医养结合机构老年人健康档案管理规范

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h前言 II1范围 32规范性引用文件 33术语和定义 34基本要求 35档案内容 46记录要求 57档案管理 5附录A（资料性）基本信息 7附录B（资料性）精神心理评估记录 8附录C（资料性）健康记录 14附录D（资料性）生命体征记录 18附录E（资料性）医嘱记录 19附录F（资料性）护理过程记录 21附录G（资料性）机构内外就医情况记录 22附录H（资料性）知情同意书 23附录I（资料性）代理人授权委托书 24附录J（资料性）退住记录 25参考文献 26前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由河北省卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：河北医科大学、石家庄市养老院、河北普爱养老服务有限公司、三河市燕达金色年华健康养护中心本文件主要起草人：胡洁、员美娜、薛涛、孙彦坤、高亚暄、尚少梅、张瑞丽、齐伟静、徐欣怡、郝冉、马元硕、吕惠聪、付晨、丁楠医养结合机构老年人健康档案管理规范范围本文件规定了医养结合机构老年人健康档案的基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。本文件适用于医养结合机构记录和管理老年人健康档案。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB38600养老机构服务安全基本规范GB/T42195老年人能力评估规范MZ/T168养老机构老年人健康档案管理规范MZ/T205养老机构康复服务规范WS/T888医疗机构老年人综合评估技术操作标准术语和定义下列术语和定义适用于本文件。医养结合机构integratedmedicalandnursinginstitution兼具医疗卫生资质和养老服务能力的养老机构或医疗机构。[来源：国卫办老龄发〔2019〕24号]健康档案healthrecord对入住医养结合机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。[来源：MZ/T168-2021，3.1，有修改]基本要求医养结合机构应建立老年人健康档案管理制度，制定详细的档案管理流程，明确档案管理的责任人和职责。医养结合机构应保护老年人隐私，不应泄露老年人健康档案信息。医养结合机构老年人健康档案建档率应为100%。健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时，应由本人亲笔签署。按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案，电子健康档案应确保来源可靠、程序规范、要素合规，具体内容参照《电子病历应用管理规范（试行）》执行。健康档案应根据实际情况及时更新，定期审核。档案内容老年人健康档案宜包括但不限于以下内容：基本信息；综合评估记录；健康记录；生命体征记录与单项监测记录；医嘱记录；护理过程记录；机构内外就医情况记录；知情同意书；代理人授权委托书；辅助检查报告单；退住记录。基本信息宜包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、民族、文化程度、婚姻状况、子女状况、户口所在地、原工作单位、原职业、医疗费用支付方式、代理人等基本信息，以及入住时间、退住时间及退住原因等内容。参见资料性附录A。综合评估记录宜包括一般情况评估、老年人能力评估、精神心理评估、社会与环境评估、老年综合征评估、服务安全风险评估及康复评估等。能力评估具体内容参照GB/T42195执行。精神心理评估宜包括认知功能评估、焦虑评估和抑郁评估。具体内容参照WS/T888执行。认知功能评估可依据《老年人认知障碍评估中国专家共识（2022）》推荐使用的筛查工具执行。参见资料性附录B。社会与环境评估宜包括社会支持评估和居住环境评估。具体内容参照WS/T888执行。老年综合征评估宜包括跌倒、衰弱、尿失禁、便秘、睡眠障碍、慢性疼痛、压力性损伤、多重用药、吞咽障碍、营养不良、肌少症、谵妄等。具体内容参照WS/T888执行。服务安全风险评估宜包括防噎食、食品药品误食、压力性损伤、烫伤、坠床、跌倒、他伤和自伤、走失、防文娱活动意外等风险评估，具体内容参照GB38600执行。对于上述评估中存在重合的项目，机构在具体实施时，可将相关评估工具进行结构化整合，避免重复评估填表。康复评估具体内容参照MZ/T205执行。健康记录宜包括入住健康记录和日常健康记录等。入住健康记录宜包括姓名、性别、年龄、入住时间、个人基本信息、既往史、过敏史、个人史、婚育史、家族史、暴露史、遗传史、残疾情况等病史信息，一般情况、体格检查、辅助检查和入院诊断等内容。参见资料性附录C.1。日常健康记录宜包括姓名、性别、年龄、记录时间、一般健康状况、疾病情况、检查结果、用药情况、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、治疗效果以及向老年人及代理人告知的重要事项等。参见资料性附录C.2。健康体检记录宜包括体检日期、既往病史、用药史、生活方式、一般情况、体格检查、血常规、胸片、传染病筛查等检查项目、现存主要健康问题、健康评价、健康指导等。可采用规范体检报告代替健康体检记录。生命体征记录宜包括记录时间、体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度、体重、大便、小便等。参见资料性附录D。单项监测记录宜包括对血糖、血压等单项生理或生化指标的连续性记录。医嘱记录宜包括长期医嘱单和临时医嘱单。参见资料性附录E。长期医嘱单宜包括起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、开具医师签字、执行护士签字等。参见资料性附录E.1。临时医嘱单宜包括开具日期及时间、医嘱内容、执行日期及时间、开具医师签字、执行护士签字等。参见资料性附录E.2。护理过程记录宜包括记录日期及时间、护理问题、护理措施、护理效果观察、异常情况及处理、护士签字等。参见资料性附录F。机构内外就医情况记录宜包括就医日期、就医机构、就医类型（含机构内会诊、机构外门诊、急诊及住院等）、一般情况、疾病诊断、检查结果、用药情况、治疗措施、治疗效果、慢病管理、复诊时间、健康指导、紧急救治情况、转院原因及去向、离开机构时情况、向老年人或代理人告知的重要事项等。已取得门诊记录单、转诊记录单、出院小结等原始资料的，可直接归档，无需另行填写；原始资料不完整时，宜补充填写相关内容。参见资料性附录G。知情同意书宜包括姓名、性别、年龄、入住日期、入住机构时情况、目前情况、采取措施、可能出现的情况、代理人意见及签名、签署日期等。参见资料性附录H。代理人授权委托书宜包括委托人姓名、性别、年龄、证件类型及号码、联系电话、住址，委托人与被委托老年人的关系、受托人姓名及联系方式，委托事项，委托期限，以及委托人签字捺印和签署日期等。参见资料性附录I。辅助检查报告单宜包括姓名、性别、年龄、检查结果、日期等。退住记录宜包括姓名、性别、年龄、入住日期、退住日期、在住时长、入住和退住时的主要诊断、退住原因等。参见资料性附录J。记录要求医养结合机构应对老年人综合化评估资料进行记录。在入住评估、定期评估、即时评估完成后，应及时完成评估记录并归档。医养结合机构应根据老年人综合评估结果，形成相应的医疗、护理、康复、照护及安全风险防控计划，并将执行情况、效果评级及调整情况纳入健康档案管理。医养结合机构应查验老年人入住前三个月内体检报告，每年度体检报告，并归档。医养结合机构应于老年人入住24小时内完成基本信息填写。老年人就诊后，医养结合机构应记录就诊情况，将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档，并填写机构内外就医情况记录。老年人健康状况发生变化时，医养结合机构应告知代理人，并签署知情同意书。老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范。老年人健康档案记录应使用专业术语。老年人纸质健康档案记录字迹工整、清晰；应使用蓝黑墨水、碳素墨水或黑色中性签字笔。健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字，时间应采用24小时制。2026-02-05或2026年2月5日，08:10、20:05。档案管理建档 老年人健康档案应编号；同一老年人在同一医养结合机构多次入住应使用同一档案号。已建立电子档案的医养结合机构，应将档案号与老年人身份证明编号相关联，使用档案号和身份证明编号均能对档案进行检索。老年人健康档案应由医务人员建立。老年人健康档案在运行期间和归档后，应保持各类记录完整、有序，便于调阅使用。鼓励医养结合机构建立电子健康档案，确保来源可靠、程序规范、要素合规。老年人退住后，医养结合机构应对健康档案进行核查整理，确保完整后及时装订归档。借阅借阅档案应做好借阅登记，阅后及时归还。借阅人员对借用的档案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散、毁损。老年人及其代理人可申请复印健康档案。受理申请时，机构受理时应核验申请人有效身份证件；委托代理人申请的，还应查验授权委托书或关系证明；老年人离世后由法定继承人申请的，还应核验死亡证明及亲属关系证明材料。健康档案复印应做好复印登记，复印件加盖医养结合机构印章。保管老年人入住期间，健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管。老年人退住后，机构应对其健康档案进行归档并妥善保管。老年人健康档案保管时间应自老年人退住医养结合机构之日起不少于30年。老年人健康档案超过保管期限需销毁时，应报医养结合机构主管领导审批后按规定程序处置。质量控制医养结合机构医务人员应定期对健康档案填写情况进行自查，确保健康档案记录及时、准确、完整。医养结合机构应定期对健康档案质量进行核查，发现问题及时整改。

（资料性）

基本信息基本信息见表A.1。表A.1基本信息医养结合机构名称：档案号：姓名性别年龄出生日期家庭地址户口地址身份证号原职业原工作单位代理人姓名代理人关系代理人电话1：代理人电话2：本人电话民族01汉族99少数民族□文化程度1研究生2本科3大专4中专5技工6高中7初中8小学9文盲10不详□职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□子女数量子女医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城乡居民基本医疗保险3贫困救助4商业医疗保险5全公费6全自费7其他□/□/□入住诊断退住诊断入住时间：年月日退住时间：年月日退住原因：1.回家2.转其他养老机构3.转院就医4.去世5.其他□

（资料性）

精神心理评估记录8条目痴呆筛查问卷见表B.1。表B.18条目痴呆筛查问卷姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：项目是，有变化(1)无，没变化(0)不知道(0)1.判断力出现问题（例如，做决定存在困难，错误的财务决定，思考障碍等）2.兴趣减退，爱好改变，活动减少3.不断重复同一件事（例如，总是问相同的问题，重复讲同一个故事或者同一句话等）4.学习使用某些简单的日常工具或家用电器、器械有困难（如VCD、电脑、遥控器、微波炉等）5.记不清当前月份或年份等6.处理复杂的个人经济事务有困难（忘了如何对账，忘了如何交付水、电、煤气账单等）7.记不住和别人的约定8.日常记忆和思考能力出现问题总分注：第一栏中的“是，有变化”表示在过去的几年中存在认知能力方面（记忆或者思考）出现问题；总得分为老年人回答“是，有变化”的题目数量。

简明精神状态检查见表B.2。表B.2简明精神状态检查姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：项目评分（1正确0错误）时间定向1.现在是哪一年？10哪一季节？10几月份？10几号？10星期几？10地点定向2.我们在:哪个国家？10哪个城市？10什么地址？10哪个医院？10第几层楼？10表达3.复述以下3个物体的名称手表10钢笔10眼镜10注意力与计算力4.计算：93-7=？1086-7=？1079-7=？1072-7=？10记忆力5.回忆刚才复述过的3个物体名称续表B.2手表10钢笔10眼镜10语言6.说出所示物体名称帽子10毛巾107.复述“如果、并且、但是”108.朗读卡片上的句子“闭上眼睛”109.按卡片上写的做：用右手拿一张纸10两手将它对折10然后放在左腿上1010.写一个完整的句子（要有主语、谓语，且有一定意义）1011.模仿画出下图（两个五边形交叉形成一个四边形）10

蒙特利尔认知评估量表(MoCA)见表B.3。表B.3蒙特利尔认知评估量表(MoCA)姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：

广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）见表B.4。表B.4广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：

在过去两星期，有多少时候您受到以下任何问题困扰？（在您的选择下打勾）无7天以内一半以上日子几乎每天1.感觉紧张，焦虑或急切0分1分2分3分2.不能够停止或控制担忧0分1分2分3分3.对各种各样的事情担忧过多0分1分2分3分4.很难放松下来0分1分2分3分5.由于不安而无法静坐0分1分2分3分6.变得容易烦恼或急躁0分1分2分3分7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0分1分2分3分得分：注：得分为选择相应选项后的分值总和。

简版老年抑郁量表（GDS-15）见表B.5表B.5简版老年抑郁量表（GDS-15）姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：根据下述问题，请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案是否1.你对生活基本上满意吗0分1分2.你是否放弃了许多爱好和兴趣1分0分3.你是否觉得生活空虚1分0分4.你是否常感到厌倦1分0分5.你是否大部分时间精力充沛0分1分6.你是否害怕会有不幸的事落到你头上1分0分7.你是否大部分时间感到幸福0分1分8.你是否常感到孤立无援1分0分9.你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鲜事1分0分10.你是否觉得记忆力比以前差1分0分11.你觉得现在活着很开心吗0分1分12.你是否觉得像现在这样活着毫无意义1分0分13.你觉得生活充满活力吗0分1分14.你是否觉得你的处境已毫无希望1分0分15.你是否觉得大多数人比你强得多1分0分得分：注：得分为选择相应选项后的分值总和。

（资料性）

健康记录入住健康记录见表C.1。表C.1入住健康记录姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：入院日期健康信息提供者1.本人2.家属3.其他血型1A型2B型3O型4AB型5不详/Rh阴性：1否2是3不详既往史疾病史1无2高血压3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6高脂血症7脑卒中8溃疡病9肾病10骨质疏松11恶性肿瘤12老年痴呆13重性精神疾病14结核病15肝炎16职业病17其他 手术史1无 2有：名称1） 时间 名称2） 时间 外伤史1无 2有：名称1） 时间 名称2） 时间 □输血史1无 2有：原因1） 时间 原因2） 时间 □过敏史1无有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 个人史吸烟史1无 2有 3已戒 饮酒史1无 2有 3已戒 暴露史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 婚育史婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 子女1无2有 家族史父亲1无2高血压3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6溃疡病7脑卒中8高脂血症9老年痴呆症10重性精神疾病11恶性肿瘤12结核病13肝炎14先天畸形15其他母亲1无2高血压3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6溃疡病7脑卒中8高脂血症9老年痴呆症10重性精神疾病11恶性肿瘤12结核病13肝炎14先天畸形15其他兄弟姐妹1无2高血压3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6溃疡病7脑卒中8高脂血症9老年痴呆症10重性精神疾病11恶性肿瘤12结核病13肝炎14先天畸形15其他遗传病史1无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾 续表C.1一般情况饮食1普食2软食3吞咽困难4饮水呛咳5鼻饲6其他 二便1正常2便秘3排尿困难4留置尿管5其他 睡眠1正常2睡眠困难 小时/天3早醒4夜间吵闹5其他 ℃ 次/分 次/分 mmHg意识1清楚2模糊3嗜睡4昏睡5昏 1正常2潮红3苍白4发绀5色素沉着6其他 1未触及2锁骨上3腋窝4其他 1正常2异 1正常2异常 1正常2异常 1正常2异常 1正常2异常 1正常2强直3其他1正常2桶状胸3其他1正常2切除3包块4其 呼吸音：1正 2异 罗音：1 2干啰音 3湿啰音 4其他 心率 次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1 2有 压痛：1 2有 包块：1 2有 肝大：1 2有 脾大：1 2有 移动性浊音：1 2有 畸形：1无2有 畸形：1无2有 神经系统生理反射：1存在2 病理反射：1 2有 血红蛋 g/L白细胞 ×109/L血小 ×109/L其他 尿蛋 尿糖 尿酮 尿潜血 其他 白蛋 总胆红素 结合胆红素 乙型肝炎表面抗原1阴性2阳 血钾浓 血钠浓 续表C.1血脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血糖空腹血糖 mg/dL 糖化血红蛋白 %电解质血钾浓度 mmol/L血钠浓度 mmol/L其他 心电图1正常2异常 胸透1正常2异常 X线片1正常2异常 超声1正常2异常 其他检查 入住诊断目前用药医师签字日期：____年____月____日

日常健康记录见表C.2。表C.2日常健康记录姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：

健康保健方案追踪落实记录书写要求：2025-10-1508：00老年人目前一般情况，健康保健方案追踪落实情况，未按健康保健方案执行的原因分析、干预措施及下一步计划等。医师签字：健康状况变化时书写要求：（老年人的健康状况变化、重要的辅助检查结果及临床意义、医嘱更改及理由、向老年人及其家属告知的重要事项、老年人拒绝服务内容、住院记录、住院访视记录、出院记录、请假、退住等）2025-10-1508：00老年人主诉，查体，初步诊断，辅助检查结果及临床意义、处理措施与效果评价、医嘱更改及理由、向老年人及代理人告知的重要事项、拒绝服务内容、下一步计划。医师签字：住院时书写要求：2025-10-1508：00老年人住院原因，住院科室，首次访视时间。医师签字：住院访视书写要求：2025-10-1508：00访视记录今日医院访视老年人，老年人目前症状、病情、诊疗计划、需求等。医师签字：出院时书写要求：2025-10-1508：00出院记录老年人于2025年10月15日由xx医院xx科室出院。出院诊断为：xx。目前用药为：xx。出院医嘱：xx。老年人目前一般情况描述。查体，建议。医师签字：请假时书写要求：2025-10-1508：00老年人于2025年1月4日请假至今。医师签字：非离世退住前一天书写要求：2025-10-1508：00退住记录老年人因xx要求2025年10月16日退住，老年人一般状况。查体。退住后健康自我管理的建议及注意事项：xx。医师签字：离世退住时书写要求：2025-10-1508：00退住记录老年人于2025年10月15日因xx在xx离世。医师签字：

（资料性）

生命体征记录生命体征记录单见表D.1。表D.1生命体征记录单姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：日期时间体温脉搏呼吸血压脉搏血氧饱和度小便大便体重护士签名℃次/分次/分mmHg%次/日次/日kg

（资料性）

医嘱记录长期医嘱记录单见表E.1。表E.1长期医嘱记录单姓名：性别：年龄：床位号：档案号：起始医嘱内容停止日期时间医师签字护士签字日期时间医师签字护士签字

临时医嘱记录单见表E.2。表E.2临时医嘱记录单姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期时间医嘱内容医生签字执行时间护士签字

（资料性）

护理过程记录护理过程记录单见表F.1。表F.1护理过程记录单姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期时间护理过程记录护士签名

（资料性）

机构内外就医情况记录机构内外就医情况记录见表G.1。表G.1机构内外就医情况记录表姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：就医时间就医类型1.机构内会诊2.机构外门诊3.急诊4.住院5.其他主诉与主要情况、诊断、检查结果：用药、治疗措施与治疗效果：转诊、复诊、健康指导与告知事项：医师签字：

（资料性）

知情同意书知情同意书见表H.1。表H.1知情同意书姓名：性别：年龄：床位号：档案号：日期：告知目的：目前情况：可能出现的情况：老年人/代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交代病情）老年人签字： 医师签字：代理人签字： 日期：____年____月____日 日期：____年____月____日

（资料性）

代理人授权委托书填写说明本委托书用于老年人在入住医养结合机构期间，指定其日常事务的代理人，负责代为处理日常照护、健康管理、评估确认、知情告知等事务。委托人应为具有完