抗心律失常药物临床应用纲要：欧洲心脏病学会欧洲心律协会临床共识声明

抗心律失常药物临床应用纲要：欧洲心脏病学会欧洲心律协会临床共识声明［摘要］尽管导管消融等替代疗法的兴起使抗心律失常药物的关注度较前相对降低，但其仍贯穿心律失常管理的全程。欧洲心律协会共识对各类别抗心律失常药物的作用机制、疗效、安全性及药物相互作用作出深入解析，并涵盖联合策略、不良反应处理、监测随访及特殊人群管理等实用内容，对抗心律失常药物的临床应用提供了系统性指导。［关键词］抗心律失常药物；心律失常；药理学心律失常作为一类常见的心血管疾病，其较高的发病率对全球公共卫生造成了沉重负担。目前，心律失常有药物治疗和介入手术两种主流治疗方案，由于导管消融技术对医疗资源和相关从业人员的专业性要求较高，目前很多地区难以广泛实现临床应用，此外，心律失常急性发作或某些复杂心律失常则仍推荐使用抗心律失常药物治疗，而对于导管消融失败或处于围术期的患者而言，也可联用抗心律失常药物［1］。基于药物治疗在控制节律方面的重要地位，欧洲心律协会（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA）近期制定了一份全面的抗心律失常药物临床共识［2］，旨在为临床医生提供基于具体临床实用的用药指导。本文对该汇编中的核心信息与更新内容进行提炼总结，旨在呈现其中最具临床适用性的关键内容。1抗心律失常药物应用的三大原则该汇编首先提出了一种新的概念性抗心律失常药物治疗的ABC框架：①适当治疗（Appropriate，A），指药物作为首选治疗方案，如终止心律失常的首次发作、处理急性或持续性发作，以及对药物反应良好且更倾向于选择药物治疗的患者；②后备治疗（Back-up，B），当消融或心脏植入式电子器械等其他主要治疗方法难以耐受或存在禁忌证时作为后备治疗选择；③辅助治疗（Complementary，C），抗心律失常药物是导管消融或心脏植入式电子器械等其他疗法的有效补充，在患者等待治疗期间、围术期准备与术后恢复阶段提供支持，或通过联合应用增强整体疗效。本框架的提出可能为临床抗心律失常药物应用提供更好的选择策略。2抗心律失常药物分类更新传统的Vaughan-Williams分类虽具有实用性，但尚未涵盖部分新型药物，比如没有把地高辛、异丙肾上腺素、伊伐布雷定等药物以及维纳卡兰或雷诺嗪等新药纳入其中。为此，EHRA采纳了2018年发表的抗心律失常药物分类简化版本［3］，该分类对原有的四个大类进行了进一步细分，并新增了0类（超极化激活的环核苷酸门控通道）、Ⅴ类、Ⅵ类和Ⅶ类抗心律失常药物。这种临床上较实用的分类方式不仅进一步强调了同一类药物之间的差异，且有助于指导现实世界的治疗决策。3抗心律失常药物的临床应用3.1房性心律失常氟卡尼或普罗帕酮适用于无结构性心脏病的心房扑动（简称房扑）或心房颤动（简称房颤）患者维持窦性心［4］，决奈达隆、索他洛尔或胺碘酮则适用于合并结构性心脏病或心力衰竭（简称心衰）的患者［5-6］。静脉使用Ⅲ类药物是目前终止房扑或房颤的首选药物治疗方案［7］，其中，静脉应用维纳卡兰终止房颤所需的时间显著短于其他药物［8］，而对于排除结构性心脏病或明显心室功能不全的房颤患者而言，静脉使用Ⅰ类药物也显示出较高的转复率。此外，偶发且对发作耐受性良好的房颤患者在发作时可自行口服氟卡尼或普罗帕酮以终止发作［9］。3.2阵发性室上性心动过速对于发作不频繁且耐受良好的房室结折返性心动过速患者可采用地尔硫、维拉帕米或β受体阻滞剂预防复发［10］，Ic类药物用于不适合导管消融的患者或等待消融手术期间预防房室折返性心动过速发作。存在心室预激的患者，不推荐使用如地尔硫、维拉帕米和β受体阻滞剂等主要作用于房室传导的药物，此外，地高辛因其可能缩短旁路不应期也属于禁用药物［11］。血流动力学稳定的阵发性室上性心动过速常采用静脉注射腺苷以终止发作，而血流动力学稳定的逆向型房室折返性心动过速，推荐使用普鲁卡因胺、氟卡尼或普罗帕酮进行复律治疗［10］。静脉应用地尔硫、维拉帕米、美托洛尔、艾司洛尔或其他β受体阻滞剂，可用于终止血流动力学稳定但类型不明的规则性室上性心动过速。3.3室性心律失常当室性早搏（简称室早）数量存在交感神经依赖时，建议优先选择β受体阻滞剂，反之则选择疗效更显著的Ic类药物或钙通道阻滞剂［12］。此外，钙通道阻滞剂被建议作为分支型室早或室性心动过速（简称室速）的首选药物［13］，若怀疑特发性室早或室速可能是非右心室流出道或分支起源，为降低药物的致心律失常风险，应选用安全性更高的β受体阻滞剂。对于合并结构性心脏病的室性心律失常，普鲁卡因胺或胺碘酮可用于病因不明的血流动力学稳定的单形性室速的急性终止，由于前者安全性更高且转复所需时间更短，通常优先考虑［14-15］。然而，若患者存在严重心衰、急性心肌梗死（简称心梗）、终末期肾脏病或电风暴伴有频发室速时，胺碘酮则为首选的急性期治疗药物［15-16］。在处理不伴有结构性心脏病的多形性室速患者时，应着重纠正潜在病因；而在结构性心脏病患者中，此类心律失常的发生通常是心肌缺血的标志，除介入治疗外，静脉应用β受体阻滞剂和胺碘酮被认为是血流动力学稳定病例中最适宜的抗心律失常药物，利多卡因和美西律也可作为联合治疗的附加用药［17］，原则上，需避免使用除胺碘酮和索他洛尔外的Ⅰc、Ⅲ类药物及钙通道阻滞剂［18］。未发生心肌缺血的心梗后患者由于存活的浦肯野纤维触发也可发生多形性室速及心室颤动（简称室颤），奎尼丁对其疗效良好［19］。对于已植入埋藏式心律转复除颤器的患者，胺碘酮联合β受体阻滞剂预防室颤及多形性室速的疗效优于单用β受体阻滞剂，同时具有Ⅲ类药物活性的索他洛尔疗效更优［20］。4抗心律失常药物相互作用的临床误区抗心律失常药物联用会显著增加药物的相互作用，如奎尼丁会降低地高辛的清除率，普鲁卡因胺、普萘洛尔、胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、西咪替丁和酮康唑可升高奎尼丁的血药浓度［21］。与胺碘酮联用时，常需降低地高辛、氟卡尼和华法林的剂量［22-23］，胺碘酮可导致经CYP3A4代谢的他汀类药物血药浓度升高，此时宜选用瑞舒伐他汀和普伐他汀［24］，决奈达隆作为P-糖蛋白抑制剂，不建议与地高辛或达比加群联用［25-26］。多非利特主要经肾脏排泄，不宜与维拉帕米、氢氯噻嗪等竞争肾小管主动分泌的药物联用［27］。5抗心律失常药物联用的时机与选择由于叠加毒性及致心律失常风险，通常应尽量避免联用抗心律扮演药物，但在严密监测下，联合用药可增强疗效并改善药物耐受性。声明建议Ⅰc类药物与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂联用，可预防房颤转为房扑时可能出现的快速房室传导［28］；在处理室性心律失常尤其是合并右心室心肌病的患者时，索他洛尔与氟卡尼或美西律的联合方案可明显提升治疗效果［29-30］；另一方面，声明建议奎尼丁与丙吡胺联用或决奈达隆与雷诺嗪联用可减少药物剂量以最小化副作用，并减轻胃肠道不耐受［31-32］，但应避免索他洛尔和奎尼丁联用及决奈达隆和地高辛联用，前者可导致QT过度延长，后者可减少地高辛排泄而增强毒性。6抗心律失常药物的毒性及致心律失常风险致心律失常作用是所有抗心律失常药物的共同潜在风险，导致其发生的明确危险因素包括女性、高龄、存在结构性心脏病、左心室收缩功能降低、肾功能不全、合并使用多种药物或联用抗心律失常药物等。在既往无持续性室速病史的患者中，使用Ⅰc类药物治疗后短期内可新发持续性单形性室速［33］，此时需立即停用相关药物；对于Ⅰc类药物治疗过程中发生的无休止性室速［19，34］，其最常见于有持续性室速病史且伴有左心室收缩功能不全的患者［35］，最佳治疗方案是停用此药物，并在其作用消退后对患者进行复律。尖端扭转型室速可由延长QT间期的药物所诱发，通常与抗心律失常药物过量有关，但也有部分发作具有特异性。其中，Ia与Ⅲ类药物最易引发该心律失常［36］，且索他洛尔的心率减慢效应可能增强其致心律失常作用，胺碘酮与决奈达隆虽具有Ⅲ类效应并延长QT间期，却极少导致尖端扭转型室速发生［37］。在治疗方面，能缩短QT间期的Ib类药物及β受体阻滞剂是治疗该心律失常的有效药物。胺碘酮作为最常用的抗心律失常药物之一，是存在显著器官毒性的典型代表，可累及甲状腺、肺、肝脏、皮肤、眼睛等多个器官系统，如角膜微沉积、视神经病变、急性肝炎、肝硬化或肺纤维化［38-39］。其相关甲状腺毒症可分为碘致甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺炎，前者常在胺碘酮治疗后约3个月内逐渐起病，治疗上建议停用胺碘酮；后者常见于长期用药后突然发病，治疗首选口服糖皮质激素。7抗心律失常药物的监测与随访该声明建议，部分抗心律失常药物（如Ia类或多非利特）在住院期间首次应用时需要进行监测。此外，对于住院期间用药监测安全的患者，在出院后服用普罗帕酮、雷诺嗪等药物时也建议进行监测。通常建议在抗心律失常药物起始治疗后的一周内复查心电图，对于胺碘酮等负荷期较长的药物，可在达到稳态血药浓度后复查，而为监测尖端扭转型室速的风险，除胺碘酮以外的Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物需在2d内复查。后续建议每6~12个月复查心电图，具体频率根据所用药物及患者临床情况个体化调整。心电图复查需关注是否存在QTc间期延长、QRS波增宽、新出现的束支传导阻滞、心动过缓或心动过速等。此外，定期复查超声心动图以评估左室射血分数十分重要，尤其对于结构性心脏病或心衰患者。8特殊人群中抗心律失常药物的使用该声明针对特殊人群提供了详细用药指导，如妊娠期可优先考虑特定类型的β受体阻滞剂，包括拉贝洛尔和普萘洛尔，避免使用胺碘酮、决奈达隆及阿替洛尔［40］；老年患者应从常规剂量的50%起始，并基于肝肾功能逐步增加剂量以保证安全性和有效性［41］；先天性心脏病患者在选择抗心律失常药物时需考虑体循环静脉压力升高、术后或自发性心肌瘢痕及心室功能障碍以及窦房结功能障碍与房室传导异常等特殊考量因素［42］。9未来展望展望未来，除了新型抗心律失常药物的研发外，新的给药途径将在临床上获批及应用，目前值得关注的新型药物或制剂包括吸入性钙离子通道阻滞剂（Etripamil）、吸入性氟卡尼、组蛋白去乙酰化酶6抑制剂、小电导钙激活钾通道抑制剂、弱内向整流钾通道相关酸敏感钾通道1抑制剂及多离子通道阻滞剂。其中鼻腔给药是一种新型给药方式，便于患者在院外环境中自行给药，Etripamil即将获批用于阵发性室上性心动过速的居家自行终止［43］，而吸入型氟卡尼可能为房颤终止提供快速起效的新选择［44］。此外，组蛋白去乙酰化酶6抑制剂PKN605展现出全新的作用机制，在动物实验中其可通过增加心房肌细胞中乙酰化α-微管蛋白的水平来减少房颤发生［45］。10总结临床上抗心律失常药物在未来并不会被淘汰，在临床心律失常治疗方面，药物仍然至关重要，且随着人口老龄化这种需求只会逐年增长。EHRA共识不仅提供了最新的药理学知识，还为真实世界心律失常的治疗提供了很好的策略。抗心律失常药的应用可能比以往更智能、更安全、更重要。参考文献［1］SAKSENAS，KEN-OPURUMJ，MCKINDLEYDS，etal.Arrhythmiarecurrenceandrhythmcontrolstrategiesaftercatheterablationofnewlydiagnosedatrialfibrillation（ARRCAFStudy）［J］.JACCClinElectrophysiol，2025，11（4）：763-75.［2］MERINOJL，TAMARGOJ，BLOMSTRöM-LUNDQVISTC，etal.Practicalcompendiumofantiarrhythmicdrugs：AclinicalconsensusstatementoftheEuropeanHeartRhythmAssociationoftheEuropeanSocietyofCardiology［J］.Europace，2025，27（8）：euaf076.［3］LEIM，WUL，TERRARDA，etal.Modernizedclassificationofcardiacantiarrhythmicdrugs［J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