常见物理降温与灌肠考核标准

【目的】降温、止血、镇痛、消炎。【用物准备】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰块、脸盆及冷水、木槌、帆布带、勺。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释（2）患者意识状态、病情、年龄、体温及治疗情况（3）患者局部皮肤状况，如颜色、温度、有无硬结、淤血等，有无感觉障碍及对冷过敏（4）用冷适应症、有无禁忌症（5）患者活动能力及配合程度444423准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）冰囊或冰袋：将打碎的冰块放入盆中，用冷水冲去棱角装入冰袋或冰囊内约2/3满，排净空气，夹紧袋口，擦干倒提检查无漏水后套上布套（4）患者：卧位舒适、配合操作（5）环境：无对流风直吹患者或关闭门窗224224操作（1）携用物至患者床前（2）核对，解释（3）置冰袋（冰囊）于所需部位。高热降温时，冰袋置于前额、头顶部或体表大血管处如颈部、腋下、腹股沟等（4）用冷30分钟后，撤掉冰袋（5）协助患者取舒适卧位，整理床单位（6）核对246425指导正确指导患者/家属46处置（1）冰袋、冰囊使用结束，将水倒净、清洁后倒挂晾干后吹气，旋紧盖子备用（2）用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置647洗手流动水洗手28记录观察用冷后患者反应、效果并记录69评价（1）操作规范、熟练、节力（2）冰袋放置位置正确，降温有效（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】1.告知患者物理降温的目的及有关配合事项。2.告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。3.指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。4.告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。【注意事项】1.随时观察患者病情变化及体温变化情况。2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。3.观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。4.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。5.高热患者降温时，用冷30分钟后应测量体温并记录，当体温将至39℃以下可停止用冷。需长时间用冷者应休息1小时后在重复使用，以防发生不良反应。【相关知识】1.冷疗法的作用：减轻局部组织充血；控制炎症扩散；减轻疼痛；④降低体温。2.影响冷疗效果的因素：应用湿冷笔干冷效果好；部位；时间；④面积；⑤环境温度；⑥个体差异。3.冷疗的禁忌症：枕后、耳廓、阴囊区、心前区、腹部、足底。【目的】为高热患者降温。【用物准备】治疗碗（内盛25％～35％酒精100～200ml，温度30℃)、小毛巾2条、大毛巾、冰袋（内装冰块，装入布套中）、热水袋（内装60～70℃热水，装入布套中另备清洁衣裤、屏风、便器。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释（2）患者意识状态、病情、年龄、体温及治疗情况（3）患者皮肤状况，有无酒精过敏史（4）活动能力及合作程度42223准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：卧位舒适、配合操作，按需使用便器（4）环境：关闭门窗，调节室温，必要时用屏风遮挡22224操作（1）携用物至患者床前（2）核对，解释（3）协助取舒适体位，拉好围帘或者屏风遮挡，松开床尾，拉起对侧床旁护栏（4）冰袋置头部，热水袋放于足底（5）拍试上肢 1脱近侧衣袖，垫大毛巾，松开腰带。毛巾拧半干缠手上，以离心方向擦拭224442顺序：颈部侧面→上臂外侧→前臂外侧→手背→侧胸→腋窝→上臂内侧→肘窝→前臂内侧→掌心3拍试3分钟4同法拍试对侧（6）拍试背部 1病人侧卧，垫大毛巾2拍试颈下→背→臀部3拭干，更换上衣（7）拍试下肢 1脱近侧裤子，垫大毛巾2顺序：髂前上棘→大腿外侧→足背腹股沟→大腿内侧→内踝腰→大腿后侧→腘窝→足跟3擦拭3分钟4拭去皮肤，盖好盖被（8）同法擦拭对侧（9）更换裤子，去掉热水袋（10）协助患者取舒适卧位，整理床单位（11）再次核对（12）拉开围帘，撤去屏风，开窗通风8222224822222225指导正确指导患者/家属26处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置27洗手流动水洗手28记录观察擦浴后患者反应及效果，半小时后测量体温并记录29评价（1）操作规范、熟练、节力（2）患者感觉舒适，擦浴后体温下降（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】1.告知患者酒精擦浴降温的目的及有关配合事项。2.告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。3.指导患者在高热期间采取正确的通风散热的方法，避免捂盖。【注意事项】1.随时观察患者病情变化及体温变化情况，如出现寒战、面色苍白、呼吸脉搏异常等情况，停止擦浴。2.擦浴全过程不超过20分钟，避免患者着凉。注意患者的耐受性，擦浴后，应注意观察患者的皮肤表面有无发红、苍白、出血点、感觉异常等。3.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。4.拍试时以拍试方式进行，以离心方向拍试，在血管丰富处延长拍试时间，避免摩擦方式。5.正确使用冰袋和热水袋，头部置冰袋，以助降温并防止头部充血而致头痛；足部放热水袋，以促进足底血管扩张而减轻头部充血，并是病人感到舒适。6.拍试完毕30分钟后，测体温并记录。当体温下降到39℃以下，取下头部冰袋。【相关知识】1.乙醇擦浴娥原理：乙醇是一种挥发性液体，擦浴时在皮肤上迅速蒸发，吸收和带走机体大量的热，而且乙醇又具有刺激皮肤血管扩张的作用，因而散热能力较强。2.乙醇擦浴时，乙醇用量为200～300ml，浓度为2535温度为30℃.温水擦浴的温度为32~34℃。【目的】协助不能自理或部分自理患者进食/水，保证进食/水安全。【用物准备】护理车上备餐巾、温度合适的食物/水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释（2）患者意识状态、病情、年龄、体温及治疗情况（3）了解患者饮食种类。吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况（4）有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查23433准备（1）护士：洗手（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：情绪稳定、体位舒适、口腔清洁（5）环境：整洁安静、空气清新、气氛轻松愉快24444操作（1）携用物至患者床旁，核对（2）协助患者洗手、漱口（3）围餐巾或毛巾颌下胸前，以保持衣服及被褥清洁（4）分发食物，根据饮食单及时分发食物（5）进食 1对视力障碍、行动不便者，将食物、餐具等置于易取放的位置2根据情况协助患者进食或喂食（6）巡视、观察患者进食情况4444864（7）观察患者对治疗饮食、试验饮食的反应（8）进食完毕，及时撤去餐具、餐巾、清理食物残渣（9）协助患者漱口、洗手（10）整理床单位，正确安置患者44245指导正确指导患者/家属46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录进食的种类、量及患者的反应49评价（1）遵循安全、节力原则（2）与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意（3）患者进食/水过程顺利244【指导内容】告知患者及家属，访客送入食物，须符合治疗护理原则方可食用。【注意事项】1.特殊饮食的患者，进食前应仔细查对。2.喂食时，注意喂食量、速度、温宿。对暂需进食或延迟进食的患者做好交接班。3.需记录出入量患者，准确记录进食/水时间、种类、量等。4.有餐前、餐中用药应指导患者按时服用。5.患者出现恶心、呕吐、呛咳等情况，应暂停进食，头偏向一侧，防止呕吐物吸入。1.对不能自行经口进食的患者，以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。2.为胃肠道、上腹部手术等患者实施胃肠减压。【用物准备】治疗盘内置：胃管、治疗碗2个（分别盛鼻饲液和温开水）、镊子、压舌板、纱布、50ml注射器、治疗巾、液体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、手电筒、听诊器、弯盘、水温计、清洁手套。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）了解患者病情、意识、治疗情况、心理反应及合作程度，有无禁忌23症，既往有无插管经历（3）患者鼻腔有无炎症、息肉、有无鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通畅，口腔有无活动性义齿等34准备（1）护士：洗手、戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（鼻饲液200ml温度38～40℃)（3）患者：了解目的、操作过程及注意事项，愿意配合（5）环境：环境整洁、安静、无异味22225插胃管（1）携用物至患者床旁，核对（2）卧位有义齿者取下义齿；能配合者取坐位或半坐位；卧床患者取右侧卧位；昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰）（3）将治疗巾围于患者颌下，弯盘置于随手可取处（4）清洁鼻腔（5）测量胃管插入长度并标记，成人45～55cm，儿童约为14～18cm（6）润滑胃管前端（7）操作者一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管前端沿选定侧鼻孔轻轻插入。（8）插入胃管10～15cm（咽喉部）时，嘱清醒患者做吞咽动作，顺势将胃管向前推进至预定长度。昏迷者插至咽喉部时，护士一手托起患者头部使下颌靠近胸骨柄，另一手缓缓插入胃管至预定长度。（9）插管过程中随时检查胃管是否盘在口腔内。2422222626确认确认胃管在胃内的方法（1）胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液（2）置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声（3）将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出2227用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，在胃管相应位置注明置胃管日期、时间28管饲（1）注入食物或药物前核对，向患者解释，了解上一次鼻饲时间、量（2）用注射器连接胃管末端，回抽见胃液后，再注入少量温开水（3）缓慢注入鼻饲液或药液，注入过程中观察患者反应（4）管饲完毕，再注入少量温开水（5）再次核对，将胃管末端盖好盖或反折、用纱布包裹，别针妥善固定（6）协助患者清洁鼻孔、口腔、整理床单位，嘱患者维持原卧位20～30分钟2422229指导正确指导患者及家属2处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置2洗手流动水洗手2记录（1）插胃管的时间、插入长度（2）鼻饲的时间、量、种类、患者反应等22拔管（1）洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因和配合方法（2）置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶布（3）用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出（4）将胃管放于弯盘，移开患者视线（5）清洁患者口鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位（6）整理床单位，清理用物（7）洗手，记录拔管时间及患者反应4242222评价（1）遵循标准预防、消毒隔离原则（2）操作规范熟练、动作轻巧，体现人文关怀，无粘膜损伤及其它并发症（3）沟通及时流畅，患者满意222【指导内容】1.向患者讲解管饲饮食的目的、操作过程，减轻患者焦虑。2.向患者讲解鼻饲液的温度、时间、量，胃管的冲洗、患者卧位等。3.向患者介绍更换胃管的知识。告知患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。4.告知患者若鼻饲过程中有不适，应及时告知医护人员。【注意事项】1.插管时动作要轻柔，以免损伤食管粘膜，尤其是通过食管的3个狭窄部位时。2.昏迷患者插管时，应将其头向后仰，当胃管插入10～15cm时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。3.插管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出胃管。嘱患者休息片刻后再重新插管。4.每次鼻饲前检查胃管是否在胃内，喂食前后用少量温开水冲洗管道，防止鼻饲液凝结。并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者停止鼻饲。5.鼻饲液温度38～40℃,避免过冷过热；新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝结；药片应研碎溶解后注入。6.对长期鼻饲的患者每天口腔护理2次，并定期更换胃管。7.食道静脉曲张、食道梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。【相关知识】1.胃管插入长度：成人45～55cm（前额发迹至胸骨剑突处或耳垂经鼻尖到胸骨剑突处的距离儿童约为14～18cm。2.食道的三个狭窄：环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处。3.医院饮食的种类：基本饮食、软质饮食、试验饮食。4.基本饮食包括：普通饮食，软质饮食、半流质饮食和流质饮食。5.治疗饮食：是指在基本饮食的基础上，适当调节热能和营养素，以达到治疗或辅助治疗的目的，从而促进患者的康复。1.无菌持物钳使用：取放和传递无菌物品。2.无菌容器使用：用于盛放无菌物品并保持无菌状态。3.无菌包使用：用无菌包布包裹无菌物品，以保持物品的无菌状态，供无菌操作用。4.铺无菌盘：将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，供治疗护理用。5.取无菌溶液：保持溶液的无菌状态，供无菌操作使用。6.戴无菌手套：在执行严格的医疗护理操作时确保无菌效果，保护患者和医护人员免受感染。【用物准备】治疗盘、无菌持物钳及盛放容器、无菌容器（内盛棉球）、无菌包（内包治疗巾）、无菌治疗碗、无菌溶液、无菌手套、消毒液、棉签、启瓶器、弯盘、记录纸、笔。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22准备（1）护士：修剪指甲、锉平甲缘、取下手表、洗手、戴口罩（2）环境：整洁、宽敞、定期消毒，无菌操作前半小时停止清扫工作；操作台清洁、干燥、平坦（3）用物：备齐并检查用物的名称、灭菌效期、灭菌指示胶带、包装有无潮湿或破损，物品放置合理4443操作无菌持物钳使用（1）打开盛有无菌持物钳的容器包，置于质量台面，注明打开日期、 1湿式使用法消毒液面浸没持物钳轴节以上2～3cm或镊子长度的2干式使用法无菌持物钳盛放于无菌干罐中保存，打开后每4小时更换一次（2）取放时，手持无菌持物钳上1/3，闭合钳端，将钳移至容器中央，垂直取放，不可触及容器口边缘和非无菌区，取放后及时关闭容器盖（3）使用时保持钳端向下，在腰部以上视线范围内活动，不可倒转向上4442422无菌容器使用（1）将无菌容器稳妥置于操作台面（2）开盖取物时，内面朝上置于稳妥处或拿在手中（3）用无菌持物钳从无菌容器内夹取无菌物品（4）取物后立即将盖盖严，并注明打开日期、时间（5）手持无菌容器时，应托住容器底部24222无菌包使用（1）将无菌包平置于操作台面上，解开系带卷放于包布下（2）按原折叠顺序逐层打开无菌包外层（3）按原折叠顺序逐层打开内层包布，夹取所需物品，放于准备好的无菌区内（4）包内剩余物品则按原折痕包盖，系带横向扎好，注明开包日期、（5）一次全部取出时，可将无菌包托在手上，系带卷夹于指缝，另一手打开包布其余三角，并将四角抓住，使包布无菌面朝向无菌区，稳妥地将包内物品放入无菌区内（6）将包布折叠放妥222242铺无菌盘（1）治疗盘稳妥置于操作台面（2）打开无菌包，用无菌持物钳取一块治疗巾放于治疗盘内（3）双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，将上层向远端呈扇形折叠，边缘向外（4）放入无菌物品后，拉开扇形折叠层盖于物品上，边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘分别向下折一次，露出治疗盘边缘（5）注明铺盘日期、时间，有效期4小时224444222222222取无菌溶液裂缝；药液有无沉淀、浑浊或变色（2）防止稳妥，消毒瓶口至瓶颈，从瓶签侧开启瓶塞，瓶签朝向掌心，倒出少量溶液旋转冲洗瓶口，平移，再由原处倒出溶液至无菌容器中（3）倒毕盖好瓶塞，从瓶口向上消毒至瓶塞（4）在瓶签上注明开瓶日期、时间，放回原处戴脱无菌手套（1）选择大小合适的手套号码（2）将手套袋平放于操作台面上打开（3）两手同时掀开手套袋开口处，分别捏住两只手套的翻折部分，取出手套（4）将两只手套五指对准，先戴一手，再以带好手套的手指插入另一只手套的翻折内面，戴好另一只手（5）双手调整手套位置，将手套的翻边套在工作服衣袖（6）用无菌水冲洗手套上的滑石粉，再进行无菌操作（7）脱手套：一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下；再将脱下手套的手插入另一只手套内，将其翻转脱下4处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置25洗手流动水洗手26评价操作规范、熟练，无菌观念强4【注意事项】严格遵循无菌操作原则1.无菌持物钳使用（1）取远处物品时，连同容器一起移至操作处，就地使用。（2）无菌持物钳不可夹取油纱布，不可用于换药及消毒皮肤，以防被污染。污染后重新灭菌，无菌持物钳不能夹取非无菌物品。（3）湿式使用法，无菌持物钳及浸泡容器需每周清洁、消毒2次，同时更换消毒液，使用频率较高的部门应每天清洁灭菌。2.无菌容器使用（1）手指不可触及无菌容器的内面及边缘。（2）无菌容器应定期消毒灭菌，打开后有效使用时间为24小时。3.无菌包使用（1）打开包布时，手只能接触包布四角的外面，不可触及包布内面，不可跨越无菌面。包内物品未用完时，应按原折痕包好，系带横向扎好，并注明开包日期及时间，限24h内使用。（2）如包内物品超过有效期、被污染后包布受潮，则须重新灭菌。4.铺无菌盘（1）铺无菌盘区域须清洁干燥，无菌巾避免潮湿、污染。（2）不可跨越无菌区。（3）铺好的无菌盘尽早使用，有效期不超过4小时。5.取无菌溶液（1）不可将物品伸入无菌溶液内蘸取溶液；倾倒液体时不可直接接触无菌溶液瓶口；已倒出的溶液不可在倒回瓶内，以免污染剩余溶液。（2）已开启的溶液瓶内的溶液，24小时内有效。6.戴无菌手套（1）注意修剪指甲以防刺破手套，选择合适手掌大小的手套尺码。（2）戴手套后双手应始终保持在腰部或操作台面以上视线范围内的水平。如发现有破洞或可疑污染应立即更换。（3）未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。（4）脱手套时，应翻转脱下，避免强拉。【相关知识】1.无菌技术：指在医疗护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。2.无菌物品：指通过物理或者化学方法灭菌后保持无菌状态的物品。3.无菌区：指经灭菌处理且未被污染的区域。4.非无菌区：指未经灭菌处理或者经灭菌处理但又被污染的区域5.无菌操作环境要求：环境清洁、宽敞、明亮、定期消毒。操作台清洁、干燥、平坦，物品布局合理。操作前半小时停止走动，避免尘埃飞扬。1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。2.协助临床诊断，检查，治疗。如采集患者尿标本做细菌培养；为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。4.某些泌尿系统疾病术后置导尿管，便于引流和冲洗，减轻手术切口张力，促进伤口愈合。5.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。6.抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。【用物准备】治疗碗内备无菌导尿包（双腔气囊导尿管1条、治疗碗2个、弯盘1个、镊子2把、0.5%碘伏棉球10余个、洞巾1张、无菌石蜡油棉球、无菌手套1双、无菌纱布2块、无菌标本瓶1个、盛消毒液棉球10余个、血管钳或镊子一把）、弯盘1个、手套1双。另备垫巾、屏风、便盆。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）了解患者年龄、性别、病情、意识、生命体征、临床诊断、合作程度、自理能力、心理状态（3）患者膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜情况，了解男性患者有无前列腺疾病2424准备（1）护士：洗手（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：患者及家属了解导尿目的、过程、注意事项，配合要点，根据自理能力清洁外阴（4）环境：酌情关闭门窗、屏风遮挡、室温适宜，光线充足22225初步消毒（1）携用物至患者床旁，核对，解释取得患者配合（2）协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿部，并盖上浴巾；对侧腿用盖被遮盖22（3）协助患者取屈膝仰卧位，双腿略外展，暴露外阴（4）将垫巾垫于患者臀下，弯盘置近外阴处，治疗碗放于患者两腿之间（5）初步消毒女性患者：操作者带上手套，一手持血管钳夹取消毒棉球初步消毒阴阜、大阴唇、另一手分开大阴唇，依次消毒小阴唇、尿道口至肛门男性患者：操作者戴上手套，一手持血管钳夹取消毒棉球进行初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊。另一手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟（6）消毒完毕，脱手套置弯盘内，将弯盘移至床尾，撤去用物22526导尿（1）在患者两腿之间打开导尿包包布（2）戴无菌手套，铺洞巾，合理摆放用物（导尿管末端与集尿袋连接）（3）检查导尿管气囊有无渗漏（4）润滑导管前端至气囊后4～6cm（男患者至气囊20～22cm）（5）消毒外阴，插入导尿管女性患者：操作者一手分开并固定小阴唇，一手持镊子夹取消毒棉球，分别消毒尿道口、小阴唇、尿道口；嘱患者张口呼吸，应另一镊子夹持导尿管对准尿道口，轻轻插入尿管4～6cm，见尿液流出在插入7～10cm，松开固定小阴唇的手固定尿管，使尿液引入集尿袋男性患者：操作者一手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。另一手持镊子夹取消毒棉球再次消毒尿道口、龟头及冠状沟。一手用纱布包裹阴茎并提起使之与腹壁成60°角，嘱患者张口呼吸，用另一镊子夹持导尿管对准尿道口，轻轻插入尿管20～22cm，见尿液流出再插入7~10cm固定尿管，使尿液引入集尿袋（6)按照导尿管表明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水（10~15ml轻拉尿管有阻力感，即证实尿管固定与膀胱内。（7)需尿培养时，取中段尿5ml于试管内，盖好瓶盖（8)移开洞巾，擦净外阴，脱手套，撤去用物（9)固定引流管及集尿袋，注明置管日期及气囊注水量（10)整理床单位，协助患者穿好裤子，取舒适卧位24228222227指导正确指导患者及家属28处置（1）撤去屏风，用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置（2）如做尿液检查标本应及时送检229洗手流动水洗手2记录记录导尿时间、尿量、颜色、患者的反应等2拔管（1）护士洗手、戴口罩，备齐拔管用物、核对，解释（2）遮挡患者，臀下垫治疗巾（3）戴手套，用注射器抽出导尿管气囊液体，轻轻拔出导尿管，擦净外阴、协助患者舒适卧位、整理床单位（4）脱手套，洗手，记录患者自行排尿情况2222评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、安全原则（2）操作规范熟练、无菌观念强，无尿道粘膜损伤（3）导管集尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。沟通流畅，患者满意222【指导内容】1.向患者及家属讲解导尿的目的及配合方法。2.指导患者在留置尿管期间保证充足的水分摄入，预防发生尿路感染和结石。3.告知患者防止尿管打折、弯曲、受压、牵拉、堵塞的注意事项，保持引流通畅。4.告知患者离床活动时保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。5.指导长期留置尿管的患者进行膀胱反射功能训练，以促进膀胱功能的恢复。【注意事项】1.严格执行查对制度和无菌技术操作原则。2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者一次放尿不宜超过1000ml，以防出现虚脱和血尿。3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁。为男性患者插尿管时，如遇阻力时切忌强行插入，可嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，必要时请专科医师插管。4.为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。5.双腔气囊导尿管固定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口，以免造成粘膜损伤。6.留置导尿如采用普通导尿管，男性患者采用胶布固定时，不得作环形固定，以免影响阴茎血液循环，导致阴茎充血、水肿甚至坏死。【相关知识】1.女性尿道长4～5cm，较男性尿道短、直、粗，易发生尿道逆行感染。2.男性尿道长约18～20cm，有三个狭窄，即尿道内口、膜部、尿道外口；两个弯曲，即耻骨前弯和耻骨下弯。耻骨下弯固定无变化，而耻骨前弯则随阴茎位置不同而变化，如阴茎向上提起，耻骨前弯即消失。3.尿量鉴别：正常成人24h尿量为1000～2000ml，多尿是指24h尿量超过2500ml。少尿是指24h尿量少于400ml。无尿是指24h尿量少于100ml。1.使尿液引流通畅。2.治疗某些膀胱疾病。3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防感染。4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。【用物准备】治疗盘内放膀胱冲洗液（遵医嘱准备冲洗溶液,温度：38～40℃)、输液器、0.5％碘伏或安尔碘、棉签、无菌治疗巾、一次性止血钳、Y型接头、一次性尿袋、弯盘、胶布、笔，