校园欺凌事件报告记录表(二)

校园欺凌事件报告记录表(二)校园欺凌事件报告记录表（二）为事件初始接报登记（对应记录表一）的进阶处置追踪文档，统筹覆盖事件深度核查、多方会商定性、分层分类处置、双向干预支持、家校协同跟进、复盘整改优化6大核心环节，适用于全国中小学校、中等职业学校及技工学校校园欺凌事件的全流程闭环管理，所有填报内容需严格遵循《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》《中华人民共和国家庭教育促进法》《中小学教育惩戒规则（试行）》《加强中小学生欺凌综合治理方案》及属地教育行政部门、公安机关相关工作规范，纸质版需由各环节责任人手写签字确认，电子档需采用加密存储方式，留存期限自事件最终办结之日起不少于6年，涉及未成年人犯罪记录的需同步按照犯罪记录封存相关规定管理。一、事件基础信息复核栏本栏用于校验记录表一的初始接报信息，补充完善涉及人员、事件核心要素的细节内容，确保后续核查工作基础信息准确无误，需在接报后24小时内完成全部复核工作。1.涉及人员基础信息复核人员类别姓名性别年龄年级/班级学籍号家庭住址监护人姓名及联系方式既往特殊情况记录复核人签字复核日期受害方（含既往受欺凌经历、心理疾病史、特殊体质、特殊教育需求等）直接施害方（含既往欺凌行为记录、家庭管教情况、心理行为问题史、违纪记录等）协助/附和施害方（含参与次数、具体行为、与直接施害方关系、既往违纪记录等）核心目击者（含与涉事双方关系、现场位置、目击完整度、是否愿意配合核查等）填写规范：本项填写需由事件核查组牵头人负责，不得直接照搬记录表一的初始填报内容，需逐一与涉事人员本人、班主任、监护人核对核心信息。其一，学籍号需与学校学籍管理系统信息一致，转学生、借读生需备注学籍所在学校及转入/借读时间，辍学、休学学生需标注当前学籍状态；其二，监护人联系方式需至少留存2名直系亲属的有效手机号，离异家庭需同时留存抚养方与非抚养方联系方式，留守儿童需留存实际监护人与外出务工父母的联系方式，监护人无法联系的需备注属地村委会/居委会联系人方式；其三，既往特殊情况记录需调取学校德育处、心理辅导中心、校医室的历史档案，不得仅凭个人口述填写，涉及个人隐私的信息需单独标注“保密”字样，仅限核查组核心成员查阅；其四，核心目击者选取需遵循“中立性+目击完整性”原则，优先选取与涉事双方无亲友关系、无矛盾冲突且全程在场的人员，人数不得少于2人，若现场无完整目击者需在备注栏说明原因，并同步调取周边监控、走访周边人员补充信息。佐证材料要求：本项复核完成后需附涉事人员学籍信息截图、监护人联系方式核对记录（含通话记录截图或微信确认截图）、既往档案调取凭证，所有材料需由复核人签字确认。2.初始接报信息校验填写项内容备注初始接报时间（精确到分钟）需与记录表一信息一致初始接报人（姓名、所属部门/身份）匿名举报需标注“匿名”初始接报渠道（学生本人上报/监护人上报/教师发现/同学举报/网络舆情/公安机关通报/其他）需注明具体载体，如校长信箱、抖音平台、辖区派出所等初始事件描述（直接摘录记录表一内容）不得修改初始表述信息偏差说明（逐条列明初始信息与初步核实内容的偏差点）如时间偏差、地点偏差、参与人员偏差、行为性质偏差等校验人签字校验日期填写规范：需将记录表一的初始接报内容与首次问询涉事双方、目击者的初步表述进行比对，梳理信息偏差点，后续核查需重点针对偏差内容核实；若初始接报为匿名举报，需在接报渠道后标注“匿名”，并说明举报载体，不得泄露举报人的任何信息，不得追查举报人身份；若初始接报涉及网络舆情，需同步记录舆情传播平台、发布时间、转发量、评论量等信息，第一时间启动舆情应对预案。二、事件深度核查工作记录本栏用于完整记录事件核查的全流程工作，确保核查程序合规、证据链完整，核查工作需在接报后7个工作日内完成，情况复杂的经学校校园欺凌治理工作领导小组组长批准可延长至15个工作日，涉及校外人员参与的需同步协调公安机关开展核查。1.核查组组建记录填写项内容备注核查组组长（姓名、职务）需由学校分管德育或安全工作的校级领导担任核查组成员（姓名、所属部门/单位、职务）需包含德育处、安全管理处、心理辅导中心、涉事班级非班主任教师、法治副校长/驻校民警，涉及女性学生的需有女性工作人员，涉及身体伤害的需有校医核查组分工（问询负责人、证据固定负责人、家校沟通负责人、记录撰写人）各环节工作需由2名以上工作人员共同参与组建时间（精确到分钟）需在接报后2小时内完成组建组长签字填写规范：核查组组长不得由涉事班级班主任、年级主任或与涉事人员有亲属关系的人员担任，存在回避情形的人员需主动申请回避；核查组成员人数不得少于3人，涉及严重欺凌事件的需邀请属地教育行政部门未保办、妇联、未保中心工作人员参与；核查组组建后需第一时间召开工作部署会，明确核查要求、纪律和时间节点，所有成员需签署保密承诺书，不得泄露核查过程中的任何信息。2.问询过程记录需逐人记录问询情况，所有问询需在符合未成年人保护要求的场所开展，问询未成年当事人时必须有监护人或合适成年人在场，全程不得使用诱导性、威胁性语言。（1）受害方问询记录填写项内容备注问询时间（精确到分钟）首次问询需在接报后24小时内开展问询地点（如心理辅导室、单独会议室等私密空间）不得在公开场所或教室问询问询人（2名以上工作人员姓名）需有1名心理教师或女性工作人员参与在场陪同人员（监护人/合适成年人姓名、与受害方关系）需征得受害方同意陈述核心内容（按时间顺序记录事件起因、经过、结果，施害方的具体行为、语言，受害方的感受、身体状况，是否有其他人参与等）需如实记录，不得加入主观判断情绪状态（如平静、哭泣、恐惧、愤怒、回避等）需记录情绪波动节点受害方签字无民事行为能力人需由监护人代签陪同人员签字记录人签字（2）直接施害方问询记录填写项内容备注问询时间（精确到分钟）首次问询需在接报后48小时内开展问询地点（如德育处办公室、单独会议室）不得与受害方在同一空间问询问询人（2名以上工作人员姓名）需有法治副校长或德育工作人员参与在场陪同人员（监护人姓名、与施害方关系）监护人必须到场，无法到场的需由合适成年人陪同陈述核心内容（按时间顺序记录事件起因、经过、结果，具体行为、动机，是否有同伙，是否认识到错误等）需如实记录申辩内容态度表现（如承认错误、辩解、抵触、无所谓等）需记录关键行为表现施害方签字监护人签字记录人签字（3）协助/附和施害方、目击者问询记录需逐人参照上述格式记录，重点核实事件细节、参与程度、现场情况，不得将多名目击者集中在一起问询，避免串供。3.证据固定记录证据类型证据内容摘要提取时间提取人存放位置备注视听资料（监控录像时间段、位置、内容摘要；录音/录像的来源、内容摘要）（加密服务器路径/光盘编号）监控需覆盖事件前后10分钟，不得剪辑物证（被损坏物品、伤痕照片、医疗记录、被抢夺财物等）（物证柜编号/档案盒编号）伤痕照片需标注部位、拍摄时间电子证据（聊天记录、短视频、社交媒体发布内容等）（加密存储路径/刻录光盘编号）需记录原始载体、提取过程书面材料（当事人检讨书、目击者书面陈述、班主任情况说明等）（档案盒编号）需由提供人签字确认其他证据（走访记录、居委会/村委会说明等）（档案盒编号）填写规范：所有证据需由2名以上工作人员共同提取、固定，确保证据的真实性、合法性；涉及未成年人隐私的电子证据需做脱敏处理，不得传播；证据链需完整闭合，能够相互印证，不存在无法排除的矛盾。4.核查初步结论填写项内容备注事件发生时间（精确到分钟）多次发生的需列明所有时间节点事件发生地点（具体位置，如教学楼三楼西侧楼梯间/学校操场西南角厕所/学校门口西侧50米人行道等）校外发生的需注明是否属于上下学合理路径事件起因（直接诱因、深层矛盾，如双方因琐事发生口角后升级为欺凌/施害方长期针对受害方索要财物/无明确诱因的蓄意欺凌等）需有相关证据支撑事件经过（按时间顺序列明所有经核实的行为细节，包括施害方的具体动作、语言，受害方的反应，旁观者的行为，事件持续时长等）需客观中立，仅记录事实事件后果（身体伤害：含医院诊断结果；财产损失：含物品清单及价值；心理影响：含初步心理评估结果；社会影响：含是否扩散、是否引发舆情等）需附相关佐证材料初步定性意见（是否属于校园欺凌；若是，列明欺凌类型：肢体欺凌/语言欺凌/社交欺凌/网络欺凌/性欺凌/财物欺凌/其他，严重等级：一般/较重/严重；若不属于，说明理由）需列明初步依据核查组成员签字有不同意见的需注明核查报告完成日期三、多方会商与事件定性确认记录本栏用于记录校园欺凌治理工作领导小组及相关方的会商过程，确保定性准确、处置依据充分，会商需在核查初步结论出具后3个工作日内召开。1.会商参与人员记录填写项内容备注会商时间（精确到分钟）会商地点（学校会议室等私密场所）主持人（学校校园欺凌治理工作领导小组组长，即校长或分管副校长）参会人员（姓名、单位/部门、职务，包括德育处、安全管理处、教务处、心理辅导中心负责人，涉事年级主任，法治副校长/驻校民警，属地教育行政部门未保办工作人员（严重欺凌事件必须参加），妇联/未保中心工作人员（涉及困境儿童必须参加））不得少于5人缺席人员及原因需提前履行请假手续记录人填写规范：会商前需将核查初步报告、证据材料清单提前24小时发送给所有参会人员，确保参会人员充分了解事件情况；涉及违法犯罪线索的需邀请公安机关、检察机关未检部门工作人员参会；会商过程需全程录音，录音文件与书面记录一并归档，留存期限与记录表一致。2.会商审议内容记录需逐人记录发言内容，重点记录以下方面：1.核查组组长汇报事件核查情况、初步定性意见及依据；2.法治副校长/驻校民警从法律角度对事件定性、处置边界、是否移送公安机关提出意见；3.心理辅导中心负责人从心理专业角度对事件造成的伤害程度、干预方向、调班/调宿舍的必要性提出意见；4.德育处负责人从学生管理、纪律处分、校规校纪适用角度提出处置建议；5.教务处负责人从学业支持、课程调整、班级安排等角度提出意见；6.属地教育行政部门工作人员从政策合规、流程规范角度提出指导意见；7.其他参会人员的补充意见。填写规范：会商记录需如实、完整记录每位参会人员的发言内容，不得只记录最终结论，对于不同意见需专门标注，确保会商过程可追溯；若参会人员对定性或处置有重大分歧，需暂停会商，补充核查后再次召开。3.最终定性与处置意见填写项内容备注最终定性结论（是否属于校园欺凌；若是，列明欺凌类型、严重等级；若不属于，说明理由）需三分之二以上参会人员同意定性依据（列明对应的法律法规、政策文件、学校规章制度具体条款）施害方处置措施（分层次列明：1.纪律处分：批评教育/口头警告/警告/记过/留校察看/开除学籍等；2.教育矫正措施：法治教育课时、行为矫正方案、志愿服务要求等；3.其他要求：赔礼道歉、赔偿损失等）需符合《中小学教育惩戒规则（试行）》要求受害方保护措施（1.环境调整：调班/调宿舍/调整上下学路线等；2.隐私保护：知情范围控制、信息传播管控等；3.支持措施：学业帮扶、心理干预、专人陪护等）需充分征求受害方及监护人意见关联人员教育措施（协助/附和施害方的教育内容、涉事班级的主题班会安排、全校性的警示教育安排等）家校沟通安排（告知时间、告知方式、沟通内容要求等）会商表决情况（同意人数、反对人数、弃权人数）参会人员签字有不同意见的需注明会商日期填写规范：对不满12周岁的学生不得给予记过以上处分，对高中阶段学生给予开除学籍处分需报属地教育行政部门批准；涉嫌违法犯罪的需在24小时内移送公安机关，同时报属地教育行政部门备案，不得隐瞒、迟报；保护措施需避免对受害方造成二次伤害，不得强制要求受害方与施害方见面、道歉。四、处置措施执行记录本栏用于记录各项处置措施的具体执行情况，确保处置意见落地见效，所有处置措施需在最终定性结论出具后5个工作日内启动。1.施害方处置执行记录填写项内容备注处置措施内容（逐条列明会商确定的处置措施）执行时间（每项措施的具体执行时间）执行人（每项措施的责任人员）告知情况（是否书面告知施害方及监护人，是否签字确认）告知书需明确申诉渠道及期限申诉情况（是否提出申诉，申诉时间、申诉理由，复查结果）复查需在7个工作日内完成法治教育执行记录（教育内容、课时、主讲人、参与情况、考核结果）由法治副校长或驻校民警主讲行为矫正执行记录（矫正方案内容、每周辅导次数、阶段表现评估）由心理教师、班主任共同负责阶段性表现（第1周、第2周、第3周、第4周的纪律情况、行为表现、同学反馈）由班主任负责记录执行人签字记录日期填写规范：处置决定告知书需一式两份，施害方及监护人留存一份，学校存档一份；若施害方及监护人拒绝签字，需由2名以上见证人签字说明情况；行为矫正需建立一对一档案，每周至少开展1次个别辅导，每月进行1次效果评估，根据评估结果调整矫正方案。2.受害方保护执行记录填写项内容备注保护措施内容（逐条列明会商确定的保护措施）执行时间（每项措施的具体执行时间）执行人（每项措施的责任人员）受害方及监护人反馈（是否同意保护措施，有哪些调整建议）需形成书面沟通记录隐私保护执行情况（知情范围控制情况，是否存在信息传播，对传播行为的处理情况）由德育处、班主任共同负责学业支持执行情况（补课安排、学习帮扶、作业调整等落实情况，学业成绩变化）由教务处、任课教师负责环境适应情况（班级融入、同伴相处、情绪状态等）由心理教师、班主任负责满意度评估（受害方及监护人对保护措施的满意度）分为非常满意、满意、一般、不满意执行人签字记录日期填写规范：保护措施执行过程中需每周与受害方及监护人沟通1次，及时调整措施；若发现有学生传播事件信息、孤立受害方的，需及时制止并进行批评教育，造成严重影响的需给予纪律处分；若受害方出现严重心理问题，需及时转介到专业医疗机构，同时报告属地教育行政部门和未保中心。3.关联教育执行记录教育对象教育时间教育形式教育内容主讲人参与人数效果评估记录人签字协助/附和施害方个别教育+集体教育行为危害、责任认知、改正要求德育教师、心理教师（是否认识到错误、是否作出检讨）涉事班级学生主题班会欺凌危害、矛盾处理、举报渠道、同伴支持班主任、心理教师（班级氛围变化、学生认知提升情况）全校学生国旗下讲话/法治讲座/心理活动课欺凌防控、法治教育、心理健康法治副校长、心理教师（学生知晓率、防控意识提升情况）填写规范：对协助/附和施害方的教育需要求其作出书面检讨，征得受害方同意后可安排当面道歉；涉事班级主题班会不得点名批评涉事学生，不得公开事件细节；全校性警示教育需结合事件特点，针对性设计内容，避免形式主义。五、双向干预与支持工作记录本栏用于记录对受害方的心理修复支持和对施害方的行为矫正干预，干预工作需持续至少6个月，确保从根源上化解矛盾、避免欺凌行为复发。1.受害方心理干预记录干预次数干预时间干预形式干预内容情绪状态评估干预效果调整方案干预人签字监护人签字第1次个别辅导情绪疏导、安全感建立（量表得分、主观感受）第2次个别辅导/家庭治疗创伤处理、认知调整（量表得分、主观感受）第3次个别辅导/团体辅导社交技能提升、自信心建立（量表得分、主观感受）……填写规范：心理干预需由具备相应资质的专职心理教师开展，情况严重的需转介到专业医疗机构或心理咨询机构，转介记录需一并归档；首次干预需在事件定性后3个工作日内启动，前1个月每周至少开展1次个别辅导，之后根据评估结果调整干预频率，干预总时长不得少于6个月；心理评估需采用经过标准化修订的专业量表，如儿童抑郁量表（CDI）、儿童焦虑量表（SCAS）、创伤后应激障碍筛查量表（PCL-5）等，评估结果需如实告知监护人，涉及隐私的需严格保密。2.施害方行为矫正记录矫正次数矫正时间矫正形式矫正内容行为表现评估矫正效果调整方案矫正人签字监护人签字第1次个别辅导行为认知、情绪识别（量表得分、日常表现）第2次行为训练/家庭指导情绪管理、同理心培养（量表得分、日常表现）第3次个别辅导/志愿服务社交技能、责任意识（量表得分、日常表现）……填写规范：行为矫正需首先对施害方进行全面心理评估，明确欺凌行为的成因（如家庭教养方式不当、心理认知偏差、情绪管理能力不足、同伴影响等），针对性制定矫正方案；矫正内容需涵盖情绪管理训练、同理心培养、社交技能提升、法治意识强化等多个方面，前2个月每周至少开展1次个别辅导，之后每2周开展1次，总时长不得少于6个月；需定期组织施害方参与志愿服务、公益活动，培养其责任意识和共情能力。3.家庭指导记录指导对象指导时间指导形式指导内容家庭反馈效果评估指导人签字受害方家庭面对面/电话/线上情感支持方法、亲子沟通技巧、创伤护理知识施害方家庭面对面/电话/线上科学管教方法、规则意识培养、法治教育责任……填写规范：家庭指导需根据不同家庭的需求制定个性化方案，对受害方家庭重点指导如何给予孩子情感支持、帮助孩子重建安全感、配合学校开展干预；对施害方家庭重点指导如何树立正确的教育观念、有效管教孩子的行为、培养孩子的同理心和规则意识；家庭指导每月至少开展1次，持续时间不得少于6个月，若监护人拒不配合，需记录在案并报告属地教育行政部门和未保中心，必要时下达家庭教育指导令。六、跟踪监测与动态调整记录本栏用于记录事件办结后的长期跟踪情况，及时发现复发苗头、调整干预措施，确保欺凌事件不复发、不扩散。1.月度跟踪记录（第1-6个月）跟踪月份跟踪对象跟踪方式跟踪内容存在问题调整措施跟踪人签字第1个月受害方观察/访谈/量表评估/班主任反馈情绪状态、学业情况、人际相处、睡眠饮食第1个月施害方观察/访谈/量表评估/班主任反馈行为表现、纪律情况、情绪状态、同伴关系第1个月涉事班级日常巡查/学生访谈班级氛围、是否存在欺凌苗头第2个月受害方……填写规范：月度跟踪需由班主任、心理教师、德育教师共同开展，不得仅依靠班主任的单一反馈；跟踪过程中需注意保护涉事学生的隐私，不得让其他同学知晓跟踪工作的开展；若发现施害方再次出现欺凌行为、受害方出现自伤自杀倾向、涉事班级出现群体性欺凌苗头的，需立即启动应急处置程序，同时报告学校校园欺凌治理工作领导小组和属地教育行政部门。2.中期评估记录（第3个月）填写项内容备注评估时间评估人员（校园欺凌治理工作领导小组、法治副校长、心理教师）评估内容（处置措施落实情况、干预工作效果、涉事双方状态、班级防控工作情况）评估结论（优秀/良好/合格/不合格）对照处置方案和干预计划逐项核查存在的主要问题下一步工作建议评估人员签字填写规范：中期评估需客观、公正，对于评估不合格的，需及时调整工作方案，加大干预力度，延长跟踪期限；评估过程中需充分听取涉事双方及监护人的意见，确保评估结果符合实际情况。3.终期评估记录（第6个月）填写项内容备注评估时间评估人员（校园欺凌治理工作领导小组、属地教育行政部门工作人员、法治副校长、心理专家）严重欺凌事件需邀请第三方专家参与评估内容（受害方心理状态是否恢复正常、施害方欺凌行为是否完全杜绝、双方关系是否缓和、班级防控机制是否健全）评估结论（是否办结、是否需要延长跟踪期限）延长跟踪期限一般为3-6个月后续随访建议（如纳入重点关注名单、每学期随访1次等）评估人员签字领导小组组长签字填写规范：终期评估合格后可将事件纳入办结管理，但仍需将涉事学生纳入学校重点关注学生名单，每学期至少开展1次随访，持续关注至学生毕业；若评估认为事件尚未完全解决，需继续跟踪干预，直至评估合格。七、事件复盘与整改落实记录本栏用于总结事件暴露出的问题，完善校园欺凌防控体系，避免同类事件再次发生。1.事件成因分析分析维度具体内容备注学生层面（涉事学生的心理特点、认知水平、行为习惯、社交能力等）班级层面（班主任管理方式、班级氛围、矛盾排查机制、班干部作用发挥等）学校层面（欺凌防控体系建设、德育工作成效、心理辅导资源、安全教育开展情况、制度执行情况等）家庭层面（家庭教育方式、监护责任落实、亲子关系、家庭环境等）社会层面（周