属医院学文件管理

属医院学文件管理1.目的：规范医院文件的制定与修订程序，统一格式和编码，为员工提供最新版本的制度和标准作业流程。2.范围：基于医院业务范围的各类管理制度等，在制定、发布、修订及废除时，均须按照本制度执行。3.定义：本制度所指文件包括医院面向部门科室业务范围的各类管理制度、规定、管理计划、预案、规范、标准、手册等，需要全院员工知晓并遵从的文件。本制度不包括医院行政公文，即法定机关与组织在公务活动中，按照特定的体式、经过一定的处理程序形成和使用的书面材料等。4.权责4.1员工：严格执行各项制度与流程。当发现外部有可借鉴的文件制度和流程时，向科室负责人提出建议，供研究、评估和考核使用。4.2各科室负责人：拟定制度与流程并提交主管职能部门。对医院正式发布的制度做适宜范围内员工培训，并督促制度落实。4.3职能部门负责人：按照规范要求拟定制度与流程，报质管办审核。对部门性制度进行审核。负责对制度进行培训、检查和完善。4.4质管办：审核文件形成的过程及文件格式是否规范，对制度进行编码。4.5办公室：对获经批准的制度进行审核、发布或作废操作，负责制度的版本管理。保管作废的文件、制度或流程。4.6各相关委员会：必要时对关键性制度进行论证。4.7分管院领导：审批全院性制度，批准分管范围内的部门性制度。4.8院长：批准全院性制度。5.作业内容5.1文件制定或修订的时机5.1.1当法律法规有新要求时。5.1.2当实际工作有需要时。5.1.3当公文或外部文件有新要求时。5.1.4当诊疗指南、操作规范、临床路径、行业标准、循证医学有新要求时。5.1.5当外部有可借鉴的制度或流程，相关部门、科室讨论后认为需要制定或修订时。5.1.6至少每两年一次，组织制定单位对制度进行一次评估审核，并填写《文件审核记录表》，当内容需要更新时按制度修订流程执行。5.2文件制定与修订原则5.2.1符合国家法律法规、行业标准。5.2.2符合医院宗旨和目标，符合患者、家属和员工的需求和权益，符合医院实际情况。5.2.3应用循证医学、标杆、最佳行业规范，设计工作流程。5.2.4各项制度和流程完整、连贯、安全、高效、协调一致。5.3文件的基本要素5.3.1文件的目的：规定本文件的作用。5.3.2文件的范围：本文件需要规范和涉及的环节。5.3.3文件的定义：本文件中涉及的概念和术语。5.3.4文件的权责：本文件中涉及的各部门主要岗位和权责。若涉及的岗位权责简单明确，可不用单独说明。5.3.5文件的作业内容：即文件的正文，规定本文件需要制定的操作规范。5.3.6文件的注意事项：本文件中需要特别强调的内容。5.3.7文件的相关文件：本文件中涉及的参考文件，包括法律法规、相关制度名称。5.3.8文件的流程：本文件中涉及的流程图（Process）。流程图编号方式为文件编号+流程图序号（P1、2、3…）+版本号（A、B、C…），如H-QM-001-P1A表示编号为H-QM-001文件使用的第1个流程图的第一版本。5.3.9文件的表单：本文件需要使用到的表单（Form）。表单编号方式为文件编号+表单序号（F1、2、3…）+版本号（A、B、C…），如H-QM-001-F1A表示编号为H-QM-001文件使用第1个表单的第一版本。5.4文件统一的格式要求5.4.1文件编号：制度使用范围—部门编码—编号。5.4.1.1使用范围：H代表全院性制度，D代表部门性制度。5.4.1.2部门编码：使用质管办统一发布的科室编码，例如质管办为QM。5.4.1.3编号：顺序号。如H-QM-001表示：该制度是质管办制定的第一个全院性制度。5.4.1.4版本号1表示为第一版，以此类推。5.4.2文件版式：体现制度的制定日期和版本。1代表第一版，2代表第二版，以此类推。如H-QM-001表示：该制度是质管办制定的第001个制度，是全院性制度，版本号1表示为第一版。5.4.2.1当制度修订时，文件版本须做相应变更，包括修订日期和版本。如2016-01-10变为2016-02-10，表示2016年2月修订了发布日期为2016年1月制定的某制度，内容有更改。5.4.2.2在每两年一次的制度回顾时，若制度内容未变，则仅需变更回顾日期，文件版本号不变。如：2015-02-20变为2016-01-04，表示2016年1月份回顾了2015年2月份制定的某制度，但制度内容未作更改。5.4.3文件书写格式5.4.3.1页眉中“标题、文件编号、制定部门”等使用黑体小四号字，表头“安徽医科大学第二附属医院”用宋体小二号字。页边距为上2.5cm，下1.75cm，左2.0cm，右2.0cm。5.4.3.2正文字体：中文用宋体五号字，英文字体用TimeNewRoman，行距1.15倍。5.4.3.3编号方法：正文中的编号一律用阿拉伯数字表示，需错位排列。5.5文件审批及发布流程5.5.1全院性文件：由制定部门起草—部门会签（必要时）—相关质量委员会讨论（必要时）—质管办审核—办公室审核校对—分管院领导审批—院长办公会讨论通过（必要时）—院长签名发布。获批准的制度由办公室在医院“OA系统”中“规章制度”专栏以电子版（PDF格式）公布实施。5.5.2部门性文件：由制定部门起草—部门会签（必要时）—质管办审核—办公室审核校对—分管院领导审批发布。获批准的制度由办公室在医院“OA系统”中“规章制度”专栏以电子版（PDF格式）公布实施。5.6制度查阅、培训、检查5.6.1查阅：院“OA系统”中“规章制度”专栏，员工输入工号、密码登录查阅。5.6.2制定单位对制度进行培训，培训时保留培训记录。5.6.3质管办抽查关键文件的落实。5.7文件复审和修订流程5.7.1文件制定单位新增或修订某项文件时，均须填写《文件发文审批表》，交办公室备案。5.7.2文件修订过程参照文件制定过程进行。5.7.3办公室对院领导审批通过的文件进行发布，并同步发布制度更新通知等信息。5.7.4当文件内容作大幅度修改或已失去其作用或版本变更次数太频繁，应填写《文件审核记录表》，经审查、核准后进行废止作业。5.7.5文件废止后，原文件的编号应予列管，不可重复使用。5.7.6作废制度由办公室在发布通知的同时，纸质版标注“制度失效日期”等信息，每半年交办公室的档案室存档。5.7.7质管办检查各部门作废文件的处理情况，发现有作废文件保留的及时予以销毁处理。5.7.8针对新增、修订和废止的文件，质管办应及时更新《文件更新汇总表》。6.注意事项6.1各科室要注意版本更新信息，及时销毁已作废的纸质版本，确保员工使用最新版本文件。6.2制定单位做好制度宣传、培训、督查工作，保障