临床治疗颅内感染抗生素能穿透血脑屏障药物分类及药物选择

临床治疗颅内感染抗生素能穿透血脑屏障药物分类及药物选择颅内感染（中枢神经系统感染）是神经内、外科常见急危重症，尤其是细菌性感染，具有起病急、进展快、病死率与致残率高的特点，抗菌药的应用是治疗神经系统细菌性感染的重要措施之一。血脑屏障是由脑内的血管内皮细胞通过各种连接蛋白彼此紧密相连，并与周细胞和星形胶质细胞相互作用形成的特殊的细胞屏障系统，用于保证大脑的能量供给和微环境的稳定。由于血脑屏障的存在，部分抗菌药难以有效通过血脑屏障进入中枢神经系统达到有效抗菌浓度，从而影响治疗效果。选择抗菌药物时，应该考虑到药物通过血脑屏障的能力。哪些抗菌药能穿透血脑屏障？常用抗菌药物的血脑屏障穿透性分类可以透过血脑屏障的抗菌药物主要包括第三、四代头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯类（如美罗培南）、喹诺酮类、糖肽类（如万古霉素）、磺胺类、利福平、氯霉素、甲硝唑、氨曲南、利奈唑胺等。抗生素穿透血脑屏障的能力主要取决于其脂溶性、分子大小、蛋白结合率以及脑膜炎症程度。根据脑脊液与血清药物浓度曲线下面积比值（AUC脑脊液/AUC血清），可分为以下几类

：穿透性（以AUC脑脊液/AUC血清比值评估）分为：①穿透性高（>50%）：在正常或炎症状态下均能较好进入脑脊液。②穿透性中等（5%～50%）：在脑膜炎症时，其穿透性可显著增加，是治疗的主要药物。③穿透性低或不能穿透（<5%）：全身给药时脑脊液浓度极低，通常不推荐单独使用，但在多重耐药菌感染时可考虑联合鞘内或脑室内给药作为补充，见表1。表1

常用抗菌药物的血脑屏障穿透性分类注：a、b、c为脑脊液药物浓度的曲线下面积与血清药物浓度的曲线下面积的比值颅内感染抗菌药物的选择抗菌药物需根据感染类型、病原菌（革兰阳性菌、革兰阴性菌、多重耐药菌等）以及药物能否透过血脑屏障等来选择。在缺乏具体病原体类型、患者年龄、肾功能状态及过敏史等关键临床信息时，应依据循证医学原则进行经验性治疗，并在获取病原学结果后转为目标性治疗。以常见的细菌性脑膜炎和脑脓肿为例，对抗菌药物的选用进行总结。细菌性脑膜炎是由细菌感染软脑膜而引发的炎症,是一种严重的感染性疾病。细菌主要通过以下几种途径侵袭脑膜：血液播散；感染扩散

(鼻窦炎、化脓性中耳炎等)；脑脊液与外界相通

(脑脊液鼻漏等)以及医源性操作

(留置脑脊液引流管、腰椎穿刺、神经外科手术)等，细菌性脑膜炎的抗菌药物经验性治疗见下表2

。表2细菌性脑膜炎的抗菌药物经验性治疗治疗细菌性脑膜炎时鞘内给药应尽量避免，因为可以导致脑脊液内的药物浓度过高而引起惊厥、昏迷等严重后果,而且通过腰穿给药后药物亦不易分布到脑室系统。但在少数情况下，如选用的药物脑膜通透性较差时，或全身给药疗效不佳时可考虑鞘内注射，以发挥局部给药的优势

。具体治疗方法见下表3。表3抗菌药物的单次鞘内注射剂量注：每次剂量以2mL注射用水稀释后行鞘内注射，注射时反复以脑脊液边稀释边注人脑脓肿为化脓性病原体(细菌、真菌及原虫如阿米巴原虫)侵入脑组织内形成单个或多个脓肿，是一种严重的颅内化脓性的感染性疾病，可以在任何时候、任何年龄中发生。中枢神经系统的脓肿与邻近的局部病以及全身感染、静脉用药、神经外科手术、脑外伤等有关,继发于中耳炎的脑脓肿多见于老人和儿童,而在年轻人中则多见继发于鼻实炎的脑脓肿。在免疫受损人群中脑脓肿的发生率增加,特别是在HIV感染者和接受骨髓及器官移植者中多见。脑脓肿的经验治疗见下表4

。表4脑脓肿的抗菌药物经验性治疗细菌性脑膜炎及脑脓肿的治疗原则细菌性脑膜炎及脑脓肿的治疗原则

：1)

给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。2)

尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3)

选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的药动学/药效学（PK/PD）特点制定给药方案。4)

细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。5)

部分脑脓肿患者除积极抗菌治疗外，尚需手术引流。细菌性脑膜炎和脑脓肿的病