北京国康医院：慢性肾衰竭相关介绍

慢性肾衰竭相关介绍北京国康医院李丽医生讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗慢性肾脏病的定义肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR<60ml/(min/1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤证据肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估提示早期发现，诊断和干预的重要性各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。

CKD出现了GFR的下降慢性肾衰的定义慢性肾衰的分期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能衰竭期尿毒症期CKD的分期估计GFR（ml/min）12090603015肾衰竭严重肾功能↓轻度肾功能↓危险性增加肾损害中度肾功能↓GFR的评估GFR是评估肾功能水平的最好指标GFR可通过公式估计，参数包括Scr及年龄、性别、种族和身材大小等可变因素-成人可采用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式-儿童可Schwartz和Counahan-Barratt公式Cockcroft-Gault公式

CCr(ml/min)=(140-Age)Weight72

SCr(mg/dl)(0.85，女性)0.81

SCr(umol/l)女性，47岁，62kg，Scr115umol/L

简化MDRD公式

估计GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154

(Age)-0.203(0.742，女性)(1.210，美国黑人)

GFR(ml/min/1.73m2)＝170(SCr)-0.999

(Age)-0.176BUN-0.170Alb0.318

(0.762，女性)(1.180，美国黑人)

Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD公式女性，47岁，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/LMDRD简化公式

年龄或身材大小极端情况严重营养不良或肥胖骨骼肌疾病截瘫或四肢瘫痪素食肾功能快速变化，如ARF对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整需测24h尿评估GFR的情况Cr清除率CKDinUSA澳大利亚慢性肾脏病流行病学资料CKD分期患病率(95%CI)10.9%(0.7%~1.1%)22%(1.6%~2.5%)310.9%(8.4%~13.3%)40.3%(0.2%~0.5%)50.003%(0.000~0.009%)全国抽样调查10949,92.9%为白人,5.7%亚裔,其他0.8%血尿:两次尿试纸检查均阳性蛋白尿:尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg(大约250mg/24h)GFR:根据Cockcroft-Gault公式估测CHADBANSJ,JASN,2003,14:S131全球透析人群的增长趋势

人口 透析人群

分布 (100%分布)

发达国家 20% 90%

其它

80%

10%常见病因肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病病因与发病机制

固缩肾肾小球硬化小管间质硬化血管硬化肾脏病慢性进展的机制原发、继发性肾脏病变病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭

发病机制1.健存肾单位日益减少GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)

血中某物质(P)↑某因子(PTH)

↑

发病机制2.矫枉失衡

高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因

发病机制3.肾小球过度滤过发病机制4.肾小管－肾间质损害

肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状

发病机制5.尿毒症毒素学说发病机制6.脂质代谢紊乱

高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害细胞因子的作用TGF-bIL-1MCP-1AngIIET-1AGEMMP/TIMP

尿毒症各种症状的发生机制

1、水、电解质和酸碱平衡失调

2、尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（PTH等）●大分子毒性物质（胰升糖素,b2微球蛋白等）

3、肾的内分泌功能障碍

一、水、电解质和酸碱平衡失调

1、钠、水平衡失调

2、钾的平衡失调

3、代谢性酸中毒

4、钙和磷的平衡失调

5、高镁血症临床表现

钙磷代谢紊乱的发生机制（1）高血压和左心室肥厚（2）心力衰竭（3）心包炎可分为尿毒症性或透析相关性（4）血管钙化和动脉粥样硬化

(5)尿毒症心肌病（5）呼吸系统症状二、心血管和肺症状CKDANDCKD1、CVD是CKD第一位的死亡原因2、CKD是心血管事件的极高危人群3、CKD患者中CVD的发病率极高1.贫血：正常色素性正细胞性贫血

三、血液系统表现①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血贫血发生的机制：

2.出血倾向

表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等

WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常

四、神经、肌肉系统症状

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等

五、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）

六、皮肤症状

皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)

骨质疏松症肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收八、内分泌失调

胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长小儿性成熟延迟女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏

九、代谢失调及其他

●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）十、易于并发感染1.原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常2.尿毒症常见的感染肺部，尿路，皮肤感染透析患者动静脉瘘感染肝炎病毒感染实验室及其他检查血常规:正细胞正色素性贫血生化:BUNScr电解质紊乱低蛋白血症血气分析:代谢性酸中毒尿液检查:尿蛋白尿隐血管型尿渗透压影像学:双肾缩小一与急性肾衰相鉴别病史肾脏大小结构并发症:低钙高磷贫血指甲肌酐诊断

二、基础疾病的诊断

晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊断

三寻找慢性肾衰急性加重的危险因素原有肾脏病的加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未控制肾毒性药物泌尿系统梗阻严重感染水电解质酸碱平衡紊乱如高钙血症心衰急性应激状态治疗

一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因二、延缓慢性肾衰竭的发展

应在慢肾衰的早期进行1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食

GFR<50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白

（2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖（3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:

尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2、必需氨基酸的应用

EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平3、控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞3mg/dl者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用4、其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇大黄蒲公英黄芪

5、中医药疗法

1、水、电解质失调

（1）钠、水平衡失调

水肿者应限制盐和水的摄入利尿剂的使用已透析者加强超滤和限制钠水摄入三、

并发症的治疗（2）高钾血症的处理

停用所有导致高钾的食物及药物l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV

5％NaHCO3IV

给予袢利尿剂葡萄糖+胰岛素阳离子交换树脂透析（3）代谢性酸中毒

轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次

如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L限磷饮食口服磷结合药(CaCO3)骨化三醇(冲击疗法\常规疗法)治疗过程需监测CaPPTH透析前:PTH35-110pg/ml透析后:PTH150-300pg/ml钙磷乘积<55mg/dl或4.52mmol/l（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析２、心血管和肺并发症

3、血液系统并发症

小量输新鲜血（HB<60g/L不作为首选）红细胞生成素

补充造血原料铁剂和叶酸

EPO的使用Hb<10g即开始治疗80-120u/kg分2-3次注射治疗的目标11-12g疗效不佳的主要原因:缺铁铁剂的应用口服:琥珀酸亚铁0.1tid静脉:蔗糖铁0.1gtiw*10

使用前需要皮试

４、感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整５、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇