2025年医保考试试题

2025年医保考试试题一、单项选择题（共25题，每题2分，总计50分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据国家医保局、财政部、国家税务总局2024年联合印发的城乡居民医保筹资调整政策，2025年待遇享受期内，全国城乡居民基本医保人均财政补助标准统一达到每人每年（）元，个人缴费标准同步达到每人每年（）元，重点用于门诊共济保障、两病用药保障和重大疾病救助支出。A.680350B.720380C.750400D.7003602.按照《国家医疗保障局2024-2025年全面深化医保基金智能监控体系建设方案》要求，2025年年底前，全国所有统筹地区医保智能监控系统必须实现对定点医药机构（）医疗服务行为的全流程实时拦截，从事后核查转向事前提醒、事中管控。A.入院环节B.医嘱开具环节C.费用结算环节D.全环节3.2024版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》正式落地实施后，目录内全部药品总数达到（）种，其中覆盖肿瘤、罕见病、慢性病、儿童用药等领域的新增独家药品平均降价幅度达到61.7%，进一步降低参保群众用药负担。A.2890B.3088C.3159D.33274.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2024年新修订的飞行检查管理相关规定，定点医药机构通过虚构医药服务、串换诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金支出的，医疗保障行政部门应当处骗取金额（）的罚款，同时责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下5.我国门诊共济保障机制明确要求，参保人员在统筹区域内一级及以下定点基层医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金起付标准原则上不得超过（）元，年度最高支付限额原则上覆盖当地参保居民人均可支配收入的2%以上，政策范围内报销比例不低于50%。A.100B.300C.500D.8006.2025年全国异地就医直接结算深化攻坚行动要求，除传统住院、普通门诊费用跨省直接结算全覆盖外，全面实现（）费用跨省直接结算全国统筹，参保群众在全国任意定点零售药店购药均可直接使用医保个人账户资金支付，无需跑腿手工报销。A.门诊慢特病B.生育医疗C.职工医保个人账户购药D.工伤康复7.按照DRG/DIP支付方式改革三年行动计划落地要求，2025年年底前全国所有开展住院服务的定点医疗机构要全面实现DRG/DIP付费覆盖，配套落实（）的核心激励约束机制，充分调动医疗机构主动控制成本、规范服务行为的积极性。A.超支全额承担、结余全额上缴B.超支协商分担、结余留用C.超支财政补贴、结余全部留用D.超支医保兜底、结余按比例返还8.参保人员办理跨省异地就医长期居住备案后，在备案地就医发生的政策范围内医保费用，执行（）的报销待遇政策。A.参保地医保基金起付线、报销比例、最高支付限额B.备案地医保基金起付线、报销比例、最高支付限额C.全国统一的起付线、报销比例、最高支付限额D.参保地起付线、备案地报销比例和最高支付限额9.下列情形中，按照《社会保险法》规定，纳入医保基金支付范围的是（）A.参保人员在工作场所发生工伤，应当由工伤保险基金支付的腰椎诊疗费用B.参保人员在境外旅游期间发生急性肠胃炎的医疗费用C.参保人员出行遭遇交通事故，第三方责任人无力承担的医疗费用D.参保人员在定点基层卫生院发生的符合规定的新冠病毒感染常规诊疗费用10.国家医保局2025年医保帮扶乡村振兴重点任务明确，对低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象参保居民实施分类资助参保政策，政策范围内住院费用报销比例比普通参保居民高出至少（）个百分点，坚决防范因病致贫返贫。A.5B.10C.15D.2011.定点医疗机构为参保人员提供医保基金不予支付的诊疗项目、药品的时候，应当履行明确告知义务，征得参保人员或者家属同意签字确认，未履行告知义务产生的相关费用（）A.由医保基金全额承担B.由定点医疗机构自行承担C.由参保人员自行承担D.由医保基金和参保人员各承担50%12.医保电子凭证作为参保人员全国唯一的医保身份标识，2025年要求在全国所有定点医药机构覆盖率达到100%，下列不属于医保电子凭证核心功能的是（）A.扫码就医免带实体医保卡B.直接在定点零售药店扫码购买非医保目录内的保健品C.线上办理异地就医备案、医保参保证明打印业务D.实时查询个人医保缴费、待遇享受明细13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当妥善保管医疗服务相关的处方、病历、收费票据、费用清单等资料，保存期限自医疗服务结束之日起不少于（）年，确保医保核查过程中所有资料可追溯。A.5B.15C.30D.永久14.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理机制进一步扩容，所有谈判落地的罕见病用药、肿瘤靶向药全部纳入双通道管理，参保人员既可以在定点医疗机构购药报销，也可以在（）购药，享受和定点医疗机构同等的报销比例待遇。A.任意零售药店B.备案登记的定点“双通道”零售药店C.线上第三方平台药店D.社区便民药店15.职工医保个人账户实行家庭共济后，下列费用中不能使用参保人员职工个人账户资金支付的是（）A.其配偶在定点医院门诊就医产生的个人自付费用B.其子女在定点医疗机构接种新冠病毒疫苗的费用C.其本人在定点药店购买符合目录要求的感冒用药费用D.其父母参加城乡居民基本医保的个人缴费部分16.按照医保基金举报奖励相关规定，群众举报定点医药机构涉嫌骗保的线索，经查证属实后，最高可以给予举报人（）元的现金奖励，激发全社会共同参与医保基金监督的积极性。A.5万B.10万C.20万D.50万17.下列关于门诊慢特病保障政策的说法，不符合2025年全国统一政策要求的是（）A.简化慢特病认定流程，推行“长护险+慢特病”一站式认定，符合条件的慢性病参保人员无需跑多个部门提交材料B.统一全国30种高发慢特病跨省直接结算规则，参保人员异地备案后可以直接在就医地享受慢特病报销待遇C.高血压、糖尿病“两病”参保患者使用政策范围内的降血压、降血糖药品，报销比例不低于50%，不设起付线D.慢特病患者的年度报销待遇上限和普通门诊年度上限保持一致，不得单独调高额度18.定点医疗机构在DRG付费模式下，出现下列哪种行为不属于医保部门明确的违规欺诈骗保行为（）A.将本可以一次入院结算的患者拆分两次办理入院，规避DRG组支付限额B.将患者所患的低权重疾病诊断编码升级为高权重疾病诊断编码，套取更高额度的医保基金C.严格按照临床路径为DRG组内的患者提供合规诊疗服务，结余费用留用于医疗机构后续学科建设D.将不属于对应DRG组的诊疗费用串换纳入该组费用结算，转嫁超支成本19.2025年医保政务服务“掌上办”全覆盖要求，所有医保公共服务事项全部纳入全国医保服务平台APP办理范畴，参保人员办理普通异地长期居住备案业务，最长办结时限不超过（）个工作日。A.1B.3C.7D.1520.城乡居民医保参保人员在参保年度内如果出现就业参加职工医保的情况，其居民医保的缴费可以累计折算职工医保的（）权益，避免重复参保导致的待遇空白期。A.个人账户划入B.累计缴费年限C.门诊统筹待遇D.统筹基金起付线减免21.针对定点零售药店的医保管理要求，下列操作符合2025年最新医保监管规定的是（）A.定点药店摆放米面油、洗衣液等生活用品，支持参保人员刷医保个人账户购买B.定点药店严格按照处方管理规定留存参保人员购买处方类药品的对应处方资料C.定点药店为没有携带实体医保卡的参保人员提供他人的医保电子凭证扫码结算D.定点药店串换非医保目录的护肤品为医保目录内的感冒药品结算22.国家组织药品集中带量采购截至2025年已经完成9批，覆盖457种药品，平均降价幅度超过50%，集中带量采购中选的药品在定点医疗机构使用的时候，政策范围内报销比例比非中选药品高出至少（）个百分点，引导医疗机构和参保群众优先选择平价的中选药品。A.10B.20C.30D.4023.按照新就业形态人员参加医保的相关政策要求，2025年全面放开灵活就业人员参加职工医保的户籍限制，灵活就业人员参保后累计缴费年限男满（）年、女满（）年，达到法定退休年龄后无需继续缴费，直接享受退休人员医保待遇。A.2520B.2015C.3025D.151024.参保人员意外伤害发生的医疗费用，经医保部门核查后明确无第三方责任人的，按照（）政策纳入医保基金支付范围，不得随意将无第三方责任的意外伤害费用排除在医保待遇之外。A.工伤保险待遇B.普通疾病医保待遇C.全部自费D.大病保险待遇25.2025年医保数字化场景建设要求，全国所有统筹地区实现医保系统和医疗机构信息系统全面打通，推行“就医免申即享”服务，下列不属于“免申即享”覆盖场景的是（）A.参保患者出院的时候医保报销费用直接抵扣，个人仅需支付自付部分B.医疗救助对象在定点医疗机构就医的时候，医疗救助“一站式”同步结算C.参保患者未携带任何医保凭证，仅凭身份证号就可以直接享受医保报销待遇D.参保人员手工收集所有票据材料到医保经办机构窗口申请报销二、多项选择题（共15题，每题3分，总计45分。每题至少2个正确答案，错选、漏选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，我国医保基金监管的法定监管方式包括以下哪些选项（）A.日常日常巡查、专项检查B.飞行检查、智能监控C.信用管理、社会监督D.行业自律、群众举报2.我国建立完善职工门诊共济保障机制的核心内容包括（）A.改革职工医保个人账户计入办法，单位缴费部分不再划入个人账户全部计入统筹基金B.建立统筹基金覆盖的普通门诊费用报销机制，普通门诊费用也可以像住院费用一样按比例报销C.拓展职工个人账户使用范围，实现个人账户家庭共济，可用于支付家庭成员就医、参保缴费等合规费用D.全面取消职工医保个人账户，所有医保缴费全部计入统筹基金3.2025年深化DRG/DIP支付方式改革的重点工作任务包括（）A.2025年年底前实现所有开展住院服务的定点医疗机构DRG/DIP付费全覆盖B.建立病组点数动态调整机制，充分体现不同医疗服务的技术劳务价值C.坚决杜绝“高码低报、低码高报、分解住院、推诿重症患者”等违规行为D.落实符合技术劳务价值的中医类病组倾斜支付政策，支持中医药传承创新发展4.下列医疗费用中，按照《社会保险法》规定不得纳入医保基金支付范围的是（）A.应当从工伤保险基金中支付的工伤医疗费用B.应当由第三人负担的交通肇事等第三方责任医疗费用C.应当由公共卫生负担的免疫规划疫苗接种费用D.参保人员在境外就医发生的医疗费用5.2025年异地就医结算服务优化的重点举措包括（）A.简化异地就医备案流程，推行“电话办、微信办、一键办”多种备案渠道B.扩大异地就医直接结算覆盖范围，将符合条件的儿科、产科、康复科特殊诊疗项目全部纳入跨省直接结算范畴C.取消异地就医备案的所有审核环节，所有参保人员异地就医无需备案直接结算D.对于未按规定办理异地就医备案的参保人员，执行调低起付线、提高报销比例的倾斜政策6.定点医疗机构医保管理的法定职责包括（）A.设立专门的医保管理部门，配备不少于2名专职医保管理人员负责院内医保合规管理B.建立健全医保基金使用内部管理制度，定期对院内科室、医务人员开展医保政策培训和合规核查C.为参保人员提供合理、必要的医疗服务，严格执行医保药品、诊疗项目、服务设施目录管理规定D.主动公开医保相关医药费用信息，接受医保部门和参保群众的监督7.国家医保局2024-2025年明确提出医保支持中医药发展的相关政策包括（）A.将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片、中医医疗机构制剂全部按规定纳入医保目录支付范围B.定点中医医疗机构住院医保报销比例比同级西医定点医疗机构高出10个百分点C.取消基层中医医疗机构门诊统筹起付线，提高基层中医门诊报销比例D.将更多适宜群众日常诊疗需求的中医适宜技术纳入门诊慢特病支付范围8.医保经办机构在对定点医药机构开展费用审核过程中，发现存在下列哪些违规行为的，可以直接中止对应的医保基金结算，先行拒付违规部分的医保费用（）A.查实存在虚构医疗服务骗取医保基金明确线索的B.拒绝配合医保飞行检查、拒绝提供相关医疗文书资料的C.医保费用明细和系统上传数据不符、严重失真的D.定点医疗机构正常为参保人员提供合规诊疗服务的9.下列属于医疗救助保障对象范围的是（）A.低保家庭成员、特困人员B.低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象C.高额医疗费用负担导致基本生活出现严重困难的因病致贫重病患者D.普通企业在职参保职工10.2025年医保智能监控系统的核心监管维度覆盖以下哪些内容（）A.诊疗行为合理性监管，筛查过度检查、过度用药、过度诊疗问题B.收费行为合规性监管，筛查串换项目、超标准收费、重复收费问题C.基金结算真实性监管，筛查虚增费用、伪造结算数据等骗保问题D.参保人员就医行为诚信监管，筛查盗刷医保卡、冒名就医等违规问题11.医保定点医药机构协议管理中，定点零售药店应当严格遵守的管理要求包括（）A.建立药品进销存全程台账，确保医保目录内药品进出流全程可追溯B.执行医保药品价格公示制度，药品售价不得高于当地医保部门公布的最高限价C.严格核对参保人员医保身份，不得为冒名使用医保凭证结算提供便利D.摆放和经营医保目录范围外的食品、保健品、生活用品提升门店营收12.参保人员享受职工医保待遇的前提条件包括（）A.按照国家规定正常足额缴纳职工医保费用B.不存在明确第三方责任导致的意外伤害就医情形C.就医行为符合医保目录管理相关规定和诊疗规范D.必须在二级以上定点医疗机构就医13.大病保险作为基本医保的补充保障机制，2025年全国统一的待遇调整方向包括（）A.降低并统一大病保险起付线标准，原则上不高于当地居民年人均可支配收入的50%B.大病保险政策范围内报销比例不低于60%，对特困、低保等困难群体进一步倾斜支付C.取消大病保险年度最高支付限额，切实减轻重特大疾病患者费用负担D.大病保险完全独立于基本医保运行，参保人员需要单独缴费参保14.下列关于医保信用体系建设的说法，符合2025年最新政策要求的是（）A.将定点医药机构医保违规行为全部纳入信用记录体系，按信用等级实施分类监管B.对信用等级优秀的定点医疗机构，适当降低日常巡查频次，给予医保结算资金提前拨付等激励政策C.对存在严重欺诈骗保行为、信用等级严重失信的定点医药机构，依法依规实施联合惩戒D.医保医务人员的个人医保执业信用记录，和其职称评定、绩效考核直接挂钩15.2025年医保便民服务优化举措包含以下哪些内容（）A.推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，参保群众进一个窗口就可以办理所有医保业务B.实现医保经办服务向乡镇、村级服务站延伸，偏远地区群众可以就近办理参保登记、备案等基础业务C.全面推行老年人医保服务绿色通道，没有智能手机、不会操作智能设备的老年群体可以凭身份证、实体医保卡办理医保业务D.全部取消线下医保经办服务窗口，所有医保业务只能通过线上渠道办理三、判断题（共10题，每题0.5分，总计5分。正确打√，错误打×）1.职工医保个人账户家庭共济之后，参保人员的个人账户资金可以用于支付其未成年子女、配偶、双方父母在定点医疗机构就医产生的所有费用，包括非医保目录的美容整形费用。（）2.参保人员办理异地就医备案后，医保报销待遇执行“就医地目录、参保地待遇”的统一规则，也就是药品、诊疗项目等目录按照就医地规定执行，起付线、报销比例、封顶线按照参保地政策执行。（）3.定点医疗机构在DRG付费模式下，为了控制成本减少超支，可以根据自身情况把达到出院标准的患者延长5天住院时间，也可以把未达到出院标准的患者提前安排出院。（）4.医保部门开展飞行检查过程中，有权调阅定点医药机构的所有财务票据、病历资料、系统数据，定点医药机构不得拒绝、隐匿、销毁相关资料。（）5.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，发生医疗费用的时候可以同时在两个险种重复报销，享受双重医保待遇。（）6.2025年全国范围内实现所有统筹地区普通门诊费用统筹机制全覆盖，取消原有全国普遍执行的职工医保普通门诊完全由个人账户支付的旧政策。（）7.定点零售药店可以根据参保人员提出的需求，在没有对应执业医师开具合规处方的情况下，直接向参保人员销售处方类医保目录药品。（）8.参保人员持医保电子凭证在定点医疗机构扫码就医，和实体医保卡具备完全同等的法律效力，医保经办机构、定点医药机构不得拒绝使用医保电子凭证为参保人员提供服务。（）9.对于参与医保欺诈骗保、情节特别严重的定点医药机构，医保部门可以依法取消其定点服务资格，取消资格之后3年以内不得再次提交定点机构申请。（）10.国家组织集中带量采购的中选药品，定点医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构药品品种限额为由限制采购和合理使用。（）四、案例分析题（共3题，每题15分，总计45分）1.2025年某省医保局组织开展飞行检查，发现辖区内某连锁定点零售药店存在多项违规行为：一是门店经营区摆放大米、食用油、洗衣液等生活用品，参保人员可以通过刷医保个人账户购买上述生活用品；二是门店医保药品进销存台账记录混乱，实际库存的降糖药品数量和医保结算系统中显示的当月销售数量相差300盒；三是门店允许参保人员使用他人的医保电子凭证替自己结算购药费用，未做身份核验。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保定点零售药店协议管理相关规定，回答以下问题：（1）上述场景中该定点零售药店涉及哪些具体的医保违规行为？（2）医保部门应当依法对其作出哪些处置措施？2.参保人王某今年67岁，在户籍地安徽省合肥市参加城乡居民基本医保，办理了职工医保退休手续之后长期随子女居住在上海市，2025年3月王某突发急性心肌梗死，直接在居住地上海市某三甲定点医疗机构急诊入院接受支架植入手术，王某之前从未办理过跨省异地就医备案手续。请结合2025年异地就医直接结算最新政策回答以下问题：（1）王某出院前可以通过哪些便捷渠道补办异地就医备案手续？（2）王某本次住院发生的符合政策范围内的医疗费用，是否可以直接在上海的医疗机构结算？报销待遇按照什么规则执行？（3）王某后续要长期在上海居住，办理长期异地居住备案之后，可以享受哪些异地就医直接结算便利政策？3.某二级定点医疗机构2025年正式纳入DRG付费改革范围，运行3个月之后医保部门开展日常审核发现该院存在如下问题：一是该院内科为了减少DRG组超支费用，把部分需要住院治疗的高血压、糖尿病患者推诿到门诊开药，拒绝办理住院收治；二是该院病案编码科医务人员为了提升医院DRG付费结算额度，把原本属于普通肺炎的低权重疾病编码，篡改为合并多种并发症的重症肺炎高权重编码；三是该院把一名需要连续住院治疗15天的脑梗死患者，人为拆分为两次间隔3天的住院结算，规避对应DRG组的支付限额。请结合DRG/DIP支付方式改革相关监管要求回答以下问题：（1）上述三种行为分别属于什么性质的医保违规行为？（2）医保部门针对该院的违规行为可以采取哪些针对性的处置措施？（3）结合本次案例说明定点医疗机构落实DRG付费合规管理应当建立哪些内部管控机制？参考答案及解析：一、单项选择题1.答案选B，解析：该筹资标准为国家医保局2024年7月正式公布的官方执行标准，覆盖2025年参保待遇周期，其余选项数据均不符合最新政策要求。2.答案选D，解析：2025年智能监控体系建设要求实现医疗服务全环节实时拦截，覆盖从入院登记、医嘱开具、费用结算全流程管控。其余选项均为单一环节，不符合全流程建设要求。3.答案选C，解析：2024版国家医保目录调整后最终药品总数为3159种，为国家医保局2023年12月正式公布的准确数据。4.答案选B，解析：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗保行为处2倍以上5倍以下罚款，情节特别严重的吊销定点资格。5.答案选A，解析：门诊共济机制明确基层定点医疗机构门诊统筹起付线原则上不超过100元，引导参保群众优先到基层就医。6.答案选C，解析：2025年攻