中国心力衰竭诊断和治疗指南2026

中国心力衰竭诊断和治疗指南2026引言心力衰竭（以下简称心衰）作为各种心脏疾病的严重和终末阶段，其发病率和患病率在我国持续攀升，已成为严重威胁人民健康的重大公共卫生问题。随着人口老龄化进程的加速以及心血管疾病危险因素控制的不均衡，心衰的疾病负担日益加重，给家庭和社会带来了沉重的经济和照护压力。近年来，心衰领域的基础研究和临床实践取得了显著进展，新的诊断技术、治疗药物和干预策略不断涌现，为改善心衰患者的预后和生活质量带来了新的希望。为及时反映这些最新进展，规范我国心衰的诊断和治疗行为，提高医疗服务质量，中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心力衰竭专业委员会组织国内相关领域专家，在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的基础上，结合国内外最新临床证据和我国国情，经过反复讨论和修订，共同制定了本指南。本指南旨在为我国各级医疗机构的临床医师提供一套科学、合理、实用的心衰诊断和治疗指导。指南强调以患者为中心，注重循证医学证据与临床实践经验的结合，同时兼顾医疗资源的可及性。我们期望通过本指南的推广和应用，进一步提升我国心衰的整体诊疗水平，造福广大心衰患者。一、心力衰竭的定义与分类1.1定义心力衰竭是由于各种心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损，心排血量不能满足机体代谢需求，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量下降）以及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。1.2分类1.2.1根据左心室射血分数（LVEF）分类这是目前临床上最常用的分类方法，有助于指导治疗策略的选择。*射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%。*射血分数中间值型心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%～49%。*射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%，同时伴有结构性心脏疾病或舒张功能异常的证据，并排除其他非心脏疾病导致的症状。近年来，有学者提出“射血分数改善型心力衰竭（HFimpEF）”的概念，指基线LVEF≤40%，治疗后LVEF>40%。这部分患者的临床特征、治疗反应及预后有待进一步研究明确，本指南暂将其归为HFrEF的一个特殊亚组进行管理。1.2.2根据心力衰竭发生的时间、速度和严重程度分类*慢性心力衰竭（CHF）：是指在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和体征，或在急性心衰经治疗后症状和体征稳定，但心功能持续异常的状态。*急性心力衰竭（AHF）：是指心衰症状和体征迅速发生或恶化，需要紧急评估和治疗的临床情况，可表现为新发心衰或慢性心衰急性加重。1.2.3根据心功能不全的发生部位分类*左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。*右心衰竭：主要表现为体循环淤血。*全心衰竭：同时存在左心衰竭和右心衰竭的表现。二、心力衰竭的诊断2.1诊断流程心衰的诊断应综合考虑患者的症状、体征、病史、实验室检查及影像学检查结果，进行全面评估。诊断流程通常包括：1.识别心衰高危人群：如高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、有心肌病家族史等人群。2.判断是否存在心衰的症状和体征：如呼吸困难、乏力、水肿、肺部啰音、颈静脉充盈、肝大等。3.进行利钠肽检测：BNP或NT-proBNP是重要的生物标志物，有助于排除非心源性呼吸困难，对心衰的诊断和预后评估有重要价值。4.影像学检查：超声心动图是评估心脏结构和功能的金标准，可明确LVEF、心室壁厚度、心腔大小、瓣膜功能及舒张功能等。5.其他检查：如心电图、胸部X线片、血常规、生化检查（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能等），必要时可行心脏磁共振（CMR）、负荷试验、冠状动脉造影等。2.2诊断标准2.2.1慢性心力衰竭的诊断标准*存在心衰的典型症状（呼吸困难、乏力）和/或体征（肺部啰音、水肿）。*利钠肽水平升高（BNP>100pg/mL或NT-proBNP>300pg/mL）。*超声心动图证实心脏结构或功能异常（如LVEF降低、心室扩大、室壁增厚、瓣膜疾病、舒张功能不全等）。符合上述三条标准，排除其他能解释症状的疾病后，可诊断为慢性心力衰竭。2.2.2急性心力衰竭的诊断标准*突发或加重的呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白或发绀。*肺部听诊可闻及湿啰音和/或哮鸣音。*严重者可出现血压下降、休克、意识障碍。*利钠肽水平显著升高。*胸部X线片显示肺淤血、肺水肿。*超声心动图可评估心功能状态及排除其他急性心脏疾病。2.3心功能评估与分期分级2.3.1NYHA心功能分级主要根据患者自觉的活动能力划分为四级：*Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。*Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。*Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。*Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。2.3.2心力衰竭分期（ACC/AHA分期）该分期强调心衰的发生和发展过程，更侧重于疾病的预防和早期干预：*A期（前心衰阶段）：存在心衰的高危因素，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。*B期（前临床心衰阶段）：已存在心脏结构异常，但无心衰的症状和体征。*C期（临床心衰阶段）：已有心脏结构异常，既往或目前有心衰的症状和体征。*D期（难治性终末期心衰阶段）：虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，需反复长期住院。三、心力衰竭的治疗3.1治疗目标心力衰竭的治疗目标包括短期目标和长期目标：*短期目标：缓解症状，改善血流动力学状态，稳定病情。*长期目标：延缓或逆转心脏重构，改善生活质量，降低再住院率和死亡率。3.2治疗原则*综合管理：包括病因治疗、去除诱因、生活方式干预、药物治疗、非药物治疗及康复治疗等。*个体化治疗：根据患者的年龄、性别、心衰类型、合并症、肝肾功能、药物耐受性等制定个体化治疗方案。*以循证医学为指导：优先选择有明确证据改善预后的药物和治疗措施。*团队协作：心内科医师、全科医师、护士、药师、营养师、康复师等多学科团队共同参与管理。3.3一般治疗与生活方式干预3.3.1患者教育向患者及家属普及心衰知识，使其了解心衰的病因、症状、治疗方法、药物不良反应及自我管理技巧（如体重监测、饮食控制、活动指导），提高治疗依从性。3.3.2体重管理每日监测体重，若短期内体重明显增加（如3天内增加超过2公斤），提示可能出现液体潴留，应及时就医调整利尿剂剂量。3.3.3饮食管理*限制钠盐摄入：轻度心衰患者每日钠盐摄入控制在2～3克，中重度心衰患者应更严格（<2克/日）。避免食用加工食品、腌制品等高钠食物。*限制液体摄入：对于严重低钠血症（血钠<130mmol/L）或有明显液体潴留的患者，应适当限制液体入量（通常每日1.5～2升）。*营养均衡：保证足够的蛋白质、热量及维生素摄入，避免营养不良。3.3.4运动康复在病情稳定的前提下，鼓励患者进行适度的有氧运动（如步行、太极拳等），以改善心功能和生活质量。运动强度和时间应个体化，循序渐进，并在专业人员指导下进行。3.3.5戒烟限酒，控制体重，规律作息，避免过度劳累和情绪激动。3.3.6睡眠管理对于合并睡眠呼吸暂停综合征的患者，应给予相应治疗（如持续气道正压通气）。3.4药物治疗3.4.1射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的药物治疗（1）改善预后的基石药物*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于所有无禁忌证的HFrEF患者。从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量，并长期维持。注意监测肾功能、血钾及干咳等不良反应。*血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适用于对ACEI不耐受（如干咳）的HFrEF患者，用法及注意事项同ACEI。*血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：可替代ACEI或ARB用于HFrEF患者，能进一步降低心血管死亡和心衰住院风险。在停用ACEI（至少36小时后）或ARB后启用，从小剂量开始，逐渐滴定。*β受体阻滞剂：适用于所有无禁忌证、病情稳定的HFrEF患者。应在ACEI/ARB/ARNI和利尿剂基础上尽早使用，从小剂量开始，缓慢递增至目标剂量或最大耐受剂量，长期维持。常用药物有美托洛尔缓释片/平片、比索洛尔、卡维地洛等。*醛固酮受体拮抗剂（MRA）：适用于NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35%的HFrEF患者，在ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂基础上使用。注意监测肾功能和血钾，避免高钾血症。（2）改善症状、减少住院的药物*利尿剂：是缓解心衰症状（水肿、呼吸困难）的基石。常用袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯，兼具MRA作用）。应根据患者液体潴留情况调整剂量，注意监测电解质和肾功能，避免过度利尿导致低血压、电解质紊乱。*钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：近年来研究证实，SGLT2i（如达格列净、恩格列净）不仅能降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院风险，还具有一定的利尿作用。推荐用于NYHAⅡ～Ⅳ级HFrEF患者，无论是否合并糖尿病，均可在“新四联”（ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i）基础上使用。（3）其他治疗药物*伊伐布雷定：适用于NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35%、窦性心律且心率≥70次/分的HFrEF患者，在“新四联”药物治疗基础上，心率仍不达标的患者。*维立西呱：一种可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，适用于NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF<45%的慢性HFrEF患者，尤其适用于合并冠心病或糖尿病的患者，可降低心血管死亡和心衰住院风险。*OmecamtivMecarbil：一种心肌肌球蛋白激活剂，适用于NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35%的HFrEF患者，在标准治疗基础上仍有症状的患者，可降低心衰住院风险。3.4.2射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的药物治疗HFpEF的治疗一直是临床挑战，目前尚缺乏明确改善预后的药物。治疗策略主要是针对症状、合并症及危险因素进行综合管理。*控制血压：积极控制高血压是HFpEF治疗的基石，推荐使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、利尿剂等。*控制心率：对于存在快速性房颤或窦速的患者，使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如地尔硫䓬、维拉帕米）控制心率，有助于改善症状。*利尿剂：用于缓解液体潴留和肺淤血症状。*SGLT2i：最新研究显示，部分SGLT2i（如达格列净、恩格列净）可能对HFpEF患者（尤其是LVEF相对偏低或合并心血管危险因素者）有一定益处，可考虑用于NYHAⅡ～Ⅳ级HFpEF患者。*管理合并症：如冠心病（血运重建）、房颤（控制心室率、抗凝）、糖尿病（控制血糖）、肥胖（减重）、贫血（纠正贫血）、睡眠呼吸暂停综合征（CPAP等）。3.4.3射血分数中间值型心力衰竭（HFmrEF）的药物治疗HFmrEF的临床特征和治疗反应介于HFrEF和HFpEF之间。对于这部分患者，可考虑尝试应用HFrEF的标准治疗药物（如ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i），尤其是那些更接近HFrEF（LVEF41%～45%）或合并冠心病、高血压等基础疾病的患者，并个体化评估疗效和耐受性。3.5非药物治疗3.5.1心脏再同步化治疗（CRT）适用于窦性心律、LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ级、QRS波时限≥150ms且呈左束支传导阻滞（LBBB）图形的HFrEF患者，经优化药物治疗后效果不佳者。对于QRS波时限130～149ms且呈LBBB图形，或非LBBB图形但QRS波时限显著增宽的患者，可个体化评估CRT的获益。3.5.2埋藏式心律转复除颤器（ICD）用于猝死风险较高的HFrEF患者的一级预防和二级预防，以降低心源性猝死的发生率。一级预防适用于LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅲ级，经优化药物治疗至少3个月后预期生存期超过1年的患者。3.5.3左心室辅助装置（LVAD）作为终末期心衰患者心脏移植前的过渡治疗，或对于不适合心脏移植的患者作为目的地治疗（DT），以改善生活质量和延长生存期。3.5.4心脏移植是治疗终末期心衰最有效的方法，适用于经积极内科和器械治疗仍无效、预期寿命短、无其他严重合并症的患者。3.6急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭起病急、病情重，需快速评估和紧急处理。治疗目标是迅速改善症状，稳定血流动力学，保护靶器官功能，避免病情恶化。*一般处理：取半卧位或端坐位，双下肢下垂，吸氧（必要时无创或有创呼吸机辅助通气），监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、心电图、尿量。*纠正缺氧和呼吸困难：根据缺氧程度选择鼻导管、面罩吸氧，严重呼吸衰竭者需行无创或有创机械通气。*利尿剂：首选静脉袢利尿剂（如呋塞米），迅速缓解容量负荷过重。注意监测尿量和电解质。*血管扩张剂：适用于血压较高、有明显肺淤血患者，如硝酸甘油、硝普钠等，从小剂量开始，密切监测血压。*正性肌力药物：适用于低血压（收缩压<90mmHg）或组织低灌注表现的患者，如多巴