临床住院患者静脉血栓栓塞症防控要点

住院患者静脉血栓栓塞症防控01

研究背景02

VTE疾病概述03

VTE风险评估04

VTE的预防措施05

VTE防控策略DVT+PE=VTE目

录

CONTENTS第一部分研究背景静脉血栓栓塞症

VTE定义

指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞·

潜在致死性疾病·

急性期：√

下肢深静脉血栓(

DVT)

√

肺动脉栓塞(

PE)·

中远期：血栓后综合征(

PTS)BACkGROVNDBL00DCLOT(La.THROMBUS)EM8OLISMSYMPTOMSTHR088ING/CRAMPINGPAIN*REDNESS&sWELLING(La.

EDEMA)

HARD/SOREVEINSLARGERCALF

DIAMETERCAUSESVIRCMOW'sTRIADDIAGNOSISMEDICALHISTORY&D-DYCSL000TEST高治疗费高死亡率高复发率高发生率VTE的危害√每年全球范围VTE的发生接近1000万例。√美国每年VTE的发生例数超过200万，每年有2万人死于肺栓塞，其中11%在发病

1h后死亡[2-3

√欧洲每年新发112万例VTE,VTE

相关死亡人数更是高达54.3万例√我国VTE防治形势同样不容乐观，10年间，

VTE病人住院率从3.2/10

万上升至17.5/10万。研究背景内科住院患者研究相关结果●

内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE

患病率为4

.96%~14

.90%,约有5%可能患致死性PE

。在危重患者中VTE的患病率更高，重症ICU中VTE患病率为28%~33%;急性心肌梗死患者为22%;慢性心力衰竭为26%,且危险性随左心室射血分数的

降低而增加。●VTE患病率在心血管疾病患者中为4%静脉血栓流行病学现状-临床学科■外科住院患者VTE的风险的风险级别为低危13.9%,中危32.7%,高危53.4%;采取合理

预防措施9.3%■

内科住院患者VTE的风险的风险级别为低危63.4%和高危36.6%,采取合理预防措施6.0%第二部分VTE疾病概述深静脉血栓相关概述深静脉血栓(

DVT)

是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，深静脉血栓形成

的部位以下肢骼股静脉段最多见。Blood_Detached

blood

clotValveBloodclotNormalflowDVT肺栓塞相关概述肺栓塞

(P

ulmonary

embolism,PE):内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改变，称

为肺梗死。·

发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压·

易漏诊及误诊，国内漏诊率达80%以上·不经治疗死亡率高，可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死·

诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%迁移栓子深静脉血栓(DVT)Pulmonary

Embolism肺栓

塞(PE)VTE相关概述DVT和PTE的区别◆DVT与PE是同一疾病在不同阶段不同部位的表现DVT+PE=VTEPE肺栓塞DVT深静脉血栓形成同一疾病不同部位

不同阶段VTE临床表现下肢深静脉血栓形成

(

DVT)

症状表现包括：·

全下肢深静脉及肌肉静脉丛·

由周围型扩展而来，以后肿

胀平面逐渐上升，直至全下

肢水肿；临床表现与血栓形

成过程的时间一致·

由中心型向下扩展，其临床

表现不易与中心型鉴别·

左侧多见，臀部以下肿胀·

腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒

张·

皮温升高，深静脉走向压痛·

血栓可向上

→

下腔静脉，向

下

→

整个下肢深静脉(混合

型

)·

疼痛·

压痛

·

肿胀

·

发

红

·

发

热·血栓局限，多数症状较轻·

小腿疼痛、肿胀，活动受限·

症状与血栓形成时间一致·Homans

征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛·Neuhof

征

：腓肠肌压痛周围型2

中心型混合型Neuhof

征Homan

征VTE临床表现肺栓塞

(

PE)

症状表现包括：低氧血症呼吸困难

晕厥心动过速胸痛Pulmonary

Embolismnfenor

wnacava

EmbolmVTE的诊断及筛查下肢深静脉血栓形成(

DVT)

诊断及筛查：下肢血管加压超声检查

(

compression

ultrasound,

CUS)是目前最常用的诊断下肢静脉血栓的无创检查，敏感度为98%,特异度为95%。High

frequency

linear

probe(5-7

MHz)TransversalscanningLowerlimb

inextra-rotationforfemoralveinsSupine

position

with

flexed

knee

forpoplitealveinsSector

probe

when

the

limb

isparticularly

large1OV

路

ovvPt2WOPV

josto

ta

FV

p肺栓塞

(

PE)

诊断及筛查：血气分析

胸

部X线检查胸部螺旋

CT检查如病情允许，推荐CT

肺血管造影作为首选的影像学检查方法VTE的诊断及筛查血浆D-二聚体测定

8放射性核素显像灌注扫描

10心电图6磁共振(MRI)肺动脉造影超声检查2年龄≥50岁者术后发生DVT的风险为50岁以下者的2倍；年龄每增加10岁，风险增加约1倍[1。6007年

龄恶性肿瘤静脉曲张VTE既往史●Males▲Females15

25

35

45Age

(years)VTE危险因素-患者自身因素500-400-300-200100-75>80IncidenceRaleper100,0000-恶性肿瘤患者VTE的发生率增加2~3倍。此外，化疗、放疗以及中心静脉置管也增加VTE的风险。静脉曲张VTE既往史VTE危险因素-患者自身因素年

龄恶性肿瘤静脉曲张导致的静脉瘀滞和血管壁损伤有利于形成血栓。合并静脉曲张者术后DVT的发生率高达29.2%,无静脉曲张者为8.5%。VTE危险因素-患者自身因素年

龄恶性肿瘤VTE既往史静脉曲张年

龄恶性肿瘤静脉曲张VTE既往史

与无VTE病史者相比，有VTE病史者再次发生VTE的风险增加约8倍。VTE危险因素-患者自身因素VTE危险因素-手术相关因素手术创伤以及导致的血流状态改变是术后发生VTE不容忽视的因素。·

恶性肿瘤手术、手术时长≥3h

、术后卧床≥48h

、住院时间>5

d

等均可促进术后VTE发

生

。·

我国研究显示，在无预防措施时，妇科腹腔镜术后DVT的发生率显著低于开腹手术[1-3]。VTE防控VTE严重危害患者健康和生命血栓防控至关重要!第三部分VTE风险评估VTE是可以被预防的疾病。准确评估病人VTE风险是采取预防措施的重要环节，也是提供精准预防

措施的关键。VTE风险评估VTE风险评估量表Caprini血栓评估表RAPT血栓形成危险度评分量表Padua预测评分表Autar

血栓评估表协脉血性栓席迎风险评估表(cpimi评分表)断填表珍间3228录13每个危势苦素1分非装4-460□是重或肥非(BMP25/n)回手家可既柱大手术史([内)可589犯或设景<力小(1月脚)回下服水片0下报PI口换病史可F

内

)可COPD或肺气牌D5

五可支气管扩送期

颜可博肝维化忽

[明月I回充血性心力衰属(1月内)□女篮)异经族(不明原产；2的反复自发性满产：产件毒血症或验儿生长受限]□(女性)赶贴期或产后(一个月)回修

]

口

顺

便

用

素专个意量云分回年接14可计预大手林可大手述可巨深朱息或动受集272小时(1月内)D口

胸可中央脉置术(1月内D2性网个危含素分U尊共2DVT旗史回血科3史扰心磷颜扰体阳胜D复直楼豆膨望口国子VLióm交变成患化蕉自C燕旗D被

现

德

姓可

血MA业半从旅升高□批复

卫口

自CASB2D野维货白异8口

骨想措生性疾所(包括血小核增多庭)□什家颜源叶嘉质激□

肝素清导的血小县或少立U2

乐检证口

HVB染每个危发含素3分□选择性节真疆天节吴节直换术回

颜卒中(1个月内)假分

或下骨资(1月内)回

多发性保伤(1月内)急

性

骨

假

技

[主要用于外科病人VTE风险评估，是目前国际上应用最广泛的VTE风险评估模型。Caprini评估量表解读小手术——手术时间<45min严重感染——因急性肺炎，败血症，肺脓肿、盆腔脓肿、急性胆囊炎、急性前列腺炎，急性膀胱炎、急性

憩室炎、急性输卵管炎，急性盆腔炎，急性重症胆管炎、脓毒血症、蜂窝组织炎等疾病静滴抗生素治疗。肠炎病史——主要指溃疡性结肠炎、克罗恩病。充血性心力衰竭——

包含正在服用药物治疗的慢性心

衰患者者。每个危险因素1分回年龄41-60岁超重或肥胖(BM>25ky/m)口样术既往大手术史(1月内)D卧床休息或话动受限<72小时(1月)口下肢水肿口下肢静脉曲张D肠炎病史口严重感染(1月内)DCOPD或肺气肿口肺动脉高压口支气管扩张口膝结节病口肺纤维化D急性心肌梗塞(1)口充血性心力衰竭(1内)□(女性)异常好景(不明原因的死产；23次的反复自发性流产；早产件旅毒血症或胎儿生长受限)□(女性)妊娠期或产后(一个月)口(女性)口脸缝举药或使用雌激素Caprini评估量表解读恶性肿瘤——合并多种肿瘤需累计积分大手术——手术时间≥45minCaprini评估量表解读计划大手术卧床休息或活动受限≥72小时(1月内)

中央静脉置管术(1月内]年龄61-74万大手术石膏固定(1月内

恶性肿瘤每个危险活素粉分口年数2岁VTE病史口血栓家族史口抗心磷脂抗体阳性口凝血酶原202104突变口因子VLeiden突变或活化蛋白C抵抗狼疮抗爱物阳性口血清同型半朕氨酸升高口抗疑血酶阳乏口蛋白C&S缺乏□纤继盈的康异常口骨髓增生性疾病(包括血小板增多症)纤溶醋原或纤溶薪激活障碍口肝素导的血小饭减少症高粘血症综合征HV感染VTE病史——动脉血栓不包括在评分中。DVT或PE的每一次发作都被作为单独的事

件记录下来进行评分。浅静脉血栓形成也

必须包括在内，并且也得三分。Caprini评估量表解读膝关节或髋关节置换术——多个部位的关节置换手术可累计计分脑卒中——包含脑出血、脑血栓、脑梗死、腔隙性

脑梗、TIA多发性创伤——摔倒或车祸导致多处骨折。人

三选择性散关节或漆关节关节置换□脑卒中(1个月内)绿、骨做过或下岗影新门月胸多发性创伤(1月内)老上戳动1旧呐Caprini评估量表解读患者住院期间，其在入院时/手术后/病情变化/转科时均需动态评估患者VTE风险。VTE评估时机分值风险分级措施0-1分低危尽早活动、物理预防2分中危药物预防或物理预防3-4分高危药物预防和物理预防≥5分极高危药物预防和物理预防VTE的预防减少VTE的危害重在预防，基于风险分级的预防可提高预防效率。对于中、高危VTE风险情况下，如果没有禁忌证，药物预防是VTE预防的首选第四部分VTE的预防措施相关临床科室的静脉血栓防治指南VTE的防治(国内)B物理预防

药物预防A基础预防VTE预防多饮水多做深呼吸及咳嗽下肢踝泵运动均衡饮食，控制血糖血脂戒烟戒酒下床活动基础预防·

利用物理原理促进下肢静脉回流·

降低高危人群VTE的发病率·

辅助治疗已发生的VTE·

减少远期并发症·

提高生活质量VTE物理防治的概念促进纤维蛋白溶解

降低组织透壁压力梯度降低血液凝固性

保护血管壁Virchow'sTriadCirculatoryStasis加速静脉血流减少血液瘀滞物理防治的原理■

针对血栓形成三大因素物理预防VTE

预防的机械方法包括：·间歇充气加压泵(IPC)·

梯度压力弹力袜

(

GCS)·

足底静脉泵(VFP)lstnnMnmAnn间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜相较于间歇充气加压泵及足底静脉泵更易获得且操作更便捷。物理预防梯度压力弹力袜

(

GCS)GCS选择原则压力合适

型号合适01

02尺寸合适03压力等级主要指征常见人群I级预防保健型(15～

21

mmHg)预防VTE和下肢浅静脉曲张久长期卧床者、长时间站立或静坐者、重体力劳动者、孕妇、术后下肢制动者等Ⅱ级初期治疗型(21~32

mmHg)轻到中度水肿血栓后综合征；下肢脉管畸形；下肢慢性静脉功能不全；下肢浅静脉曲张保守及术后治疗；Ⅲ级中度治疗型(32—46mmHg)重度顽固水肿，严重脂质硬化淋巴水肿；静脉性溃疡IV级高压重度治疗型(>49mmHg)不可逆性淋巴肿梯度压力弹力袜

(

GCS)GCS

压力选择原则根据长度不同，GCS

可分为膝下型(短筒)、大腿型(长筒)和连裤型,这是GCS

最常见分型方式。连裤型GCS

与膝下型、大腿型相比穿着不舒适，临床应用并不广泛。梯度压力弹力袜

(

GCS)GCS的分型包趾连裤袜露趾连裤袜包趾长筒袜

露趾长筒袜包

趾

中

筒

袜

露趾中筒袜护

小

腿

九

分

裤分型测量部位膝下型(短筒)足踝部最小周径、小腿最大周径大腿型(长筒)足踝部最小周径、小腿最大周径、腹股沟中央部位向下5cm部位周长连裤型梯度压力弹力袜

(

GCS)GCS尺寸选择GCS尺寸选择·

肥胖患者由于腹股沟位置界定偏差大，建议在髌骨上25cm

处测量大腿最大周径；若患者双下肢

周长相差过大，应根据测量结果分别选择不同尺寸GCS。·

测量宜在患者直立时进行,对于不能站立者，也可在坐位或平卧位进行测量，测量后参照说

明书尺寸范围进行选择。若无合适尺寸，可在医护人员指导下进行定制。·

测量后应记录

GCS

最初穿着时所测量的腿部周长，以便与下一次测量值进行对比，评估患者

有无肢体肿胀发生和发展。梯度压力弹力袜

(

GCS)共识

抗凝治疗是VTE

防治基础抗凝药物低分子肝素类

磺达肝癸钠使用最广泛药物预防药物预防：如普通肝素、低分子量肝素、口服抗凝药等4198010该共识内容包括：常用皮下注射抗凝剂、操作流程和步骤、并发症及处理对策等，从多方面、多角度诠释了抗凝剂皮下注射规范的技

术操作流程。药物预防①DVT伴有PTE;②急性周围型DVT

伴有血栓延伸；③中央型和混合型

DVT;④癌症相关血栓形成；⑤口服抗凝效果欠佳的复发性VTE;⑥肝硬化伴有门静脉血栓形成；⑦急性脑静脉窦血栓形成；⑧内脏静脉急性血栓形成。其它治疗领域：1.急性冠状动脉综合征；2.

弥散性血管内凝血；3.

缺血性脑卒中；4.

糖尿病肾病；5.由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反复自然

流产等疾病的抗凝治疗药物预防-抗凝剂皮下注射适应证VTE

预防与治疗①大手术围手术期患者；②存在VTE

中、高危风险的卧床患者；③高凝状态且物理预防措施无效患者。治

疗预

防药物预防-抗凝剂皮下注射禁忌症绝对禁忌症·肝素或其衍生物过敏·严重凝血功能障碍·

活动性出血或有出血倾向的器官损伤·急性感染性细菌性心内膜炎Subeutaneousinjection相对禁忌症·

急性大面积缺血性脑卒中伴或不伴意

识障碍·

严重肝肾功能不全·

难以控制的高血压·

同时应用乙酰水杨酸、非甾体类消炎

镇痛药、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮质

类固醇治疗时，有增加出血危险。■腹壁：·

腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险；·

所含神经纤维较少，痛感相对较轻；·

注射面积大、药物吸收快、不受运动影响；·

易被患者接受，便于操作■上臂外侧中1/3:皮下组织较厚，与上臂其它部位相比，

发生肌内注射风险较低■大腿前外侧上1/3:皮下组织较厚，痛觉敏感度较低，

远离大血管和神经，相对大腿其它部位较为安全■臀部外上侧：过臀裂顶点水平线与过骼嵴最高点垂直