医院医疗收费自查整改报告(一)

医院医疗收费自查整改报告(一)本次医疗收费自查整改工作严格对照市医疗保障局、市卫生健康委员会《关于开展2024年度公立医疗机构医疗服务价格与收费行为专项整治的通知》要求部署开展，自查覆盖2023年1月1日至2024年6月30日期间全院所有门诊、住院收费项目，涉及药品耗材进销存管理、医疗服务价格执行、医保基金支付合规性等核心领域，累计抽查门诊处方12400张、住院归档病历1872份、在院患者实时收费数据3269条，核查高值耗材出入库记录4127条，梳理出各类收费不规范问题4大类共127项，现将相关情况报告如下：一、自查发现的主要问题（一）医疗服务项目收费不规范本次自查共发现医疗服务项目类违规收费问题127项中的47项，涉及金额44578元，具体包括四类情形：1.重复收费：共核查出相关问题32例，覆盖骨科、普外科、心内科等7个临床科室，其中21例为同时收取“一级护理”与“特殊疾病护理”费用，两类项目同属护理类互斥项目，不得同时计费；11例为手术患者同时收取“术中生命体征监测”与“动态血压监测”费用，术中监测已包含血压实时监测内容，单独收取属于重复计费，两类问题累计涉及违规金额12472元。2.超标准收费：共核查出相关问题46例，其中29例为康复科理疗项目超计价单位收费，“中频脉冲电治疗”明确规定计价单位为每部位15元，部分医护人员误按每20分钟15元收取，单次治疗多收15-30元不等，涉及违规金额8926元；12例为病房空调费、取暖费未按“当日住院不足4小时减半收取”的规定执行，共涉及12名外出检查超过4小时未办理请假手续的患者，多收费用合计720元；5例为门诊出诊医生误将副主任医师诊查费按主任医师标准收取，涉及金额560元。3.自立项目收费：共核查出相关问题17例，全部集中在产科、口腔科，其中产科为12名产妇收取未纳入《山东省医疗服务价格目录（2022版）》的“新生儿抚触指导费”，违规金额2400元；口腔科为5名正畸患者额外收取“正畸方案设计费”，该项目已纳入正畸治疗费包干内容，不得单独收取，涉及违规金额7500元。4.分解项目收费：共核查出相关问题32例，其中22例为腹腔镜手术患者额外收取“腹腔冲洗费”“术后首次换药费”，按照物价规定该两项内容已经纳入腹腔镜手术包干费用，不得单独收取，涉及金额11240元；10例为静脉采血患者额外收取一次性采血针、止血带费用，该类耗材已经纳入静脉采血项目成本，不得单独计费，涉及金额1260元。（二）药品与耗材收费不规范本次自查共发现药品耗材类违规收费问题37项，涉及金额32959元，具体包括四类情形：1.药品零加成落实不到位：共核查出相关问题8例，涉及急诊科采购的去甲肾上腺素、胺碘酮等3种急救药品，因2024年3月省采购平台挂网价上调，药房工作人员未及时同步更新系统销售价格，仍按原挂网价上浮5%收取，涉及违规金额3247元。2.高值耗材差率超标：共核查出相关问题12例，涉及骨科内固定钢板、心内科冠脉支架等6种高值耗材，因耗材采购价浮动后系统未同步调整销售价，导致实际销售差率最高达7.2%，超过规定的5%上限，涉及违规金额24680元。3.耗材串换收费：共核查出相关问题17例，其中11例为使用普通输液器却按精密输液器收取费用，6例为使用普通吸氧管按加温加湿吸氧管收取费用，涉及金额872元。4.项目内含耗材单独收费：共核查出相关问题29例，主要为静脉输液项目包含的一次性注射器、无菌纱布等耗材被单独计费，涉及金额3420元。（三）医保基金支付相关收费不规范本次自查共发现医保类违规收费问题29项，涉及医保基金违规支出68370元，具体包括四类情形：1.串换医保项目：共核查出相关问题21例，其中12例为将自费的“美容缝合”项目串换为医保可报销的“清创缝合”项目上传结算，涉及医保基金支出12470元；9例为将非医保支付的“盆底康复治疗”项目串换为“低频脉冲电治疗”项目报销，涉及医保基金支出8960元。2.虚记服务费用：共核查出相关问题14例，全部集中在康复科，为患者当日未接受运动疗法、作业疗法等康复服务却记入收费清单，涉及金额7240元。3.超限定支付范围报销：共核查出相关问题33例，其中22例为给白蛋白水平高于30g/L的非重症患者报销人血白蛋白费用，11例为给非急救患者报销救护车院前急救费用，涉及医保基金支出32740元。4.过度检查收费：共核查出相关问题19例，主要为给上呼吸道感染患者同时开具胸部CT、流感病毒抗原、呼吸道病原体九项等非必要检查项目，涉及金额14260元。（四）收费管理体系存在漏洞1.物价管理队伍建设滞后：全院32个临床科室的物价联络员均为护士兼职，仅8人参加过市级以上物价管理培训，2023年以来全院仅组织过2次物价政策培训，覆盖人数不足全院医护人员的30%，新入职医护人员未将物价收费规范纳入岗前培训内容，多数一线医护人员对医疗服务价格项目的计价规则、包含内容、互斥情形不熟悉。2.收费系统管控功能缺失：现有HIS系统2019年上线以来未进行过功能升级，未设置互斥收费项目拦截、收费标准预警、医保限定支付校验等功能，80%的重复收费、超标准收费问题均因系统无拦截功能导致，且HIS系统、医保结算系统、耗材采购系统数据不互通，耗材采购价调整后需要手动录入HIS系统调整销售价，容易出现录入错误。3.价格公示与患者告知不到位：门诊大厅价格公示栏最后一次更新为2023年10月，2024年1月调整的12项理疗项目、8项手术项目价格仍为旧标准，住院患者每日清单发放率仅为72%，28%的患者无法当日获取收费明细。4.违规问责机制缺失：2023年以来发现的68项收费不规范问题均仅做口头提醒，未对责任人进行任何处罚，导致同类问题反复出现，骨科、康复科的重复收费问题连续3次在季度核查中被发现。二、问题产生的根源分析1.思想认识存在偏差：部分临床科室主任及医护人员存在“重诊疗、轻管理”的错误认知，认为只要诊疗行为符合规范、患者治疗效果达标，收费不规范属于无关紧要的小问题，甚至部分科室将多收费用作为科室创收的途径，对《医疗保障基金使用监督管理条例》《公立医疗机构医疗服务价格管理办法》等政策法规不了解，对违规收费导致的医保行政处罚、医院信用等级下降、患者权益受损等后果认识不足。2.培训体系长期缺位：医院未建立分层分类的物价收费培训体系，针对临床一线医护人员的培训频次不足、内容针对性不强，多数医护人员对医疗服务价格项目的计价规则没有系统认知，部分新入职护士独立操作收费系统时完全依靠前辈经验，对收费合规性没有判断能力。3.监管机制完全失效：医院此前未设置独立的物价管理科室，物价监管职能由医保科兼职承担，仅配备1名兼职人员，无法覆盖全院32个临床科室的日常监管，日常核查仅在医保部门飞检前开展，抽查比例不足5%，发现问题后无对应的问责机制，无法形成有效震慑。4.信息支撑严重不足：收费系统无前置校验功能，违规收费行为无法在收费环节被拦截，只能事后核查发现，大幅增加了监管成本，且各系统数据不互通，人为操作空间大，容易出现录入错误导致的违规收费。三、具体整改措施1.压实整改主体责任：成立由院长任组长、分管财务、医保、医务的副院长任副组长，财务科、医保科、医务科、信息科、药剂科、耗材科负责人及各临床科室主任为成员的收费整改工作专班，明确各科室主任为本科室收费管理第一责任人，对自查发现的127项问题建立“一台账、三清单”，即问题台账、责任清单、措施清单、时限清单，每项问题明确具体责任人、整改措施、完成时限，每周召开一次整改进度调度会，对整改滞后的科室直接约谈科主任，扣发科室当月绩效的10%，整改完成情况与科室年度考核、科主任评优评先直接挂钩。2.全面清退违规费用：2024年8月20日前完成所有违规费用的清退工作，对能够联系到的患者，直接将多收费用退还至患者医保账户或银行卡，对无法联系到的患者的违规费用，统一上缴至市财政专户，清退及上缴情况在医院官网、门诊大厅公示7天，接受社会监督，对涉及医保基金违规支出的68370元，2024年8月10日前主动退回至医保基金专户。3.升级收费系统功能：2024年9月15日前完成HIS系统升级改造，新增三大核心功能：一是互斥项目拦截功能，梳理出126项互斥收费项目录入系统，患者同时收取互斥项目时系统自动拦截，无法提交收费申请；二是收费标准预警功能，所有医疗服务项目、药品、耗材价格直接与省采购平台、物价部门公布的标准对接，超出标准的收费申请系统自动驳回；三是医保限定支付校验功能，将医保目录内所有限定支付项目的限制条件录入系统，不符合限定条件的收费申请无法上传医保结算。4.强化全员培训教育：2024年8月底前组织3次全员收费规范培训，邀请市医保局价格招采科、市卫健委财务科的专家来院授课，内容包括医疗服务价格目录解读、医保基金监管条例解读、违规收费典型案例警示，培训后组织闭卷考试，考试不合格的人员暂停独立收费权限，补考合格后方可恢复。今后每季度组织一次收费规范专项培训，新入职人员岗前培训必须包含物价收费内容，考试合格后方可上岗，各科室兼职物价联络员每年至少参加2次市级以上物价管理培训，考核合格后方可继续担任联络员。5.健全长效监管体系：2024年8月10日前成立独立的物价管理科，配备3名专职物价管理人员，建立“日巡查、月抽查、季考核”的常态化监管机制，每日安排专人到临床科室巡查收费情况，现场纠正不规范收费行为，每月抽查不少于10%的门诊处方、不少于15%的住院病历，重点科室（骨科、康复科、心内科、口腔科、产科）抽查比例不低于30%，每季度对各科室收费规范情况进行考核，考核得分占科室绩效考核的15%，直接与科室绩效分配挂钩。出台《医院医疗收费违规行为处罚细则》，首次发现违规收费，扣发责任人当月绩效的5%，第二次扣发20%，第三次暂停执业3个月，年度累计3次以上的，年度考核定为不合格，取消当年评先评优资格。6.畅通患者投诉渠道：在门诊大厅、住院部各楼层设置收费投诉箱，公布24小时收费投诉电话，安排专人负责受理收费投诉，投诉处理结果3个工作日内反馈给投诉人，患者满意度要求达到100%，同时在医院公众号开通收费明细查询、在线投诉功能，患者可随时查询个人收费明细，有疑问直接在线提交投诉，24小时内予以答复。四、当前整改进展截至2024年7月31日，已完成全部127项问题的台账建立，明确了每项问题的责任人和整改时限，涉及违规多收的患者个人费用72657元，已完成清退58720元，剩余13937元正在联系患者，涉及违规支出的医保基金68370元已全部主动退回至市医保基金专户；已梳理完成126项互斥收费项目，其中52项已经录入HIS系统完成拦截设置，剩余74项预计8月10日前完成录入；已完成全院所有药品、耗材的价格梳理，12个价格异常的药品、17个价格异常的耗材已经全部更新系统价格，实现药品零加成、耗材差率不超过5%的要求；已组织第一次全员收费规范培训，参加培训的医护人员共1247人，考试合格率98.2%，不合格的22人已安排8月5日参加补考，补考合格前暂停独立收费权限；物价管理科的3名专职人员已全部到位，已完成7月份的收费抽查工作，共抽查门诊处方2100张、住院病历320份，发现不规范收费问题12个，已全部反馈给相关科室，要求3个工作日内整改到位；医院公众号的收费明细查询、在线投诉功能已开发完成，正在进行内部测试，预计8月10日正式上线。五、下一步工作安排一是加快整改进度，确保所有问题在2024年9月30日前全部整改到位，每周调度各科室整改情况，对整改进度缓慢的科室派驻专人指导，整改完成后开展为期1个月的整改“回头看”，全面排查问题反弹风险，确保所有问题清零