样品承认书模版

样品承认书模版编号：`[自行编制，如：SAC-YYYYMMDD-XXX]`日期：`[填写日期，格式：YYYY年MM月DD日]`一、基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------**需方（承认方）**公司名称：`[需方公司全称]`

联系人：`[需方联系人姓名]`

电话：`[需方联系电话]`

邮箱：`[需方联系邮箱]`

地址：`[需方公司地址]`**供方（送样方）**公司名称：`[供方公司全称]`

联系人：`[供方联系人姓名]`

电话：`[供方联系电话]`

邮箱：`[供方联系邮箱]`

地址：`[供方公司地址]`**样品信息**产品名称/规格：`[样品的具体名称及规格型号]`

图号/料号：`[样品对应的图纸编号或物料编码]`

样品数量：`[提交的样品数量]`件

送样日期：`[供方送样日期，格式：YYYY年MM月DD日]`

样品用途：`[如：首件确认、设计变更确认、工程样机、量产前确认等]`**承认日期**`[需方完成承认的日期，格式：YYYY年MM月DD日]`(此栏由需方填写)二、样品承认依据本样品承认基于以下文件/标准（可多选或补充）：*[]需方提供的图纸：图号`[图纸编号]`版本：`[图纸版本]`*[]需方提供的规格书/标准：编号`[规格书编号]`版本：`[规格书版本]`*[]双方签订的技术协议：编号`[协议编号]`*[]行业通用标准：`[标准名称及编号]`*[]其他约定：`[请详细说明其他承认依据]`三、样品确认内容及结果序号确认项目确认内容简述(可引用标准条款号或图纸尺寸等)确认结果(请在对应□内打√)备注/说明(如测试数据、观察结果等):---:---------------:------------------------------------------:------------------------:---------------------------------1**外观**`[如：颜色、纹理、毛刺、划痕、标识等]`□合格□不合格2**尺寸与公差**`[如：关键尺寸、配合尺寸等，可附检测报告]`□合格□不合格3**性能与功能**`[如：电气性能、机械性能、化学性能、使用功能等]`□合格□不合格4**材料与工艺**`[如：材质证明、工艺符合性等]`□合格□不合格5**包装与标识**`[如：包装方式、包装材料、标签信息等]`□合格□不合格6**其他特殊要求**`[根据产品特性填写，如：RoHS、REACH、阻燃等级等]`□合格□不合格...`[可根据需要增加行]``[根据需要填写]`□合格□不合格注：若以上项目中存在“不合格”项，请在本承认书“四、综合评价与结论”中详细说明。四、综合评价与结论*[]样品合格，予以承认。确认上述样品符合双方约定的承认依据要求，同意以此样品作为后续生产、检验的依据。*[]样品不合格，不予承认。主要不合格项描述：`[请详细列出主要不合格项目及原因]`*[]样品基本合格，需按以下要求整改后重送样品确认：整改要求：`[请详细列出整改项目、具体要求及完成期限]`*[]其他：`[请详细说明其他评价与结论]`五、双方意见与签署供方（送样单位）声明：我方所提供的样品及相关资料真实有效，并对样品的一致性和代表性负责。授权代表签字：______________职务：______________:---------:---------------------------:-------------------**供方：**公司盖章：日期：____年__月__日---需方（承认单位）意见：授权代表签字：______________职务：______________:---------:---------------------------:-------------------**需方：**公司盖章：日期：____年__月__日---六、附件清单(如有)*[]样品检测报告(编号：`[报告编号]`)*[]材料证明(如材质报告、RoHS报告等)*[]样品照片*[]其他：`[请列出其他附件名称]`---使用说明与注意事项1.信息准确：请确保本承认书中所有信息填写准确、清晰、完整，特别是涉及产品型号、图号、日期及双方公司信息部分。2.依据明确：“样品承认依据”应清晰列出，这是判断样品是否合格的根本标准。3.确认详细：“样品确认内容及结果”应尽可能详细，对于关键项目，建议附上相应的检测报告或记录作为支撑。4.结论清晰：“综合评价与结论”应明确，对于不合格项或整改要求，描述需具体、可操作。5.签署规范：双方授权代表签字并加盖公司有效印章后，本承认书方为有效。6.分发与存档：本承认书一式`[通常为贰或肆]`份，供需双方各执`[份数]`份，具有同等法律效力。建议双方妥善存档，以备后续追溯。7.动态管理：若产品发生设计变更、工艺变更等