医院传染病自查报告及整改措施

医院传染病自查报告及整改措施本次专项自查覆盖我院感染性疾病科、急诊科、呼吸内科、儿科、皮肤科、检验科、放射科、手术麻醉科等21个临床医技科室及院感科、医务部、后勤保障部等职能部门，重点围绕传染病防治主体责任落实、制度体系建设、传染病报告管理、预检分诊与发热门诊运行、重点传染病防控、消毒隔离与医疗废物管理、医务人员职业防护与培训、病原微生物实验室生物安全八个维度开展全流程、全要素排查。本次自查由医院党委书记、院长担任双组长，成立专项自查工作领导小组，提前制定《传染病防控专项自查清单》，明确12大项46小项排查内容，采取“科室自查—职能部门复核—领导小组抽查”的三级排查模式，累计核查近12个月门诊日志1260本、住院病历3200份、法定传染病报告卡1184张，采集重点区域物表、器械样本72份，梳理形成问题台账共7大类28项具体问题，具体情况如下：一、自查发现的主要问题（一）主体责任与制度建设落实不到位目前我院已建立院科两级传染病防控管理体系，明确了各级人员基本职责，疫情防控常态化阶段也修订了多项核心管理制度，但本次排查仍发现多处漏洞：一是部分制度更新不及时，未结合最新版《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》《法定传染病分类目录》以及新型冠状病毒感染“乙类乙管”后的防控要求调整内容，部分条款仍沿用疫情防控初期要求，例如仍明确新冠病毒感染按甲类传染病上报管理，与现行要求不符；二是二级防控责任制落实流于形式，3个临床科室未明确指定专门的传染病报告管理员，存在职责交叉、推诿扯皮的隐患，5个科室年度未按要求每季度开展1次传染病防控专题研究，全年仅开展1次，科室负责人对本科室传染病防控风险点不掌握；三是监督考核力度不足，传染病防控工作在科室年度绩效考核中的权重仅为3%，对出现漏报、迟报、防控落实不到位的个人和科室仅采取口头提醒，未配套明确的处罚措施，约束性不足。（二）传染病疫情报告管理不规范本次核查近12个月法定传染病报告情况，整体报告率为98.9%，及时报告率为96.2%，准确率为95.1%，仍存在多处不规范问题：一是门诊日志登记不全导致漏报，本次排查发现3例手足口病、2例梅毒仅在电子病历中记录，未在门诊日志中登记，其中1例梅毒因未及时填报导致迟报32小时；二是报告卡信息质量不高，17张报告卡存在核心信息缺失，其中8张未填写患者详细职业地址，5张未标注准确发病日期，4张出现诊断日期与报告日期逻辑错误，2张错报病例分类，将实验室确诊病例填为临床诊断病例；三是报告流程不清晰，11名近两年新入职医生不熟悉中国疾病预防控制信息系统操作流程，仍保持纸质报告卡交感染科代报的旧模式，增加了流转环节，延长了报告时间，跨科室就诊病例存在漏报，1例肺结核患者先后到呼吸科、感染科就诊，两个科室均未填报报告卡，导致漏报；四是科室自查机制落实不到位，仅21%的科室按要求每月开展本科室传染病报告自查，大部分科室每半年填写一次无问题的自查表，流于形式，未发挥纠错作用。（三）预检分诊与发热门诊管理存在漏洞我院发热门诊已按要求独立设置，符合“三区两通道”要求，24小时开诊，但本次排查仍发现多处问题：一是预检分诊筛查不细致，部分预检分诊工作人员仅监测体温，不主动询问传染病相关症状、流行病学史，对有腹泻、皮疹、黄疸等症状的患者未及时引导到相应诊室筛查，存在漏筛风险；二是物资配置不达标，发热门诊1台备用监护仪故障1周未维修，一次性防护服、N95口罩等防护物资储备量仅够3天使用，达不到不少于7天储备的要求，医疗废物转运箱缺口3个，存在满桶积压未转运的情况；三是转诊流程不规范，3例需要转上级定点医院的传染病病例，未落实闭环转运要求，由患者自行前往上级医院，未提前对接接诊医院，存在传播风险；四是登记信息不完整，部分发热门诊就诊患者的流行病学史仅标注“无异常”，未具体记录旅居史、接触史信息，无法满足溯源要求。（四）重点传染病防控工作存在薄弱环节本次对霍乱、鼠疫、肺结核、艾滋病、手足口病、梅毒、流感等重点传染病防控工作开展排查，发现问题主要包括：一是术前、输血前、孕产期传染病四项筛查落实不到位，本次排查发现12份住院手术病例未开展术前传染病四项筛查，其中2例急诊手术因抢救未开具医嘱，术后也未补查；二是艾滋病母婴阻断工作不到位，部分产科医生未对首次产检孕产妇主动开展艾滋病、梅毒、乙肝筛查咨询，2例外来分娩孕产妇未携带筛查报告，未补查就开展分娩手术，存在母婴传播风险；三是疑似肺结核转诊追踪不规范，12例疑似病例未按要求在24小时内转诊，转诊后也未跟进追踪确诊结果，3例病例转诊后失联，无法落实随访管理；四是应急准备不足，霍乱、鼠疫等甲类传染病特异性治疗药物仅储备10人份，达不到应对小规模聚集性疫情的要求，近18个月未开展过甲类传染病应急处置演练，应急队伍对处置流程不熟悉。（五）消毒隔离与医疗废物管理不达标本次对重点区域消毒隔离、医疗废物管理开展排查采样，发现问题包括：一是重点区域消毒不规范，发热门诊、感染性疾病科物表消毒频次未达到要求，保洁人员对含氯消毒剂配比掌握不准确，10份采样样本中2份检出致病菌，消毒不合格；二是内镜清洗消毒不规范，内镜中心部分内镜储存柜未按要求每周消毒，本次采样发现1份胃镜样本检出幽门螺杆菌，消毒不合格；三是医疗废物分类管理不规范，部分科室将传染病患者产生的生活垃圾按普通垃圾处置，未装入双层黄色医疗废物袋，11袋医疗废物封口不规范，存在开口渗漏情况，检验科病原微生物实验室废物未按要求高压灭菌就直接转运，违反相关规定；四是污水处理不规范，我院污水处理站在线监测设备故障1个月未维修，余氯检测仅人工每日检测1次，达不到每2小时检测1次的要求，存在排放不达标风险。（六）医务人员职业防护与培训不到位排查发现的问题包括：一是防护意识薄弱，部分医务人员接触传染病患者未按要求穿戴防护用品，3名医生接诊疑似肺结核患者仅戴普通医用外科口罩，未戴N95口罩，检验科2名工作人员接触阳性标本未戴手套，存在职业暴露风险；二是职业暴露处置流程不熟悉，抽查20名新入职医务人员，仅8人能完整回答处置流程，大部分医务人员不知道暴露后预防性用药的申请渠道，各科室未张贴职业暴露处置流程公示牌，指引不到位；三是传染病培训质量不高，年度培训计划中传染病相关内容占比仅10%，且多数聚焦新冠病毒感染，对其他法定传染病培训不足，培训后未组织考核，抽查30名临床医生，仅16人能准确说出法定传染病分类与报告时限要求；四是医务人员健康监测落实不到位，15名感染性疾病科、检验科医务人员近2年未开展结核病筛查，存在感染后不能及时发现的风险。（七）病原微生物实验室生物安全管理不规范排查发现的问题包括：一是菌株管理不到位，检验科保存的2株致病菌菌株登记信息不完整，缺失领用交还记录，菌株保存柜未落实双人双锁管理，仅由一人保管钥匙，存在丢失风险；二是个人防护落实不到位，二级生物安全实验室工作人员开展高致病性病原微生物检测时，未按要求穿戴三级防护，多数不戴护目镜，仅穿工作服；三是废弃物处置不规范，实验后的阳性标本、培养基未按要求高压灭菌就直接丢弃；四是生物安全培训不到位，实验室工作人员仅入职时开展一次培训，每年未组织复训考核，对生物安全应急处置流程不熟悉。二、整改措施及工作要求针对本次自查发现的所有问题，我院建立了问题销号台账，明确责任部门、责任人和整改时限，具体整改措施如下：（一）压实主体责任，完善制度体系1.于自查结束后1个月内完成所有科室传染病报告管理员的指定工作，重新明确院科两级防控职责，要求各科室每季度至少开展1次传染病防控专题研究，梳理风险点形成记录报院感科备案，未按要求完成的扣减科室绩效考核分数。2.1个月内完成所有传染病防控相关制度的修订更新，对照最新法律法规、上级部门要求删除过时内容，补充新型冠状病毒感染“乙类乙管”后防控要求、新报告管理规范等内容，形成新的制度汇编印发至各科室，组织全员学习。3.调整绩效考核方案，将传染病防控工作的绩效考核权重提高至8%，明确处罚标准：发生1例迟报扣科室绩效300元、个人绩效100元，发生1例漏报扣科室绩效500元、个人绩效200元，发生重大传染病防控事件取消科室和个人年度评优资格，强化约束力度。（二）规范报告管理，提升报告质量1.对本次排查发现的漏报迟报病例立即完成补报，对信息错误的报告卡全部修正，由感染科安排专人每周抽查各科室门诊日志、住院病历，核对传染病报告情况，发现问题及时督促整改。2.组织开展全院传染病报告流程专项培训，对所有新入职医务人员开展中国疾病预防控制信息系统操作培训，考核合格后方可上岗，落实首诊医生负责制，明确首诊医生必须完成网络直报，取消代报流程，跨科室就诊病例由首诊科室负责报告，避免推诿漏报。3.严格落实科室月度自查制度，要求各科室每月5日前上报上月自查结果，院感科每季度对全院报告质量进行抽查通报，连续两次发现问题的科室，由院领导约谈科室负责人。4.完善门诊日志、出入院登记制度，要求所有接诊医生完整登记患者信息，明确诊断后及时登记，感染科每月对登记情况进行核查。（三）优化前端防控，规范发热门诊管理1.立即组织预检分诊、发热门诊工作人员开展专项培训，考核合格后方可上岗，明确筛查流程，要求必须询问体温、传染病相关症状、流行病学史，对异常患者及时引导至发热门诊或相应诊室，严禁漏筛。2.1周内完成发热门诊故障监护仪的维修调配，补充防护物资储备，将储备量提高至14天需求量，配齐医疗废物转运箱，严格落实医疗废物每日转运制度，严禁积压。3.完善转诊流程，所有转出的传染病病例必须落实闭环转运，提前对接接诊医院，做好交接记录，严禁患者自行前往，违反规定的追究相关责任人责任。4.规范发热门诊日志登记，要求所有信息完整记录，流行病学史必须具体填写，保存期限不少于3年，满足溯源要求。（四）强化重点管控，落实防控举措1.严格落实术前、输血前、孕产期传染病四项筛查制度，明确所有择期手术必须完成筛查后方可手术，急诊手术术后第一时间补查，未按要求落实的追究手术医生责任。2.强化艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断工作，要求所有首次产检孕产妇必须开展筛查咨询和检测，外来分娩孕产妇未携带报告的必须先补查再安排分娩，筛查阳性的及时落实阻断措施，建立专门管理台账。3.规范疑似肺结核转诊追踪流程，要求所有疑似病例24小时内完成转诊，感染科安排专人追踪确诊结果，落实随访管理，失联病例及时报告当地疾控中心。4.2周内完成霍乱、鼠疫等甲类传染病特效治疗药物的补充，储备量达到50人份，每半年组织开展一次重点传染病应急处置演练，提升应急队伍处置能力。（五）规范院感管理，降低传播风险1.立即组织全体保洁人员开展消毒知识培训，考核消毒药剂配比合格后方可上岗，院感科每月对重点区域物表、器械采样监测，消毒不合格的立即整改，处罚相关责任人。2.规范内镜清洗消毒流程，要求每周对内镜储存柜消毒，每月采样监测，不合格的内镜严禁投入使用。3.组织全体医务人员、保洁人员开展医疗废物分类管理培训，要求传染病患者产生的所有垃圾按医疗废物处置，装入双层黄色医疗废物袋，规范封口，病原微生物实验室废物必须高压灭菌后方可转运，院感科每周抽查，发现问题立即整改。4.1周内完成污水处理站在线监测设备的维修，严格落实余氯每2小时检测1次的要求，做好检测记录，确保污水达标排放。（六）加强培训防护，保障医务人员安全1.立即组织开展职业暴露处置流程专项培训，在所有临床医技科室张贴职业暴露处置流程公示牌，明确处置步骤、报告渠道、预防性用药申请流程，提升医务人员应急处置能力。2.调整年度培训计划，将传染病防治相关内容占比提高至30%，覆盖所有法定传染病的诊断标准、报告要求、防控措施，每次培训后组织闭卷考核，考核不合格的暂停执业，重新培训合格后方可上岗，每年组织一次传染病防控技能竞赛，提升学习积极性。3.1个月内完成所有传染病接触岗位医务人员的结核病筛查，以后每年组织一次筛查，建立健康档案，及时发现感染病例。4.强化医务人员防护意识，要求接触传染病患者必须按要求穿戴相应防护用品，院感科不定期现场抽查，发现违规的立即纠正，按规定处罚。（七）规范生物安全管理，消除安全隐患1.1周内完成现有菌株的信息补录，严格落实菌株双人双锁管理制度，完善领用交还登记，明确管理责任，严禁单人接触保存菌株。2.组织所有实