医院收费自查报告及整改措施(2篇)

医院收费自查报告及整改措施(2篇)为进一步规范医疗服务价格管理，维护患者合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及市医保局、市卫健委关于开展医疗服务价格专项检查的通知要求，我院于2024年3月12日至3月26日组织医保科、财务科、医务科、护理部、物价办及各临床医技科室负责人成立专项自查工作组，对2023年1月至2024年2月期间的所有医疗收费、医保结算、价格公示等情况开展全流程、全维度自查，现将自查情况及整改措施报告如下：一、自查工作开展基本情况本次自查严格按照“全覆盖、无死角、零容忍”的原则推进，确保排查工作不走过场、问题排查精准到位。一是压实自查工作责任。我院第一时间召开专项自查动员部署会，成立由分管医疗保障工作的副院长任组长，医保科、财务科主任任副组长，各临床医技科室主任、专职物价联络员为成员的专项自查工作组，明确各科室主任为本科室收费管理第一责任人，制定《医疗收费专项自查工作实施方案》，细化分解自查任务，明确各阶段时间节点、核查标准、责任到人，形成“院级统筹、科室落实、全员参与”的自查工作格局。同时引入第三方专业审计机构全程参与自查工作，提升自查的专业性和客观性，避免出现内部排查“宽松软”的问题。二是明确自查核心重点。本次自查围绕六个核心维度开展：第一是医疗服务价格执行情况，重点核查是否存在自立项目收费、超标准收费、重复收费、分解项目收费、套用高等级项目收费等问题；第二是医用耗材收费情况，重点核查是否存在串换耗材编码、超规定加成比例收费、耗材收费与实际使用不符等问题；第三是医保基金结算情况，重点核查是否存在串换诊疗项目、虚假结算、挂床住院、将医保目录外项目纳入医保结算等问题；第四是价格公示情况，重点核查是否落实明码标价要求，公示信息是否及时更新，患者价格查询渠道是否畅通；第五是退费管理情况，重点核查退费流程是否规范，退费凭证是否齐全，是否存在违规退费的问题；第六是收费人员资质与培训情况，重点核查收费人员是否熟练掌握最新价格政策、医保政策，是否存在因业务不熟练导致的收费错误问题。三是扩大自查覆盖范围。本次自查共抽取2023年1月至2024年2月期间的住院病历1200份，占同期住院病历总量的10%，其中职工医保、居民医保结算病历980份，自费病历220份；抽取门诊收费票据24000张，占同期门诊票据总量的2%；核查医用耗材出入库台账87套，涵盖全院所有在用的1246种医用耗材；检查各临床医技科室价格公示栏23个、院内自助查询机12台；梳理2023年以来患者关于收费的投诉记录112条、医保部门稽核反馈问题17项，对所有问题的整改落实情况进行“回头看”。二、自查发现的主要问题经全面排查，共发现各类违规收费问题7类26项，涉及违规金额合计48740元，其中涉及医保基金违规支出31890元，涉及多收患者自费费用16850元。一是医疗服务价格执行不规范。第一是超标准收费，部分外科科室12份住院病历中，患者已从特级护理转为一级护理，但仍按特级护理标准多收取2-3天的特级护理费，涉及金额720元；36张门诊静脉输液票据中，患者输液量未达到6瓶，违规收取附加穿刺费，涉及金额180元；7份CT增强扫描病历中，同一部位重复收取扫描费，涉及金额1120元。第二是重复收费，42份住院病历中，床位费已包含空调费，仍额外收取空调费，涉及金额840元；18份手术病历中，术前常规检查已包含血常规、凝血功能项目，仍单独开具相同检验项目收费，涉及金额2160元；23份住院护理病历中，口腔护理、会阴护理与每日基础护理项目重复收费，涉及金额345元。第三是自立项目收费，康复科自行设立未纳入物价部门核定目录的“康复训练指导费”，按每次20元标准收取，涉及126人次，金额2520元；产科自行设立“新生儿抚触额外服务费”，按每次20元标准收取，涉及89人次，金额1780元。第四是分解项目收费，9份腹腔镜胆囊切除术病历中，手术项目已包含腹腔冲洗、止血、缝合等内容，仍单独收取腹腔冲洗费，涉及金额1350元；17份无痛胃镜检查病历中，检查项目已包含麻醉监护，仍单独收取麻醉监护费，涉及金额2040元。二是医用耗材收费管理不到位。第一是串换耗材编码，3份骨科手术病历中，将普通钢板串换为进口钢板医保编码结算，涉及医保基金支出12600元；2份心内科手术病历中，将普通球囊串换为高压球囊医保编码结算，涉及医保基金支出8400元。第二是超加成比例收费，按照规定单价1000元以下的医用耗材加成比例不得超过10%，经查一次性穿刺包进价22元，售价25元，加成13.6%，涉及1240人次，多收金额3720元；一次性吸氧管进价18元，售价21元，加成16.7%，涉及890人次，多收金额2670元。第三是耗材收费与实际使用不符，11份住院病历收取了一次性无菌手套费用，但医嘱和耗材出库记录无对应领用记录，涉及金额165元；4份住院病历收取2个一次性引流袋费用，实际仅使用1个，涉及金额40元。三是医保基金结算存在违规。第一是串换诊疗项目，17份康复科病历中，将普通康复训练串换为报销比例更高的偏瘫肢体综合训练结算，涉及医保基金支出4250元；23份中医科病历中，将普通针刺串换为特殊穴位针刺结算，涉及医保基金支出1380元。第二是不符合指征结算，8份病历中患者无高血压诊断，开具的降压药仍纳入医保结算，涉及金额720元；12份普通感冒患者病历中，违规开具头颅CT检查并纳入医保结算，涉及金额2640元。第三是挂床住院，2名患者住院期间连续3天无诊疗记录、无医师查房记录，属于挂床住院，涉及医保基金支出3200元。四是价格管理及服务存在漏洞。第一是价格公示不规范，3个临床科室公示栏的诊疗项目价格未及时更新，如血常规价格已从22元调整为18元，仍公示为22元；2台自助查询机价格查询系统故障，患者无法查询近1个月的诊疗项目、耗材价格；6个科室的医用耗材公示信息仅标注价格，未标注生产厂家、规格等信息，患者知情权未得到保障。第二是收费人员业务不熟练，3名门诊收费人员对门诊慢特病报销政策不熟悉，导致12名慢特病患者的门诊费用未按规定报销，涉及金额1860元；2名住院收费人员对医用耗材编码对应关系不熟悉，导致7份病历的耗材编码录入错误，影响医保结算。第三是退费流程不规范，17笔退费仅由收费人员签字，未经过科室负责人审核确认，涉及金额2340元；8笔退费未记录具体退费原因，无法核实退费合理性。第四是投诉处理不及时，2023年以来3起患者收费投诉超过7个工作日才反馈处理结果，未按照规定在3个工作日内办结，引发患者不满。三、整改措施及工作安排针对自查发现的问题，我院坚持立行立改、长效长治的原则，制定针对性整改措施，确保所有问题整改到位，杜绝同类问题再次发生。一是健全价格管理长效机制。修订完善《医院医疗服务价格管理办法》《医用耗材收费管理细则》《医保结算审核制度》，明确物价办、医保科、财务科、各临床科室的价格管理职责，每个科室配备1名专职物价联络员，负责本科室收费项目核对、价格公示更新、收费问题答疑。建立三级收费审核机制，一级由科室物价员每日核对本科室医嘱与收费项目一致性，二级由医保科对所有出院病历的收费情况进行初审，三级由财务科每月抽取20%的住院病历、1%的门诊票据进行抽查审核，确保收费合规。引入第三方审计机构每半年对全院收费情况开展一次全面审计，出具审计报告，及时发现管理漏洞。每月召开一次价格管理工作例会，通报当月收费问题、整改落实情况，对共性问题集中优化管理流程。二是推动发现问题立行立改。第一是全额退还违规费用，安排财务科专人负责退款工作，对多收患者的自费费用，在7个工作日内全部退还至患者缴费账户，无法联系到患者的费用统一上缴至医院公益基金账户；对涉及违规医保基金支出的31890元，于2024年4月10日前全额退回医保基金账户，所有退款凭证留存备查，由纪检监察室全程监督退款流程。第二是严肃责任追究，对存在自立项目收费的康复科、产科主任进行约谈，扣发当月绩效10%；对存在超标准收费、重复收费问题的责任医师、护士进行全院通报批评，扣发当月绩效5%；对业务不熟练的收费人员暂停收费岗位工作，参加培训考核合格后方可返岗；对存在挂床住院问题的科室主任进行诫勉谈话，扣发季度绩效10%。第三是建立问题整改台账，对所有自查发现的问题逐一登记，明确整改责任人、整改时限、整改措施，实行销号管理，整改完成一项销号一项，整改完成后由纪检监察室、物价办联合验收，确保所有问题清零。三是强化医用耗材收费管理。由设备科、物价办、医保科联合对全院1246种医用耗材的编码进行逐一核对，确保耗材名称、规格、进价、售价、医保编码一一对应，2024年4月30日前完成全部编码核对工作，后续新增耗材必须经三个科室联合审核后方可入库收费。严格执行耗材加成政策，对所有耗材售价重新核算，确保1000元以下耗材加成不超过10%，1000元以上耗材加成不超过80元，2024年4月15日前完成所有耗材价格调整，每月对耗材售价进行一次核查，发现超加成问题立即调整，追究相关责任人责任。建立耗材使用追溯机制，患者使用的所有耗材必须与医嘱、出库记录、收费记录一一对应，每日由科室护士核对耗材使用与收费情况，杜绝多收、错收、无依据收费问题。四是优化价格公示与服务流程。2024年4月15日前完成所有临床科室价格公示栏更新，确保公示的诊疗项目、耗材价格与物价部门核定标准一致，每季度更新一次公示内容。完成12台自助查询机系统升级，确保患者可查询近1年的诊疗项目、耗材价格、医保报销政策，安排专人每日对自助查询机进行巡检，发现故障2小时内修复。在门诊大厅、住院部大厅设立价格咨询台，安排专人每日8:00-18:00值守，解答患者收费疑问。修订《医院退费管理办法》，明确所有退费必须经科室负责人签字确认、说明退费原因，由医保科审核通过后方可办理，退费凭证留存3年以上，每月对退费情况进行抽查，发现违规退费追究相关人员责任。优化收费投诉处理流程，设立24小时收费投诉热线，所有收费投诉必须在3个工作日内办结并向患者反馈处理结果，每月对投诉情况进行梳理分析，针对共性问题及时优化管理流程。五是完善监督考核机制。将医疗收费管理情况纳入科室与个人绩效考核，占绩效考核权重15%，对全年无违规收费、无收费投诉的科室给予5000元绩效奖励，对出现违规收费问题的科室扣发当月绩效10%-30%，取消年度评优资格。对个人出现违规收费的，取消年度评优、职称晋升资格，情节严重的给予降职、撤职等处分。畅通监督渠道，在医院官网、公众号、各科室公示栏公布价格监督举报电话，接受患者与社会监督，对举报的违规收费问题一经核实，给予举报人500-2000元奖励。每季度组织一次全院收费专项自查，每年开展一次全面专项检查，及时发现问题、整改问题，切实维护患者合法权益与医保基金安全。我院将以此次自查整改为契机，进一步强化全体医务人员合规收费意识，完善价格管理各项制度，加强日常监督考核，杜绝各类违规收费问题发生，切实减轻患者就医负担，为患者提供更加优质、公平、透明的医疗服务。第二篇为落实国家医保局飞行检查反馈问题整改要求，进一步规范我院医疗收费行为，堵塞收费管理漏洞，保障参保群众切身利益，我院于2024年5月6日至5月20日组织专项排查组，针对2022年10月至2024年4月期间的医疗服务收费、医保基金结算、药品耗材价格执行等情况开展全覆盖自查，现将自查情况及整改措施报告如下：一、自查工作开展情况本次自查严格对照国家医保局飞行检查通报的共性问题，结合县级公立医院收费管理实际，全面排查各环节风险点。一是强化组织领导。成立由院长任组长，分管医保、财务工作的副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、药剂科、设备科、纪检监察室及18个临床医技科室主任为成员的专项排查组，制定《医院收费专项自查工作实施方案》，明确自查分为科室自查、交叉检查、集中核查、问题汇总四个阶段，每个阶段细化工作任务、责任到人，排查组每周召开一次调度会，通报自查进展，研究解决排查中发现的问题，确保自查不走过场、不留死角。二是细化自查清单。对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等政策要求，结合国家医保局飞行检查发现的12类共性问题，制定包含47项具体内容的自查清单，明确每项问题的检查方法、核查范围、判定标准，重点排查药品加价收费、医疗服务项目违规收费、耗材串换收费、医保目录外项目纳入医保结算、虚假诊疗收费、价格公示不到位等问题，确保自查工作精准、规范。三是加大核查力度。本次自查共抽取2022年10月至2024年4月期间的住院病历1800份，占同期住院病历总量的15%，其中医保结算病历1620份，自费病历180份；抽取门诊收费票据36000张，占同期门诊票据总量的2.5%；核查药品出入库台账124套，涵盖全院1287种西药、624种中药饮片；核查医用耗材出入库台账96套，涵盖全院876种医用耗材；梳理医保结算数据24万条、患者满意度调查记录3200份、2022年以来的医保投诉与信访记录47条，对所有收费环节进行全链条排查。二、自查发现的主要问题经全面排查，共发现各类违规收费问题8类32项，涉及违规金额合计70395元，其中涉及医保基金违规支出48790元，涉及多收患者自费费用21605元。一是药品收费管理不规范。第一是超加价率收费，按照公立医院药品零加成政策要求，西药、中成药需按进价销售，中药饮片加价率不得超过25%，经查注射用维生素C进价1.2元/支，售价1.5元/支，加成25%，涉及3200支，多收金额960元；小儿氨酚黄那敏颗粒进价3.2元/盒，售价3.8元/盒，加成18.75%，涉及1200盒，多收金额720元；中药饮片黄芪进价80元/公斤，售价108元/公斤，加成35%，涉及120公斤，多收金额3360元。第二是串换药品收费，126人次的结算记录中，将医保目录外的保健类药品串换为医保目录内的普通药品结算，涉及医保基金支出8640元；32人次的结算记录中，将进口药品串换为国产药品医保编码结算，涉及医保基金支出12480元。第三是药品收费与实际使用不符，27份住院病历收取2盒奥美拉唑肠溶胶囊费用，医嘱仅开具1盒，涉及金额324元；18份住院病历收取5支注射用头孢呋辛费用，实际仅使用3支，涉及金额216元。二是医疗服务项目收费违规。第一是无医嘱收费，32份住院病历收取血氧饱和度监测、心电监测费用，但医嘱中未开具对应项目，涉及金额1440元；17份门诊病历收取诊疗费，但无对应诊疗记录，涉及金额510元。第二是超频次收费，按照规定血糖监测每日最多收费4次，12份住院病历每日收取6-8次血糖监测费，涉及金额720元；物理降温每日最多收费2次，9份住院病历每日收取3-4次物理降温费，涉及金额135元。第三是套用高等级项目收费，42份住院病历将一级护理按特级护理标准收费，涉及金额3360元；126人次门诊患者将普通门诊诊查费按副主任医师诊查费标准收费，涉及金额1134元。三是医保基金结算存在风险。第一是目录外项目纳入医保结算，89人次的结算记录中，将自费美容项目、保健项目纳入医保结算，涉及医保基金支出12320元；23人次的结算记录中，将医保目录外的医用耗材串换为目录内耗材结算，涉及医保基金支出9430元。第二是虚假结算，6份康复科病历中针灸、康复训练等项目未实际开展，仍纳入医保结算，涉及金额2160元；3份门诊病历中开具的药品未实际发放，仍纳入医保结算，涉及金额840元。第三是过度诊疗收费，21份住院病历中为患者开具不必要的检查项目，如普通腹泻患者开具肿瘤标志物检查、普通咳嗽患者开具胸部CT检查，涉及医保基金支出8640元；17份住院病历中为患者开具不必要的辅助用药，涉及金额4320元。四是内部管理存在明显漏洞。第一是物价管理制度不健全，未设立专门的物价管理部门，物价管理工作由医保科兼职负责，无专职物价管理人员，各科室未配备物价联络员，价格管理责任不明确，出现问题无法追溯追责。第二是收费审核机制缺失，未建立收费审核制度，出院病历的收费情况仅由护士核对，无医保科、财务科的专业审核，导致大量违规收费问题未及时发现。第三是人员培训不到位，近2年未组织过专门的医疗价格政策、医保政策培训，70%以上的临床医生、护士、收费人员对最新的价格政策、医保报销政策不熟悉，多数违规问题是因政策不熟悉导致。第四是价格公示不到位，门诊大厅价格公示栏已1年未更新，部分诊疗项目、药品、耗材的价格仍为2022年的旧标准；院内仅配备1台自助查询机，且经常出现故障，患者无法正常查询价格信息，2023年患者关于价格不透明的投诉占收费投诉总量的60%。第五是监督考核机制缺失，未将收费管理纳入科室与个人绩效考核，出现违规收费问题无对应的处罚措施，医务人员对收费合规的重视程度严重不足。三、整改措施及长效管理安排针对自查发现的问题，我院坚持问题导向、标本兼治，制定系统整改方案，确保所有问题整改到位，全面提升收费管理规范化水平。一是完善价格管理体系建设。2024年5月30日前设立专门的物价管理办公室，配备2名专职物价管理人员，负责全院医疗服务价格、药品价格、医用耗材价格的管理、审核、监督工作，每个临床医技科室配备1名专职物价联络员，负责本科室收费核对、价格宣传、问题反馈，建立权责清晰的院、科两级价格管理体系。2024年6月10日前完成《医院医疗服务价格管理办法》《药品收费管理细则》《医用耗材收费管理细则》《医保结算审核制度》《收费违规责任追究制度》等制度的修订完善，明确各环节收费管理要求与责任追究措施，确保价格管理工作有章可循。建立三级收费审核机制，一级由科室护士每日核对医嘱与收费项目一致性，二级由科室物价员对本科室出院病历收费情况进行审核签字，三级由医保科、物价办对所有出院病历的收费情况进行逐一审核，发现问题立即退回科室整改，审核通过后方可进行医保结算，从源头上杜绝违规收费问题。二是立行立改所有违规问题。第一是全额退还违规费用，安排财务科专人负责退款工作，对多收患者的自费费用于2024年5月31日前全部退还至患者缴费账户，无法联系到患者的费用统一上缴至县医保局专用账户；对涉及违规医保基金支出的48790元，于2024年6月5日前全额退回县医保基金账户，所有退款凭证留存备查，由纪检监察室全程监督退款流程，确保退款工作公开透明。第二是严肃责任追究，对存在超加价销售药品的药剂科主任、药品采购员进行约谈，扣发3个月绩效的10%；对存在无医嘱收费、超频次收费、套用高等级项目收费的责任医师、护士进行全院通报批评，扣发1个月绩效，情节严重的暂停执业活动1个月；对存在虚假结算、过度诊疗的责任医师进行诫勉谈话，扣发3个月绩效，取消年度评优、职称晋升资格；对履职不到位的医保审核工作人员扣发2个月绩效，调整工作岗位。第三是建立问题整改台账，对所有自查发现的问题按类型、涉及科室、涉及金额、责任人员、整改时限、整改措施逐一登记，实行销号管理，整改完成后由物价办、纪检监察室联合验收，验收不合格的重新整改，确保所有问题清零。三是强化药品耗材收费管理。2024年5月31日前完成所有药品价格的重新核算，确保西药、中成药按进价销售，中药饮片加价率不超过25%，每月对药品价格进行一次全面核查，发现超加价问题立即调整，追究药剂科负责人责任。由药剂科、设备科、医保科、物价办联合对所有药品、医用耗材的医保编码进行逐一核对，确保药品耗材的名称、规格、进价、售价、医保编码一一对应，2024年6月20日前完成全部编码核对工作，后续新增药品、耗材必须经四个科室联合审核后方可入库、收费、结算，杜绝串换编码、目录外项目纳入目录内结算的问题。建立药品耗材使用追溯机制，患者使用的所有药品、耗材必须与医嘱、处方、出库记录、收费记录一一对应，每日由科室护士核对药品耗材使用与收费情况，每月由药剂科、设备科对药品耗材出入库与收费情况进行核对，确保账实相符、账账相符，杜绝多收、错收、无依据收费问题。四是