超声引导下甲状腺结节和颈部淋巴结细针穿刺活检中国专家共识及操作指南（2025版）

2025版·专家共识超声引导下甲状腺结节和颈部淋巴结细针穿刺活检中国专家共识及操作指南（2025版）精准穿刺·规范诊疗·多学科协作中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会内容导览01共识概述技术价值与2025版更新驱动02适应证禁忌证穿刺决策的分层管理策略03操作技术规范超声引导下全流程操作要点04标本处理质控标本制备流程与质量评估标准05诊断体系构建Bethesda系统与分子检测整合06并发症与MDT安全管理与多学科协作机制共识概述一根细针，精准鉴别——甲状腺结节诊断的金标准从2018到2025：七年循证积淀，四大核心更新，推动FNAB技术迈向规范化、精准化新阶段FNAB技术01技术定义与核心优势22～27G极细针规格0.4～0.7mm微小外径5～10min门诊即完成FNAB核心技术优势超声引导高频线阵探头（7～15MHz）实时定位，确保针尖精准避开血管、气管、食管及喉返神经细针规格外径仅0.4～0.7毫米，比抽血针更细，创伤极小，术后仅留针孔大小痕迹穿刺方式负压抽吸与无负压切割两种，获取涂片质量无明显差异，可酌情选择或联合使用操作时长全程5～10分钟，门诊即可完成，病理报告2～3天出具从2018到2025：七年循证积淀2018年首版共识发布，七年来FNAB技术快速普及，2025版基于临床实践与循证积累完成系统性升级技术迭代超声设备及穿刺针具升级，弹性成像引导纳入新规范，提升微小/深部结节取材成功率技术迭代分子诊断整合BRAF、RAS、TERT基因检测及洗脱液蛋白检测技术成熟，明确临床应用场景与标本处理流程分子诊断整合适应证扩展细化基于最新循证证据，4B～5类微小结节伴高危因素的穿刺指征进一步明确适应证扩展细化质控体系建立FNAB检查率已成为甲状腺癌医疗质量控制关键指标，亟需标准化质控标准质控体系建立甲状腺结节诊疗现状与挑战20%～76%人群检出率

高检出率6%～18%恶性肿瘤占比

低恶性率发病率攀升甲状腺癌升至恶性肿瘤第3位女性高发生存率提升5年生存率84.3%→92.9%，仍低于发达国家99%低于发达国家99%临床困境约90%结节为良性，无精准鉴别则易过度手术过度手术风险诊断价值FNAB准确率85%～94%，术前首选病理诊断方法术前金标准指南制定原则与权威性四大制定原则实用性聚焦临床一线需求系统性覆盖全流程管理科学性循证医学为基础普适性适配各级医疗机构两大制定机构中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会三大适用对象适用对象具体情形甲状腺结节患者C-TIRADS3～5类可疑恶性结节，多灶性结节、紧邻被膜/气管结节、计划消融/手术者颈部淋巴结异常人群可疑转移淋巴结（Ⅲ/Ⅳ区）、非甲状腺源性淋巴结病变鉴别医疗从业人员超声科、内分泌科、头颈外科、病理科医师标准化操作参考2025版核心更新概览与2018版相比，2025版在四个核心维度实现重要更新核心升级穿刺适应证动态调整2cm→1.5cmC-TIRADS4A类结节穿刺阈值下调，高风险人群放宽至1cm；新增消融治疗前FNAB强制要求；明确体积增大>50%或径线增加>20%且最大径>0.2cm为穿刺指征分子检测整合策略Bethesda新增分子检测联合FNAB场景，明确Ⅲ～Ⅳ类不确定结节应常规进行分子检测，列明检测panel选择优先级及结果解读标准操作技术细节优化三区六点引入"三区六点"穿刺法规范取材位置，强调使用25G以下细针减少出血风险，推荐全程超声动态监测针尖位置，配套发布标准化操作视频教程质量控制体系建立≥6组/涂片首次提出穿刺标本满意度评估量化标准，要求开展FNAB的机构建立病理-临床联合复查制度，每年参与国家级质控评估多学科协作的重要性FNAB技术的成功实施并非单一科室能够独立完成，而是需要多学科团队的无缝协作内分泌科结节初筛、穿刺指征判断穿刺后随访管理及甲状腺功能评估超声科执行超声引导下穿刺操作提供实时影像导航，确保取材精准与安全病理科细胞学诊断与Bethesda分级分子检测与报告解读外科根据穿刺结果制定手术方案恶性病例快速转诊通道2025版共识特别强调建立MDT团队架构，通过标准化流程和报告体系，确保各科室高效配合，优化患者全程管理路径FNAB技术的诊断效能结合分子诊断后准确率可进一步提升。颈部可疑淋巴结联合针芯洗脱液Tg检测，敏感度达91%、特异度达94%，对微转移或伴囊性变、钙化淋巴结具有重要辅助价值。90%诊断敏感性

金标准95%诊断特异性

高质量证据85%~94%良恶性鉴别准确率

临床验证<5%超声引导下假阴性率

低风险<1%严重并发症发生率

安全性高指标数值甲状腺结节良恶性鉴别准确率85%～94%诊断敏感性90%诊断特异性95%超声引导下假阴性率<5%严重并发症发生率<1%临床价值与患者获益FNAB最重要的临床意义在于避免不必要的手术，保留甲状腺功能避免盲目手术约90%的甲状腺结节为良性。若无穿刺，良性结节可能因"害怕是癌"被贸然切除，术后需终身服药比例达30%～50%保留甲状腺功能穿刺筛选良性结节，让患者安心随访、避开手术，维持正常生活质量精准治疗决策明确恶性病变可早期干预，良性结节定期随访，避免过度治疗减少医疗资源浪费标准化穿刺路径减少重复检查，降低患者经济与时间成本心理负担缓解明确良恶性判断，消除"不确定"带来的长期焦虑国际指南对比与兼容性2025中国2025版共识C-TIRADS分层穿刺，分子检测整合，质控体系建立2025ATA美国指南草案更精细化、个体化穿刺指征推荐2023ETA欧洲指南EU-TIRADS分层，强调临床背景与患者意愿—KSThR韩国指南基于K-TIRADS的穿刺标准与国际指南的主要差异禁忌证更细化不稳定型颈动脉斑块、长期服用抗凝药、女性行经期纳入禁忌范畴患者意愿纳入决策特别强化患者意愿在穿刺决策中的参考价值中国2025版共识核心特点C-TIRADS分层穿刺，分子检测整合，质控体系建立更精细化、个体化穿刺指征推荐适应证禁忌证该穿的不漏，不该穿的不穿基于C-TIRADS分层的精准穿刺决策，动态评估与个体化判断并重C-TIRADS分层02C-TIRADS分层与穿刺指征C-TIRADS3类（低风险）≥2cm最大径

≥2cm

建议穿刺，评估良恶性风险C-TIRADS4A类（低-中风险）≥1.5cm最大径

≥1.5cm

需穿刺，较2018版

2cm

下调；高风险人群（头颈部放疗史）可放宽至

1cm2018版2cm→2025版1.5cm下调高风险人群1cm放宽C-TIRADS4B～5类（中-高风险）≥1cm最大径

≥1cm

推荐穿刺微小结节的高危例外原则C-TIRADS4B～5类结节最大径<1cm，不推荐常规行FNAB——但8类高危因素存在时可突破阈值多灶或紧邻关键结构呈多灶性，或紧邻被膜、气管、喉返神经颈部淋巴结可疑转移形态趋圆、微钙化、囊性变、局灶/弥漫高血供术前必须明确病理消融治疗前强制穿刺，2025版新增要求血清降钙素异常升高需排除甲状腺髓样癌可能甲状腺癌家族史或综合征如MEN2型等遗传倾向童年期颈部放射或辐射接触史明确DTC风险因素18F-FDGPET显像阳性需病理进一步确认对侧结节已确诊甲状腺癌明确本侧性质以决定手术范围动态随访中的穿刺决策体积增大>50%或双径线增加>20%触发穿刺新发征象触发弥漫微钙化腺体弥漫散在微钙化灶，即使无明确结节超声高度可疑细胞学良性但超声高度可疑，恶性率可达20%分子检测/重复穿刺分子检测需求需进一步行甲状腺肿瘤分子检测者诊断不确定BethesdaⅠ类或Ⅲ类结节，建议重复FNAB随访间隔复查周期每6～12个月超声复查监测指标观察大小、形态及血流变化动态评估结节变化是关键决策依据颈部淋巴结穿刺适应证FNAB细胞学联合针芯洗脱液Tg检测，显著提高颈部淋巴结诊断效能可疑转移性淋巴结评估形态趋圆、门结构消失、微钙化、囊性变、混合血流等可疑征象性质诊断可能影响临床决策时，宜结合细胞学诊断与洗脱液蛋白检测恶性肿瘤分期与疗效评估明确肿大或异常淋巴结病因，用于恶性肿瘤分期与疗效评估穿刺结果直接影响治疗方案制定（如清扫范围）不明原因淋巴结肿大鉴别经超声和实验室检查（EB病毒、结核菌素试验）未明确病因者FNAB可鉴别炎症、结核或淋巴瘤等疾病尺寸阈值：最大径>8～10mm，且穿刺结果可能影响治疗决策时建议穿刺穿刺适应证术后淋巴结穿刺适应证甲状腺癌术后淋巴结监测是随访管理核心环节，穿刺决策较术前更为审慎保守观察条件可疑淋巴结最大尺寸<8～10mm无生长趋势未威胁喉返神经、气管、食道或大血管等重要结构穿刺触发条件可疑淋巴结最大尺寸>8～10mm或生长/威胁重要结构需行细针穿刺联合Tg洗脱液测量综合判断原则结合血清Tg水平超声特征及患者整体情况避免单一指标导致的过度干预洗脱液Tg检测在术后随访中具有决定性价值，尤其在超声不典型或细胞学不确定时绝对禁忌证安全穿刺路径不可逾越——无安全通道即无操作前提无明确安全穿刺路径靶目标与周围器官、神经或大血管关系密切，无法建立安全穿刺通道。如结节被大血管完全包绕，或位于气管后等无法建立安全穿刺通道的解剖位置，FNAB操作可能造成严重损伤穿刺部位存在急性感染穿刺区域存在活动性感染病灶（如蜂窝织炎），且穿刺路径无法避开者，穿刺可能导致感染扩散，加重病情无法配合操作患者因精神疾病、严重震颤或剧烈咳嗽等原因无法维持穿刺体位，存在误伤重要血管神经的高风险核心原则：任何情况下，若无法确保穿刺路径的安全性和针尖的全程可视性，应放弃穿刺，选择替代诊断方案相对禁忌证与特殊人群处理相对禁忌证处理策略出血倾向（出凝血时间异常）完善凝血功能检查，INR控制在1.5以下，血小板计数>50×10⁹/L长期服用抗凝药华法林需调整INR至1.5以下；DOACs至少停药24小时严重心肺功能不全先稳定心肺功能，充分评估穿刺风险与获益后再决策甲状腺功能亢进未控制先控制甲亢，避免穿刺诱发甲状腺危象妊娠期结合TSH水平和结节声像学特征谨慎选择，无高危因素者可考虑妊娠结束后再行相对禁忌证可通过围穿刺期管理转化为可穿刺条件妊娠期特别说明穿刺时机选择结合血清TSH水平和结节声像学特征谨慎选择穿刺时机，无高危因素者可考虑在妊娠结束后再行FNAB可疑恶性处理若结节高度可疑恶性且可能影响妊娠期管理，需多学科会诊评估后决定不推荐穿刺的情况以下情况通常不推荐行FNAB以下情况通常不推荐行FNAB以下情况通常不推荐行FNAB极低恶性风险型纯囊性结节恶性风险<0.5%，通常不推荐穿刺。囊性、囊实性结节的穿刺仅出于治疗目的，防止压迫症状海绵状结节恶性风险<1%，超声表现为多发小囊腔呈海绵状排列，通常不推荐操作价值不足型直径<5mm且无高危超声特征穿刺难以准确命中目标，且恶性风险极低典型良性超声表现结节内粗大钙化、彗星尾征等典型良性特征，不推荐穿刺随访优先/条件不足型超声随访6～12个月无明显变化的低风险结节稳定结节可继续随访观察超声可疑滤泡性结节但病理科缺乏诊断经验不宜直接穿刺，应先确保病理诊断能力检查时机与重复穿刺策略初次穿刺时机无禁忌证者应尽早行FNAB以辅助精准诊疗相对禁忌证者纠正可控因素后尽早安排妊娠期结合TSH与声像学特征，谨慎选择穿刺时机重复穿刺策略BethesdaⅠ类（不满意/无诊断）重复穿刺通常安排在3个月后随访异常或分子检测需求结节显著增大、新发恶性征象者，无需等待3个月，尽早安排细胞学良性但超声高度可疑恶性率可达20%，需重复FNABBethesdaⅢ类（AUS/FLUS）建议重复FNAB或分子检测患者意愿与个体化决策适应证标准是框架，患者个体化因素和意愿是决策的重要补充患者焦虑因素结节未达穿刺标准但患者主观意愿强烈要求明确性质者，充分沟通风险获益后可酌情考虑临床背景整合结合年龄、合并症、预期寿命、手术风险等综合判断；手术风险高或预期寿命短者，即使符合指征也可保守随访知情同意要点术前详释FNAB目的、操作过程、风险（出血、血肿、感染、疼痛、喉返神经损伤、穿刺失败、标本不满意等）、预期结果及替代方法医患共同决策5～10mm

高度可疑结节，结合临床情况和患者意愿决定是否FNA；>10mm

可疑结节或患者主观意愿强烈穿刺者，建议FNA操作技术规范超声是眼睛，细针是手指全程实时引导、安全路径规划、特殊结节应对——标准化操作保障取材质量FNAB技术03操作前患者准备与体位操作前核对核对身份信息，确认术前检查（血常规、凝血功能、甲状腺功能）确认知情同意书签署，了解抗凝药物使用史及过敏史超声再次评估结节位置、大小、毗邻关系体位摆放仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部颈部较短或后仰困难者，头部下方放置薄枕操作者位于头侧或体侧，根据穿刺路径选择心理安抚简要说明操作流程，安抚紧张情绪告知配合要点：避免吞咽、保持平静呼吸操作者可位于头侧或体侧，根据穿刺路径选择规范的患者准备是穿刺成功和安全的第一道保障消毒铺巾与超声无菌化消毒规范消毒范围上至下颌骨下缘、下至胸骨上窝、两侧至胸锁乳突肌后缘消毒遍数碘伏或氯己定消毒2～3遍操作原则由内向外、由上向下，铺无菌洞巾超声探头无菌化01覆盖探头无菌探头套完全包裹探头及线缆接口02涂抹耦合剂探头套内涂抹保证声学传导03确认包裹确保探头套无裸露物品准备清单手术贴膜无菌洞巾输液贴膜注射器(10/20ml)敷料及消毒物品载玻片及玻片架95%乙醇固定液麻醉与穿刺针选择局部麻醉方案常规无需麻醉穿刺针极细

22～27G，疼痛感轻微必要时局部浸润麻醉2%利多卡因

皮内注射形成皮丘，沿穿刺路径逐层浸润至甲状腺被膜表面禁忌避免将麻醉药注入结节内，以免影响标本质量穿刺针选择标准常规规格22～27G（外径

0.4～0.7mm）2025版优先推荐25G以下细针，降低出血风险主流选择22～25G，兼顾取材量与安全性特殊情况可配合突振探头辅助定位推荐高频线阵探头

7～15MHz，穿刺成像采用横截面显示，确保结节三维径线及周边血管关系清晰可辨穿刺路径规划原则安全、短距离、高效是穿刺路径设计的黄金法则安全性原则穿刺点与病变连线无血管及重要器官，针头与针道全程超声可视；避免破坏甲状腺外被膜，保证针道经过更多腺体组织短距离原则满足安全性前提下选择最短路径，减少组织损伤；操作者可据习惯选择峡部进针或外侧进针高效性原则有利于多角度、多层面取材，确保针尖在结节内进行最大距离切割发现某一路径取材血液成分较多、可能影响样本质量时，应考虑更换穿刺路径标准操作流程标准操作流程超声定位核对病灶，设计穿刺点与路径。左手持探头，右手持针尾→穿刺进针超声引导下刺入病灶，全程显示针尖位置→多角度取材多角度快速抽插，每结节≥2次，基因检测额外一针→退针与确认见红色液体快速拔针，超声确认无出血，无菌贴膜覆盖→术后处理局部压迫15～30分钟，观察声音变化与血肿负压抽吸法操作要点负压控制与提插手法是高质量标本的关键保证核心参数10ml注射器5～8ml负压刻度1～2cm提插幅度3～5次提插次数2～3次方向改变20ml注射器10～15ml负压刻度1～2cm提插幅度3～5次提插次数2～3次方向改变操作流程01确认针尖位置超声实时引导下连接注射器02回抽形成负压10ml抽至5～8ml，20ml抽至10～15ml03小幅度提插幅度1～2cm，3～5次，方向改变2～3次04先释放负压，再拔出穿刺针05避免过多组织碎片或血液混入关键提示：负压抽吸与无负压切割在获取涂片质量方面无明显差异，可酌情选择或联合使用微小结节穿刺技巧体积越小→超声定位越困难；容积效应→结节与腺体相对滑动第一针定成败避免出血致边界模糊，针尖精准命中目标是获取满意标本的最佳时机全程保可视穿刺全程确保结节清楚显示；针带结节移位时，停针调整探头重新定位短距瞬间发力针尖慢顶结节后快速切割，利用短距离瞬间发力减少结节移位多角度取材结节内多方向小幅度提插，确保不同部位均有细胞获取对侧已确诊PTC需明确本侧性质时，术前补充穿刺具有明确评估必要性，应更加注重穿刺技术的精准性钙化结节与纤维化结节穿刺技巧钙化结节——硬、难进针、取材成功率低结节硬度较大，进针困难，钙化成分多，操作难度大避开钙化灶中心从周边软组织区域取材弧形/环形钙化内部取材多处尝试，从内部取材中断处进针见缝插针，多次取材增加穿刺次数确保细胞取材量纤维化结节——软、易穿透、需控力度手感较软，易穿透，注意与钙化结节鉴别控制进针力度和深度避免穿透结节增加提插幅度确保获取足够细胞量确保足够细胞量适当调整操作策略颈部淋巴结穿刺要点颈部淋巴结穿刺紧邻大血管，路径安全与洗脱液制备是操作核心超声定位要点充分评估淋巴结与颈动脉、颈内静脉的毗邻关系，设计安全穿刺路径，重点规避血管目标淋巴结选择优先选取门结构消失、微钙化、囊性变、混合血流等超声特征最可疑者，兼顾路径安全性取材技巧精准定位后小幅度多方向提插，获取足量淋巴组织细胞洗脱液制备立即以

1～2ml生理盐水

反复冲洗穿刺针内壁，收集悬液用于Tg或Ctn检测多项检测兼顾联合基因检测需额外穿刺一针，确保细胞学涂片与洗脱液检测标本充足穿刺后处理与观察穿刺成功的终点不是拔针，而是完成规范化的术后观察与处理即刻处理超声确认无出血或血肿无菌贴膜覆盖穿刺点局部压迫

15～30分钟观察要点穿刺部位肿胀、血肿形成声音嘶哑、呼吸困难、吞咽不适迷走神经反射：心动过缓、血压下降、头晕、出汗离院指导穿刺部位清洁干燥

24小时，避免剧烈活动颈部明显肿胀、呼吸困难、声音嘶哑加重→立即就医绝大多数患者当天即可正常回家标本处理质控取材决定诊断，质控决定品质从涂片制备到满意度量化标准，建立全链条标本质量管理体系质量管理体系04标本制备原则与时效要求穿刺获取的标本需及时制备，以保证细胞形态的完整性和诊断准确性时效要求迅速送检穿刺完成后迅速处理和送检涂片固定涂片立即放入95%乙醇固定15～30分钟，或自然晾干后瑞氏-吉姆萨染色基因检测送检基因检测样本24小时内尽快送检制备原则每针涂片数每针至少制备2张涂片，血液丰富者增至4张标记固定确认标记（患者信息、穿刺部位、日期）后立即固定运送保护运送避免震荡和高温，防止细胞形态破坏送检信息送检附完整临床信息（超声特征、结节大小、穿刺部位等）时效性是细胞学诊断准确性的关键保障传统涂片制备方法传统涂片制备是FNAB标本处理的基本方法，其操作规范直接影响细胞学诊断质量传统涂片制备方法01涂片制备步骤将穿刺针内标本轻轻推出至载玻片中央，避免用力过猛导致细胞破碎；用另一张载玻片以45°角轻轻推片，制成均匀薄层涂片；每针标本至少制备2张涂片，血供丰富者可分出4张涂片02囊性液体处理囊液离心1500rpm，5分钟，取沉淀物涂片；囊实性结节应同时制备囊液涂片和实性部分涂片，或混合处理03固定要求立即放入95%乙醇固定液中固定15～30分钟；确保涂片完全浸没，避免细胞干燥变形液基细胞学标本制备液基细胞学技术是2025版共识推荐的重要标本处理方式，尤其适用于血液丰富的标本制备三步法01冲洗入液穿刺针内标本冲洗入细胞保存液，每瓶10ml保存液可容纳2～3针标本02摇匀分散轻轻摇晃使细胞充分分散，避免细胞团块形成03自动化处理通过ThinPrep、SurePath等技术去除血液、黏液等杂质，制成高质量薄层涂片液基细胞学优势去除血液干扰：提高诊断准确性自动化处理：减少人为差异，提高标准化程度一样本多项目：剩余保存液可用于后续分子检测传统涂片适用场景传统涂片细胞量少的标本可能更具优势二者可根据标本情况灵活选择洗脱液制备与蛋白检测洗脱液制备是FNAB标本处理的重要组成部分，对淋巴结转移判断具有重要辅助价值制备流程01常规涂片完成后，以1～2ml生理盐水反复冲洗穿刺针内壁02收集悬液成分即为洗脱液样本03洗脱液可用于后续蛋白检测与分子检测检测项目与临床价值检测项目临床应用诊断效能甲状腺球蛋白（Tg）诊断DTC转移淋巴结敏感度91%、特异度94%降钙素（Ctn）辅助MTC诊断及淋巴结转移评估特异性高甲状旁腺激素（PTH）鉴别甲状旁腺来源病变辅助定位诊断甲状腺球蛋白（Tg）诊断效能特异性高降钙素（Ctn）辅助定位甲状旁腺激素（PTH）基因检测标本处理24小时内送检·禁用福尔马林固定·冷链保障时效性温度控制信息完整送检要求24小时内送检避免细胞降解导致核酸质量下降适宜温度保障避免高温或反复冻融完整临床信息超声特征、结节大小、穿刺部位、细胞学初步评估标本采集与质控关键专用细胞保存液确保细胞充分分散，禁用福尔马林固定额外穿刺一针联合基因检测需足够标本量信息核对确保病人与标本标识准确无误冷链运输远距离运输须使用冷链方式标本满意度量化标准2025版共识首次提出穿刺标本满意度评估的量化标准，为FNAB质量控制提供了客观依据质控指标与处理方案>90%穿刺成功率>85%标本满意率<5%假阴性率控制BethesdaⅠ类（标本不满意/无法诊断）处理01常规3个月后重复穿刺02例外超声特征高度可疑者，尽早安排重复穿刺标本满意度量化标准≥6组/涂片滤泡上皮细胞每组≥10个形态完好细胞无或少量血液干扰细胞形态清晰可辨质量控制体系建立取材决定诊断，质控决定品质机构层面质控病理-临床联合复查定期回顾穿刺标本满意率和诊断符合率多学科病例讨论对穿刺与手术病理不符病例进行根本原因分析操作者资质认证和培训体系确保规范化培训并考核合格国家级质控国家级质控评估每年参与，接受外部质量审核FNAB检查率已成为甲状腺癌医疗质量控制关键指标之一全国性FNAB质量数据库实现多中心数据共享与标杆对比持续改进机制核心指标统计穿刺成功率、标本满意率、假阴性率改进措施与追踪对未达标指标制定措施并追踪落实效果AI辅助细胞学诊断关注新技术在质控中的应用前景最终目标：每一针都精准，每一次诊断都可靠病理科协作与标本送检规范标本送检是连接临床操作与病理诊断的关键环节，信息传递的完整性和准确性至关重要送检信息清单患者基本信息姓名、性别、年龄、病历号穿刺信息穿刺部位、针规格、穿刺次数、并发症记录结节超声特征C-TIRADS分级、大小、位置、回声、边界、钙化临床背景甲状腺功能、肿瘤标志物、既往病史、家族史检测需求常规细胞学/液基细胞学/分子检测/洗脱液蛋白检测病理科反馈要求01标准化报告采用Bethesda报告系统02报告要素标本满意度评估、细胞形态描述、临床处理建议03不确定结果处理BethesdaⅢ类需注明是否适合分子检测04沟通机制建立病理-临床绿色通道，可疑恶性结果及时反馈诊断体系构建细胞学看形态，分子检测看本质Bethesda六类分层联合BRAF/TERT基因检测，实现从形态到分子的精准跨越分子诊断05Bethesda报告系统概述甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（TBSRTC）是全球公认的甲状腺FNAB细胞病理学报告标准化体系标准化诊断减少不同病理医生之间的诊断差异，提升结果可靠性标准化风险分层通过恶性概率分级，帮助临床制定个体化治疗策略风险避免过度治疗对低风险结节（如Ⅱ类）采取保守随访，降低不必要的手术风险治疗该系统将诊断结果分为6个类别（Ⅰ～Ⅵ），每类对应明确恶性风险（ROM）和临床处理原则；2023年第三版针对NIFTP调整Ⅱ～Ⅴ类风险百分比BethesdaⅠ类与Ⅱ类BethesdaⅠ类：不能诊断/不满意（ND/UNS）5%～10%恶性风险（第三版）常见原因囊液标本仅见个别滤泡上皮细胞；纤维化或钙化结节细胞量不足处理建议超声引导下重复FNA。若超声特征高度可疑，可不等待3个月尽早安排定义细胞量不足或涂片质量不佳，未能满足诊断要求BethesdaⅡ类：良性0%～3%恶性风险诊断特征滤泡上皮细胞形态正常，可见胶质成分，无核异型性处理建议定期超声随访，每6～12个月复查，无需立即干预定义符合良性结节，如胶质结节、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎BethesdaⅢ类与Ⅳ类：诊断灰区的精准突破诊断灰区：细胞学不确定，分子检测破局BethesdaⅢ类：AUS/FLUS10%～30%恶性风险诊断特征排除性诊断，细胞轻度异型性不足以归类为可疑恶性或良性处理路径重复FNA或分子检测（BRAF、RAS基因），部分需诊断性腺叶切除或随访BethesdaⅣ类：FN/SFN25%～40%恶性风险亚型分类滤泡性肿瘤（微滤泡结构）；嗜酸细胞肿瘤（≥75%嗜酸性细胞）处理路径分子检测或诊断性腺叶切除；滤泡癌诊断依赖包膜和（或）血管侵犯核心差异：Ⅲ类为排除性诊断，Ⅳ类属肿瘤性病变；共同突破路径——分子检测BethesdaⅤ类与Ⅵ类BethesdaⅤ类：可疑恶性50%～75%恶性风险诊断细分可疑乳头状癌、可疑髓样癌、可疑淋巴瘤、可疑肉瘤等处理建议手术切除，术中冰冻病理辅助决策；可进一步分子检测，选择腺叶切除或甲状腺近全切除BethesdaⅥ类：恶性97%～99%恶性风险诊断类型乳头状癌、嗜酸细胞癌、低分化癌、髓样癌、间变性癌、淋巴瘤、肉瘤等处理建议据肿瘤类型及分期选择手术范围，辅以放射性碘治疗或TSH抑制；通常选择全切术或患侧腺叶切除，并决定是否预防性中央区淋巴结清扫关键提示：Ⅴ类与Ⅵ类的核心差异在于——Ⅴ类为可疑恶性（尚不足以明确诊断），Ⅵ类已属明确恶性肿瘤；两者共同处理路径：手术切除，可辅以分子检测指导手术范围决策中国版Bethesda共识要点经我国学者改良提出的中国版Bethesda共识，在保持与国际版兼容的基础上，更贴合国内临床实践分子检测优先不确定结节（Ⅲ类、Ⅳ类）中提升分子检测推荐地位多模态联合结合C-TIRADS超声分层，细胞学与影像学协同诊断侵袭性评估低危结节消融或监测前，分子检测精准评估肿瘤侵袭性分子检测的临床定位与价值分子检测是突破细胞学诊断不确定性的关键手段，但不可单独作为诊断依据突破诊断灰区BethesdaⅢ/Ⅳ类不确定结节提供基因信息，精准评估恶性风险指导治疗决策穿刺标本基因检测明确诊断，避免不必要手术评估预后与侵袭性评估复发风险优化临床决策；存在高风险基因变异时，不宜保守治疗家族性筛查家族性甲状腺癌筛查早期诊断，指导遗传咨询和风险管理甲状腺滤泡上皮源性肿瘤的分子标志物BRAFV600E甲状腺乳头状癌最常见的基因突变，特异性极高，阳性即提示恶性风险显著升高TERT启动子突变与高侵袭性和不良预后密切相关，评估肿瘤侵袭性的重要标志物扩展基因检测（条件允许时）RAS突变—滤泡型肿瘤相关，BethesdaⅢ/Ⅳ类结节中具辅助诊断价值PIK3CA突变、TP53突变—与肿瘤进展和去分化相关RET/NTRK/ALK基因融合—为靶向治疗提供依据根据具体情况可采用测序方法进行多基因检测检测标本来源：穿刺后剩余的液基细胞学保存液，或额外穿刺获取的标本甲状腺髓样癌的分子检测1%~5%MTC占甲状腺恶性肿瘤比例流行病学特征25%遗传性病例占比胚系RET基因变异导致分子检测策略辅助诊断可疑MTC或伴血清Ctn升高、MTC家族史、胚系RET变异携带者，首选RET基因突变检测术前筛查MTC患者术前RET基因筛查+遗传咨询，2025版共识明确推荐淋巴结评估RET基因检测辅助评估局部淋巴结转移情况家系管理明确RET突变类型，指导家系成员筛查与预防性切除决策推荐筛查对象（5类）临床可疑MTC患者有MTC家族史者MEN2型相关临床表现者血清降钙素水平持续升高者已知RET突变携带者的家系成员洗脱液蛋白检测的临床应用检测项目临床应用场景诊断效能Tg洗脱液术前诊断DTC转移淋巴结敏感度

91%、特异度

94%Tg洗脱液术后监测淋巴结复发决定性价值Tg洗脱液鉴别颈部肿物是否来源于甲状腺高特异性Ctn洗脱液辅助MTC诊断及淋巴结转移评估特异性高洗脱液Tg检测是诊断DTC淋巴结转移的高效能辅助手段，敏感度91%、特异度94%Tg洗脱液特别价值微转移/囊性变/钙化淋巴结取材有限或细胞特征不明显导致病理学诊断困难时，洗脱液检测具重要辅助价值术后监测淋巴结复发超声特征不典型或细胞学结果不确定时，提供补充诊断依据分子检测结果解读与临床决策临床决策原则：低危结节推荐分子检测以精准评估肿瘤侵袭性存在高风险基因变异时，不宜采取保守治疗方案分子检测结果需结合细胞学、超声特征和临床背景综合解读，以指导临床决策阳性结果处理路径BRAFV600E阳性高度提示甲状腺乳头状癌，建议手术治疗TERT突变阳性提示高侵袭性，即使细胞学低风险，也应积极手术干预RAS突变阳性滤泡性肿瘤中提示恶性风险升高多基因突变共存提示预后不良，需扩大手术范围并加强术后随访阴性结果处理路径阴性结果BethesdaⅢ/Ⅳ类结节恶性风险降至<5%，可考虑保守随访不能完全排除恶性仍需结合超声特征和随访变化综合判断AI辅助诊断与分子检测联合应用人工智能（AI）技术与分子检测的联合应用是甲状腺FNAB诊断的前沿方向AI辅助影像分析90%准确率突破87%敏感性4%~5%穿刺减量2025年大规模验证，部分系统达96%meta分析27项研究，特异性83%不必要穿刺从30%以上降至4%~5%AI+分子联合模式0.95敏感性0.90特异性0.72PPV0.93AUCAI擅长处理标准化海量数据，发现隐藏模式；医生保留最终决策权，尤其在复杂边界病例和患者整体情况判断上随着多模态融合和agenticAI的成熟，诊断将从静态报告转向动态、智能决策链条，实现更精准的个体化诊疗并发症与MDT安全是底线，协作是保障并发症防控与多学科无缝衔接，让每一次穿刺都经得起质量检验质量管控06常见并发症识别与处理局部血肿识别要点穿刺部位肿胀、疼痛、皮肤青紫，严重者可压迫气管或神经结构处理方案立即局部压迫，超声评估血肿范围；大多数小血肿可自行吸收，无需特殊处理；较大血肿需延长压迫时间并密切观察迷走神经反射识别要点穿刺刺激可能诱发心动过缓、血压下降、头晕、出汗甚至晕厥处理方案立即停止操作，取平卧位或头低脚高位，监测生命体征；必要时给予阿托品等对症支持措施感染识别要点操作不规范或消毒不彻底可能引发局部感染，表现为红肿、发热、脓性分泌物处理方案严格无菌操作可有效预防；一旦发生感染，及时抗感染处理术前风险评估与预防策略完善的术前评估和严格的预防措施是降低并发症发生率的根本保障术前必查项目血常规、凝血功能检查（PT/APTT）排除严重凝血障碍甲状腺功能检查评估甲亢控制情况抗凝药物使用史华法林INR须控制在

1.5以下；DOACs至少停药

24小时颈部超声评估结节与周围血管、神经、气管的毗邻关系预防策略实施严格无菌操作穿刺前彻底消毒皮肤，使用一次性无菌器械精准定位技术超声引导下穿刺，确保针尖精准到达目标区域术前评估与禁忌筛查完善凝血功能、甲状腺功能等检查，排除禁忌证急救准备配备肾上腺素、地塞米松、氧气、心电监护仪等急救用品出血与血肿的应急处理出血与血肿是FNAB最常见的并发症——分级处理是安全管理的核心罕见但最危急——需建立应急处理预案，确保气道安全优先010203轻微出血临床表现：穿刺点少量渗血，局部无明显肿胀处理方案：无菌纱布局部压迫

15～30分钟，超声确认无活动性出血后贴无菌贴膜中度血肿临床表现：穿刺部位明显肿胀，可触及皮下包块，无气管压迫症状处理方案：立即局部压迫，超声评估；持续压迫

30分钟

以上，冰敷辅助；观察

2小时

确认无扩大严重血肿临床表现：血肿快速增大，伴呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状处理方案：紧急处理，保持气道通畅；立即通知外科团队；必要时行血肿清除术或气管插管多学科协作模式2025版共识强调多学科协作（MDT）在FNAB诊疗全流程中的核心地位多学科协作团队内分泌科结节初筛与穿刺指征判断；术前甲功评估；术后随访与TSH抑制治疗管理超声科/介入科超声引导下穿刺操作；制定穿刺路径与安全方案；评估穿刺后出血等并发症病理科细胞学诊断与Bethesda分级；分子检测与报告解读；参与标本满意度评估外科据穿刺结果制定手术方案；建立快速转诊通道，恶性结果优先处理；参与术后淋巴结监测协作模式要点标准化报告体系确保各科室信息传递准确高效定期多学科病例讨论对穿刺结果与手术病理不符的病例进行