并整合必要生活环境适配指导[39]，干预应以结构化、持续性的方式进行，典型干预剂量为每周1～2次、每次30～45分钟，持续数周至数月，并根据患者恢复进展动态调整。在我国实践中，可由康复助理、社区照护者等具备同等资质的角色进行相关指导。③综合考虑职业治疗在促进功能恢复、提升生活质量方面具有积极效果，建议将其作为脑卒中患者出院计划中的可选康复形式，尤其适用于日常生活能力受损的患者。推荐意见9：制定出院计划内容，推荐需要改善呼吸功能或患有呼吸系统疾病的患者采用呼吸肌训练进行康复锻炼。（中级质量，强推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价（19篇RCT，n=643）[40]报告了脑卒中患者呼吸肌训练与常规照护的对比效果。主要结局指标结果显示：①第一秒用力呼气容积，呼吸肌训练组高于对照组［SMD=0.57，95%CI（0.24，0.90）］。②用力肺活量，呼吸肌训练组高于对照组［SMD=0.32，95%CI（0.06，0.58）］。③6分钟步行试验，呼吸肌训练组高于对照组［SMD=0.39，95%CI（0.05，0.74）］。④最大呼气流量，呼吸肌训练组高于对照组［SMD=0.48，95%CI（0.20，0.77）］。⑤最大呼气压，呼吸肌训练组高于对照组［SMD=0.55，95%CI（0.12，0.98）］。⑥最大吸气压力，呼吸肌训练组高于对照组［SMD=0.84，95%CI（0.44，1.24）］。推荐说明：①纳入证据显示，呼吸肌训练能显著改善脑卒中患者的呼吸功能，其在提升第一秒用力呼气容积、用力肺活量、6分钟步行试验、最大呼气流量、最大呼气压等指标改善方面优于常规照护。②呼吸肌训练所用设备多样（如阈值压力训练器、三球式肺量计等），大多数负荷初始设定为30%的最大吸气压/呼气压，并在干预中逐步增加。单次训练组数在5～10组之间，每组重复5～30次呼吸，干预总时长在3～10周左右[41]。③综上所述，呼吸肌训练通过提供呼吸阻力或调节呼吸模式，增强呼吸肌力量、改善肺活量和呼吸效率，从而提升呼吸功能并减少呼吸系统并发症。综合考虑其改善呼吸功能和减少并发症的效果以及较好的安全性，推荐需要改善呼吸功能或患有呼吸系统疾病的脑卒中患者接受呼吸肌训练。推荐意见10：制定出院计划内容，推荐需要改善语言和沟通能力的患者采用言语治疗进行康复锻炼。（高质量，强推荐）证据摘要：本问题证据来自2篇系统评价的62篇RCT（n=4159）[42,43]，汇总后分析了脑卒中后失语症患者言语治疗（SLT）的干预效果。结果显示：①SLT组与无SLT组的效果比较：SLT组患者的沟通功能［SMD=0.28，95%CI（0.06，0.49）］、阅读理解［SMD=0.29，95%CI（0.03，0.55）］、语言表达［SMD=1.28，95%CI（0.38，2.19）］和书写表达［SMD=0.41，95%CI（0.14，0.67）］高于非SLT组。但是，这些益处在后续6个月的随访中无统计学差异。②SLT与社会刺激的效果比较：两组语言表达方面差异无统计学意义［SMD=−0.10，95%CI（−0.50，0.30）］，但有更多的参与者退出了社会刺激干预。③不同SLT方法的干预效果的比较：与接受低强度、低剂量或较短时间治疗的患者相比，接受高强度、高剂量或长时间治疗的患者的沟通功能明显更好；但这种高强度的SLT方法退出率较高，可能并不适合所有参与者。另外，群体SLT、一对一SLT、计算机介导的SLT、治疗师提供的SLT与由训练有素的志愿者提供SLT之间的差异尚无统计学意义。推荐说明：①纳入证据显示，SLT能显著改善脑卒中后失语症患者的功能性沟通、语言表达、阅读理解和写作能力，尤其在语言表达方面效果显著；但SLT组在这些方面的改善效果在长期随访中未持续显著，可能与干预时间短或效果维持不佳有关。②高强度、高剂量的SLT治疗能显著改善沟通能力，但该治疗方法的退出率较高，可能不适合所有患者。③综合考虑以上内容，推荐将SLT纳入脑卒中患者的出院康复计划，特别是需要改善语言和沟通能力的脑卒中患者。④临床应用时，应根据患者的需求、康复进展和自身承受能力，灵活选择SLT的类型和治疗强度，并注意及时评估治疗效果进行方案调整，必要时需持续长期干预，以确保最佳康复效果。3.4中医康复推荐意见11：制定出院计划内容，建议采用中医传统运动进行康复锻炼。（中级质量，弱推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价（31篇RCT，n=2349）[44]报告了脑卒中患者采用中医传统运动（TCE）治疗与常规照护或不运动的对比效果。该系统评价纳入的TCE包括气功、太极拳、八段锦、易筋经和导引功等。结果显示：①功能独立性，TCE组高于对照组［SMD=1.21，95%CI（0.66，1.77）］。②平衡功能，TCE组高于对照组［SMD=2.07，95%CI（1.52，2.62）］。③日常生活活动能力，TCE组高于对照组［MD=15.60，95%CI（7.57，23.63）］。④神经功能障碍，TCE组改善效果优于对照组［MD=−2.57，95%CI（−3.14，−2.00）］。⑤身体机能方面（体能状况、2分钟步数测试）两组无统计学差异。⑥进一步分析显示，干预效果与TCE的不同类型和干预时长尚无显著关联。推荐说明：①纳入证据显示，TCE，如太极拳、八段锦和气功等，能够显著改善脑卒中患者的肢体运动功能、平衡能力、日常生活活动能力及神经功能障碍。②TCE兼具身体锻炼与心理调养双重功能，能促进脑卒中患者的神经和躯体功能康复。TCE的效果不受运动类型或干预时长的影响，表明不同的TCE方法都可以应用于脑卒中患者的出院后康复训练。③因此，推荐将TCE纳入脑卒中患者的出院康复计划。推荐意见12：制定出院计划内容，建议对存在认知障碍、运动功能障碍与瘫痪等后遗症的恢复期患者采用针灸进行康复治疗。（中级质量，弱推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价（12篇RCT，n=731）[45]报告了针灸对脑卒中患者的作用效果。结果显示：①认知功能，针灸组高于对照组［MD=1.95，95%CI（0.87，3.03）］。②日常生活活动能力，针灸组高于对照组［MD=4.98，95%CI（2.81，7.14）］。③自理能力，针灸组高于对照组［MD=10.30，95%CI（6.96，13.64）］。④功能独立性，针灸组高于对照组［MD=11.98，95%CI（10.38，13.57）］。推荐说明：①纳入证据显示，针灸能够显著改善患者的肢体功能、日常活动能力、认知功能和单侧忽视能力。②针灸通过刺激经络和穴位，改善血液循环、缓解肌肉痉挛，调节大脑神经回路，能有效增强运动协调性和改善认知障碍，特别适用于传统康复疗效不佳的患者。③综合考虑针灸疗效较为显著、治疗成本较低且可操作性较强，建议对存在认知障碍、运动功能障碍与瘫痪等后遗症的恢复期脑卒中患者采用针灸进行康复治疗。具体应用时，根据患者病情调整：a.初期从低强度刺激开始，逐步加强；b.对肢体功能障碍患者结合局部与全身治疗；c.对认知障碍患者选择针对性穴位。④针灸治疗应由专业中医针灸师指导，确保治疗精准与安全。治疗周期和强度应根据康复进度灵活调整，持续评估疗效以确保最佳效果。3.5心理干预推荐意见13：制定出院计划内容，建议对存在情绪障碍或心理问题的患者采用认知行为疗法进行心理干预。（低质量，弱推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价（23篇RCT，n=1972）[46]报告了认知行为疗法（CBT）对脑卒中后抑郁患者的干预效果。结果显示：①抑郁程度，CBT组的脑卒中患者显著改善了抑郁症状［SMD=−0.83，95%CI（−1.05，−0.60）］，抑郁缓解率［RR=1.76，95%CI（1.37，2.25）］和抑郁治疗有效率［RR=1.41，95%CI（1.22，1.63）］更高。②焦虑程度，CBT组显著改善［SMD=−0.49，95%CI（−0.79，−0.19）］。③脑卒中严重程度，CBT组的NIHSS评分显著降低［SMD=−1.22，95%CI（−1.80，−0.64）］。④日常生活活动能力，CBT组显著改善［SMD=0.78，95%CI（0.15，1.41）］。⑤认知功能，两组间差异无统计学意义。推荐说明：①纳入证据显示，CBT能够显著缓解脑卒中患者的抑郁和焦虑程度，改善情绪状态，并提高日常生活能力。尽管CBT对认知功能的改善效果不显著，但其在促进心理健康和功能恢复方面表现积极。②综合考虑其疗效、可操作性以及治疗成本，建议在存在情绪障碍或心理问题脑卒中患者的出院康复计划中纳入CBT。③治疗过程中，应由培训认证的心理治疗师主导，临床护士协助密切观察患者的情绪变化、负面认知模式的识别和调节效果，并根据患者的反馈和康复进展，灵活调整治疗内容、强度和频率。优先关注情绪稳定性和心理适应能力的提升，并确保患者参与的积极性和配合度，以实现最佳的康复效果。④现有证据尚无法回答不同CBT实施形式（如个体与团体、线上与线下等）的差异，未来需增加高质量原始研究，以便进一步明确最佳干预时长、频率及不同干预形式的适应群体。推荐意见14：制定出院计划内容，建议采用心理社会干预进行心理干预。（中级质量，弱推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价（31篇RCT，n=5715）[47]报告了脑卒中患者及照顾者心理社会干预与常规照护的对比效果。结果显示：①抑郁症状，心理社会干预降低了脑卒中患者的抑郁症状［SMD=−0.36，95%CI（−0.73，0.00）］，也同样降低了照顾者的抑郁症状［SMD=−0.20，95%CI（−0.40，0.00）］。②心理社会干预改善了脑卒中患者和照顾者的焦虑症状、生活质量和应对能力。③尚无证据表明心理社会干预可改善患者的自我效能感以及照顾者的压力和满意度。推荐说明：①纳入证据显示，心理社会干预在减轻脑卒中患者及其照顾者的抑郁症状、改善焦虑、提升生活质量和应对能力方面具有显著效果。②尽管目前对心理社会干预的界定尚未完全统一，但普遍共识认为其应包含心理与社会双维度支持。心理支持方面通常包括问题解决训练、认知行为策略、心理教育、压力与情绪管理、自我效能提升与应对策略训练等；社会支持方面主要涉及家庭与照顾者支持、社会资源或服务链接、沟通能力提升、同伴支持及社区参与等[48]。心理社会干预可由护士、社会工作者、心理学家或康复治疗师等专业人员实施，通过个体干预、患者–照顾者联合干预或小组干预等形式，采用面对面、电话或混合途径，干预周期多为4周至6个月不等。③综合考虑心理社会干预的积极影响及其良好的可操作性，建议将其作为脑卒中患者出院康复计划中的可选干预形式。④临床实施时，应依据患者及照顾者的心理需求、资源可及性及康复阶段制定个体化干预方案，以确保干预的针对性、可行性及持续性。推荐意见15：制定出院计划内容，建议采用音乐疗法进行心理干预。（中级质量，弱推荐）证据摘要：本问题证据共纳入2篇系统评价。1篇系统评价（20篇RCT，n=1625）[49]报告了脑卒中后抑郁患者音乐疗法与常规照护的对比效果。结果显示：①抑郁症状，音乐治疗可以显著降低汉密尔顿抑郁量表的得分［MD=−3.32，95%CI（−4.27，−2.37）］和抑郁自评量表得分［MD=−5.67，95%CI（−7.01，−4.32）］。②脑卒中严重程度，音乐治疗组显著降低NIHSS评分［MD=−2.49，95%CI（−4.20，−0.78）］。③日常生活活动能力，音乐治疗组能显著改善［MD=11.12，95%CI（1.51，20.73）］。1篇系统评价（6篇RCT，n=115）[50]报告了脑卒中失语症患者物理治疗与常规照护的对比效果。结果显示：①沟通功能，音乐治疗组能显著改善［MD=1.45，95%CI（0.24，2.65）］。②理解能力，两组差异无统计学意义。推荐说明：①纳入证据显示，音乐疗法能够有效缓解脑卒中患者的抑郁症状，减少脑卒中严重程度，并提升日常生活活动能力。同时，音乐疗法也有利于改善失语症患者的沟通交流能力。②音乐疗法通过情绪调节促进心理健康，特别适用于焦虑和抑郁症状明显的脑卒中患者，已成为一种有效的非药物干预选项。③综合考虑其显著疗效、低成本和较高的可及性，建议将其纳入脑卒中患者出院计划中的心理干预选项。④治疗内容应根据患者需求，通过个性化的音乐选择、聆听频次和时长来进行安排，并逐步增加治疗深度，以确保最佳的情绪调节和康复效果。3.6用药管理推荐意见16：制定出院计划内容，推荐采用移动健康技术进行药物管理。（高质量，强推荐）证据摘要：本问题证据纳入2篇系统评价。1篇系统评价（17篇RCT，n=3942）[51]报告了对脑卒中患者进行用药管理与无用药管理的对比效果。结果显示：①服药依从率：随访用药管理组相较于对照组，患者的降压药［OR=2.21，95%CI（1.63，2.98）］、降脂药［OR=2.11，95%CI（1.00，4.46）］和抗血栓药物［OR=2.32，95%CI（1.18，4.56）］的依从率均显著增加。②方案依从率：两组患者用药方案的整体依从率差异无统计学意义。1篇系统评价（10篇RCT，n=2151）[52]报告了脑卒中患者采用移动健康技术用药管理与无用药管理的对比效果。结果显示：①服药依从性，移动健康技术组的服药依从性评分更好［SMD=0.67，95%CI（0.49，0.85）］。②服药依从率，移动健康技术组的药物依从率更高［OR=2.81，95%CI（1.35，5.85）］。③针对移动健康技术的具体干预措施，当使用移动APP或短信时，患者的服药依从率高于常规护理组［OR=4.05，95%CI（2.10，7.80）］，而使用电话时，两组患者的服药依从率无显著差异。推荐说明：①纳入证据显示，随访用药管理显著提高了单一或少量服药时患者的服药依从率，但在复杂用药方案时，对整体方案的服药依从率的作用尚不明显。而在干预措施方面，移动健康技术能显著提高脑卒中患者的药物依从性，特别是通过APP或短信提醒时，患者的依从率明显高于常规护理。②随访用药管理常用方法包括电话随访、消息提醒、软件管理等方式，以确保患者按时正确服药。虽然电话提醒等方式能够在一定程度上能改善患者的服药依从性，但由于瞬时提醒且缺少持续追踪和反馈，因而对于复杂方案的服药依从性的改善效果有限。相比之下，移动健康技术通过手机APP、智能设备等形式，利用现代通信与信息技术实现精准药物管理。这不仅增强了患者的参与感和治疗认同感，还通过实时反馈和数据监测，减少漏服和不当用药，推动患者长期健康管理。③移动健康技术的低成本和易操作特点使其在资源有限地区也具有较高的可行性，因此推荐将其纳入脑卒中患者的药物管理方案。④临床应用时，应根据患者的需求、健康信息素养和技术接受度定制干预方案。可通过简化程序、个性化提醒和反馈帮助患者跟踪药物使用并优化治疗效果。在资源匮乏地区，低成本的短信等方式可成为优选，以确保干预的普及性和持续性。需要注意的是，对于疾病症状复杂、移动健康技术接受度低或有明确互动需求的患者，仍建议优先选择基于人工的随访用药管理。3.7营养管理推荐意见17：制定出院计划内容，推荐纳入营养管理。（中级质量，强推荐）证据摘要：本问题证据共纳入1篇系统评价（16篇RCT，n=7547）[53]报告了脑卒中患者的营养管理与常规照护的对比效果。结果显示：①日常生活活动能力，营养干预组显著提高［MD=3.26，95%CI（0.59，5.93）］。②感染发生率，营养干预组显著降低［RR=0.65，95%CI（0.51，0.84）］。③功能独立性，两组间差异无统计学意义［MD=7.64，95%CI（−1.67，16.94）］。④并发症（肺炎、死亡率、脑卒中复发率）和实验室指标（血红蛋白、肌酐、白蛋白），两组间差异均无统计学意义。推荐说明：①纳入证据显示，脑卒中患者的营养管理能有效改善日常生活活动能力并降低感染发生率，尽管在功能独立性、并发症和实验室指标方面差异不显著，但营养干预已被证实对患者整体有积极作用。②营养管理通过个性化饮食方案，优化患者营养摄入，特别是蛋白质、能量、微量元素等关键营养要素，从而改善患者的营养状态。③营养干预作为低成本、易操作的措施，尤其适合基层医院和社区卫生服务中心。考虑到营养管理的显著益处，推荐将其纳入脑卒中患者的出院计划。④临床应用时，应定期评估患者的营养状况，根据患者的个体需求、病情和营养评估结果制定个性化的营养管理方案。对口服困难或特殊营养需求的患者，可考虑肠内或肠外营养支持。3.8准备与实施推荐意见18：制定出院计划内容，建议纳入应急方案。（GPS）证据摘要：未检索到相关的系统评价或原始研究证据。推荐说明：①基于现有文献[54]和临床实践的共识，应急方案已被视为卒中患者出院管理的基本安全底线。将应急方案纳入出院计划，有助于患者及照顾者在面对突发健康问题时迅速采取正确行动，尤其是在出现卒中先兆或疑似复发时。②应急方案的核心是实现对卒中复发征兆的快速识别并及时启动急救流程。实践中，应根据患者的病情特点和复发风险制定个体化的应急方案，并通过结构化健康教育支持患者及照顾者熟练掌握症状识别、紧急处理及求助流程，确保方案具有可理解性、可操作性和可执行性。③应急方案至少应包含以下关键要素：a.识别脑卒中先兆和症状，确保患者和照顾者了解如何判断脑卒中症状；b.处理突发症状，如晕倒、抽搐、呕吐等，提供相应的急救处理方法；c.明确脑卒中发作时的正确就诊途径，尤其是急诊和门诊绿色通道，确保患者能在第一时间获得专业救治。推荐意见19：建议在出院前1～2天评估患者及照顾者的出院准备度。（极低级质量，弱推荐）证据摘要：本问题共纳入3篇RCT（n=245）[55-57]，汇总后分析了出院准备服务对脑卒中患者及其照顾者的影响。结果显示：①自理能力，出院准备服务有助于提高脑卒中患者自理能力［SMD=0.54，95%CI（0.12，0.97）］。②照顾者能力，出院准备服务有助于改善照顾者的照护能力［MD=2.13，95%CI（1.73，2.53）］。③住院时长，出院准备服务有助于降低脑卒中患者住院时长［MD=−5.40，95%CI（−7.50，−3.31）］。推荐说明：①纳入证据显示，出院前评估患者及照顾者的出院准备度能够有效提高患者的自理能力和照顾者的照护能力，并缩短住院时长，对于脑卒中患者顺利过渡至居家照护至关重要。②出院准备服务通常包括对患者的初步筛查，针对符合条件的患者制定适宜的出院计划，并对患者和照顾者进行培训和考核，这一过程能够增强患者和照顾者的信心，并提高其照护能力。③因此推荐将出院准备度评估纳入脑卒中患者的出院计划中。④临床实施时，考虑到患者病情变化和出院准备的时间需要，建议在出院前48小时评估患者及照顾者的出院准备度，并根据评估结果量身定制照护方案[58]，以支持患者平稳过渡至居家生活，并提高康复效果。对未达标者启动强化干预，必要时延迟出院直至掌握关键技能。推荐意见20：建议在出院后24～72小时开始，并周期持续随访。评价内容包含患者的病情变化、知识与技能掌握、用药情况、并发症预防、疾病管理依从性、功能康复、心理状态以及复诊安排、医疗资源利用情况、已解决和尚待解决的问题等。（GPS）证据摘要：未检索到相关的系统评价或原始研究证据。推荐说明：①基于现有文献[31,59,60]和专家共识意见，建议在脑卒中患者出院后24～72小时内进行初次随访，重点评估病情稳定性、知识与技能掌握等；出院后1个月内（短期）每周随访1次，重点评估药物使用、并发症预防及依从性强化等；出院2～3个月（中期）每2周随访1次，重点评估功能康复、危险因素控制及心理状态等；出院3个月后（长期），第4～6个月每月随访1次，6个月后每3个月随访一次，重点评估生活质量、社会参与及长期复发预防等；1年后按卒中二级预防常规每年随访。②随访频次可根据风险分层调整，如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）>10、独居或吞咽障碍等高危患者应尽早随访并缩短随访间隔；风险分层宜结合患者病情严重程度、功能状态、照护支持情况及临床评估结果等进行综合判断，以辅助识别重点随访人群并动态调整随访强度；随访形式可以根据患者情况和医疗机构资源选择电话随访或家访；随访评价应涵盖多个维度，除上述周期持续评估的内容外，还应包括患者的复诊安排、医疗资源利用情况、已解决和尚待解决的问题等。需要注意的是，固定的随访安排可能导致资源错配，应通过风险分层、数字工具标准化及社区医疗整合等实现精准随访。推荐意见21：出院计划的质量评价建议包括患者结局指标、满意度指标以及医疗服务质量与效率指标。（GPS）证据摘要：未检索到相关的系统评价或原始研究证据。推荐说明：基于现有文献[61,62]和专家共识意见，建议出院计划的质量评价从以下三个维度进行综合评估：①患者结局指标：客观临床指标，包括神经系统功能，如NIHSS和改良Rankin量表（mRS）；复发风险因素，如血压监测、血脂管理以及脑卒中复发率等；并发症指标，如吞咽功能、认知功能和焦虑抑郁评估等；主观评价指标，包括日常生活活动能力，如Barthel指数（BI）；运动与感觉功能，如功能性独立测量工具（FIM）；生活质量评估，如卒中专用生活质量量表（SS-QOL）等。这些指标能够全面反映患者在出院后的疾病恢复情况和生活状态。②满意度指标：患者满意度和照顾者满意度。这些指标反映了患者和照顾者在患者康复过程中的参与感和支持能力，能够帮助改进出院后的护理服务，推动患者的长期康复。③医疗服务质量与效率指标：住院时间、门诊/急诊就诊次数、再入院率和医疗服务费用等。通过这些指标，可以评估医疗资源的利用效率和出院计划的经济效益，优化资源分配并有效控制医疗成本。4结语出院计划是脑卒中患者从医院向家庭或社区平稳过渡、实现连续性照护的关键环节。本指南基于当前最佳证据，结合多学科专家共识及患者价值观，针对脑卒中出院计划的核心临床问题，系统梳理并形成了涵盖组织管理、筛查评估、干预实施与质量评价等方面的系列推荐意见，旨在为临床和社区医务人员、康复工作者以及照顾者等提供科学、实用的实践指导。本指南融合了多学科视角，并重视患者及其照顾者的参与，力求推荐意见既符合循证医学原则，又贴近临床实际与患者需求。然而，部分推荐意见仍存在证据质量有限或研究空白的问题，尤其在人群筛查、应急方案和实施评价等方面，仍需更多临床高质量研究予以支持。为确保本指南的科学性与时效性，四川大学华西循证护理中心将持续关注脑卒中出院管理领域的最新研究进展，并根据需要对本指南进行更新。参考文献[1]FeiginVL,BraininM,NorrvingB,etal.WorldStrokeOrganization:globalstrokefactsheet2025[J].IntJStroke,2025,20(2):132-144.[2]国家卫生健康委加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程专家委员会,吉训明.《2024年中国脑卒中防治报告》概要[J].首都医科大学学报,2025,46(6):947-960.[3]YinZ,DengY,LiZ,etal.AssessmentofrehabilitationfollowingacuteischaemicstrokeinChina:aregistry-basedretrospectiveobservationalstudy[J].BMJOpen,2024,14(3):e082279.[4]LoJW,CrawfordJD,DesmondDW,etal.Profileofandriskfactorsforpoststrokecognitiveimpairmentindiverseethnoregionalgroups[J].Neurology,2019,93(24):2257-2271.[5]LiuC,LuoL,LiuQ,etal.Predictors,timing,causesandcostof30-dayreadmissionafteracuteischemicstroke:insightsfromaChinesecohort2015-2018[J].NeurolRes,2022,44(11):1011-1023.[6]FengH,ZhangJ,QinZ,etal.Analysisofreadmissionandhospitalizationexpendituresofpatientswithischemicstrokesufferingfromdifferentcomorbidities[J].Heliyon,2024,10(17):e36462.[7]Gonçalves-BradleyDC,LanninNA,ClemsonL,etal.Dischargeplanningfromhospital[J].CochraneDatabaseSystRev,2022,(2):CD000313.[8]TangE,MoranN,CadmanM,etal.Strokerehabilitationinadults:summaryofupdatedNICEguidance[J].BMJ,2024,384:q498.[9]SinclairAJ,DashoraU,GeorgeS,etal.JointBritishDiabetesSocietiesforInpatientCare(JBDS-IP)clinicalguidelineinpatientcareofthefrailolderadultwithdiabetes:anexecutivesummary[J].DiabetMed,2020,37(12):1981-1991.[10]HeidenreichPA,BozkurtB,AguilarD,etal.2022AHA/ACC/HFSAguidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonclinicalpracticeguidelines[J].Circulation,2022,145(18):e895-e1032.[11]DepartmentofHealth.Dischargefromhospital:pathway,processandpractice[Z].2003.[12]倪小佳,林浩,罗旭飞,等.脑卒中中西医结合防治指南(2023版)[J].中国全科医学,2025,28(5):521-533.[13]潘钰,谢欲晓,张皓,等.脑卒中重症康复指南[J].康复学报,2025,35(5):453-462.[14]GreenTL,McNairND,HinkleJL,etal.Careofthepatientwithacuteischemicstroke(posthyperacuteandprehospitaldischarge):updateto2009comprehensivenursingcarescientificstatement:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation[J].Stroke,2021,52(5):e179-e197.[15]SchünemannHJ,WierciochW,EtxeandiaI,等.指南2.0: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