人美版美术鉴赏第1课-培养审美的眼睛含教案课件

人美版美术鉴赏第1课培养审美的眼睛(含教案)第1课培养审美的眼睛----美术鉴赏及其意义一、教材分析：

1、教学目标

本课作为高中整个美术鉴赏教学的开篇，对后面的教学具有指导意义。通过本课的教学，使学生初步了解什么是美术鉴赏，美术鉴赏的一般过程和特征，以及学习美术鉴赏的意义，由此掌握美术鉴赏的方法，培养学生“审美的眼睛”。

在鉴赏美术作品的过程中，展开爱国主义教育；在宣传中华艺术文明的同时，提高学生对西方美术作品的鉴赏能力。

调动学生的学习兴趣，培养学生的发散思维能力，通过对作品创作背景的讲解，让美术鉴赏与其它相关知识（如历史、政治、经济、文化）能够有机的结合起来。

3、美术作品是如何分门别类的？教师活动：

让学生谈谈自己知道的美术作品有哪些种类，生活中接触过哪些；

对美术作品分类知识进行讲解，并展示一些图片，让学生联系刚刚所学到的知识，回答这些美术作品是属于什么种类。学生活动：

以自己所知道了解到的知识，踊跃回答，谈谈自己知道的美术种类；

通过对分类知识的学习，尝试对教师展示的图片进行分类。教师点评：

总结学生所提到的美术种类，给于肯定并引导学生思考问题：我们所提到的这些种类又是怎样来分类的？下面我们就来学习美术作品它是怎样分门别类的。

刚刚我们对美术作品的分类作了初步了解。这些分类并不是绝对的，有的美术作品可以同时包含在两个或者几个种类之中，我们所提到的分类只是我们理解美术的归纳和参照。4、美术鉴赏有什么意义？教师活动：展示达利的《筛麦妇》和马蒂斯的《舞蹈》，对作品的国家、年代、创作背景等进行讲解，引导学生了解美术的三个功能以及我们学习美术鉴赏的意义。学生活动：欣赏《筛谷的妇女》和《舞蹈》，通过教师的讲解，了解作品的内涵，并从中体会学习美术鉴赏的意义。1、学习美术鉴赏的必要性随着社会的进步和经济的发展，人们在满足了物质生活的需求之后，对精神生活的要求也越来越高。而学习美术鉴赏就是为了更好的获得审美享受。欣赏张萱的《捣练图》，米勒的《拾穗》，达利的《内战的预感》，康定斯基的《即兴之31》。欣赏的同时思考以下三个问题：1、你喜欢哪幅或者哪几幅作品，为什么？2、以上有你感到厌恶或不解的作品吗？为什么？3、你能说说其中有关作品的表现有哪些独到之处吗？《捣练图》张萱

《拾穗者》米勒

1、两幅作品有何区别？（画种、国家、服装、贫富等）《内战的预感》达利（西班牙）

《即兴31号》康定斯基（俄国）2、以上有让你感到厌恶或不解的作品吗？为什么？3、这些画中你欣赏哪些作品？说说其中有关作品的表现有哪些独到之处？《内战的预感》达利（西班牙）

（油画,100厘米×99厘米，1936年）

画家以超现实主义的近乎抽象的手法表现人的潜意识，画中的主体形象是人体经拆散后重新组合起来的荒诞而又恐怖的形象。形似人的内脏的物体堆满了地面所有这一切都是以写实的手法画出来的，具有逼真的效果。这显然不是现实的世界，而是像人做噩梦时所呈现的离奇而又恐怖的情景。这是当时笼罩在西班牙国土上的内战的预兆在画家头脑中的反映的产物。从这个意义上讲，这一作品是对非正义战争的一种控诉。《即兴31号》康定斯基（俄国）

（油画,140厘米×120厘米，1913年）

康定斯基是现代抽象派画风的创始人。这幅《即兴31号》是画家抽象主义风格探索阶段的作品，也是一幅很迷人的作品。

画面中只能看到各种颜色和线条的组合。但是，画中充斥着一种迷人的内在的和谐以及律动的旋律，使人看上去赏心悦目。粉红色、橘红色、深红色、黄色、紫色、黑色、翡翠色交织在一起，仿佛都是跳动的音符，在各自的琴键上发出急缓、粗细、高低不同的乐调，那些粗细不同的线条好像乐谱上的重音、停顿、休止符一样。

在这幅画上，寻找任何的物象都是不现实和没有意义的，它展示给你的是心灵的情绪和感情的起伏，是一种潜在的、无法言传的精神舞蹈。当我们面对琳琅满目、风格各异的美术作品时，会产生各种疑问：这些作品好在哪里？为什么要用这样的方式来表现？为什么有的作品看了感觉愉悦，有的却感觉沉重压抑？为什么有的能轻易看出表达内容，有的却百思不得其解？所有这些疑问的产生，正是我们鉴赏行为的开始。我们对美术作品的这些疑问或者观点，都涉及到了美术鉴赏的问题。那么什么是美术鉴赏，美术作品是怎样分类的以及学习美术鉴赏的意义是什么？2、什么是美术鉴赏？我们学习美术鉴赏首先要做的，就是培养审美的眼睛。培养审美的眼睛有两个途径：一是欣赏大自然；二是欣赏第二自然，也就是由人创造的艺术品。欣赏下面的摄影作品，同时思考：假设这是我们眼前所看到的景象，身处其中你会有什么样的感受？又为什么会有这些感受？黄山壮观美丽的云海日出当我们置身自然景观中的时候，我们似乎完全融入自然之中，成为自然的一部分。太阳升起，光芒穿破云层的刹那，带给我们的震撼是无可比拟的。雄伟庄严的北京天安门广场当我们置身天安门广场的时候，我们都会不禁在内心升起一种崇高、庄严和神圣的情感，这种情感不仅来自天安门广场的布局、空间和周围的建筑，更来自我们对天安门的认知、回忆和想象。我们对天安门广场的感受，就是我们对天安门的审美认知，也就是对事物的最直观的感知，而这种感知过程就是初步的鉴赏行为，由此可见，鉴赏并不神秘，而是与我们的生活息息相关。下面我们从具体作品入手，介绍一下美术鉴赏的一般过程和方法，弄清什么是美术鉴赏及其对象、过程、目的和本质特征。

《捣练图》张萱（唐）

（中国画，宋代摹本，绢本设色，37厘米×147厘米，美国波士顿博物馆藏）

《捣练图》依次描绘了捣练、织修、熨烫等劳动场景。图中所画的妇女，体态丰盈，高髻艳装，但又不同于那些故作矜持、矫揉造作的宫廷女子了。作者用简明坚劲、柔和流动的线条，斑斓而不冗杂、明艳而不单调的色彩，刻画了捣练女子的健康之美、劳动之美。《拾穗者》米勒（法国）

（油画，83.5厘米×111厘米，1857年，巴黎卢浮宫藏）

这幅作品描绘了农村中最普通的一个场景：秋天，田野里金黄一片，在已经收割完的庄稼地里，三个戴着头巾的妇女在拾麦穗，她们身后的村庄和麦垛特别安静，人们都平静地生活着。

画家真诚而朴实地作了这幅画，没有一点修饰，没有一点夸张，这幅关于农民的画就像农民本身一样。画家以简洁而真挚的画笔把天空和这个季节的关系处理得十分和谐。两幅作品都以妇女劳动为题材。前者给人以优雅平和、富有劳动节奏的美感，后者画的则是三个贫穷妇女急匆匆向前弯腰拾穗的情形。为什么同是描绘妇女劳动的场面却给人不同的感受？这就需要对作品产生的社会背景及画家本人加以考察，才能理解画家的表现意图并对作品作出价值判断。《捣练图》是盛唐时期的作品，张萱擅长仕女画，此画是以欣赏妇女劳动之美展现捣练过程为目的的风俗画。《拾穗》是19世纪法国画家米勒所画，当时法国正处在贫富差距加大、阶级矛盾尖锐的时期，米勒居于农村，深知农民的贫穷与艰辛，这幅画是站在同情的立场上来画的，背景是农场主小山般的麦垛，从而暗示出阶级的对立。两幅不同国度、不同艺术形式的作品，分别具有不同的艺术价值和社会价值。由此可见，所谓美术鉴赏就是运用我们的视觉感知、视觉经验和相关知识对美术作品进行分类、分析、判断、体验、联想和评价，从而获得审美享受，它是一个综合的审美活动。美术鉴赏的对象是美术作品；美术鉴赏的过程是从感受、归类、分析和判断到体验、想象和评价；美术鉴赏的目的是获得审美享受，并理解美术作品和美术现象；美术鉴赏的本质特征是综合的审美活动。徐悲鸿的《奔马》、梁楷的《太白行吟图》、吴冠中的《根札南国》都是什么画？《奔马》徐悲鸿中国画

这幅《奔马》在表现方法上，将西洋画中的解剖与中国传统笔墨相结合，显示出徐悲鸿以中西融合的方法改造传统中国画以使之具有面对现实的能力的思想。

在主题上，他以昂首飞奔的骏马来表达对民族前途的关怀和希望。徐悲鸿给这幅作品起名《山河百战归民主》，表达了他对新中国成立、人民从此当家做主的喜悦心情和对祖国未来的期望与情感寄托。《太白行吟图》

梁楷（宋）（中国画，局部，纸本水墨，81．2厘米×30．4厘米，

日本东京国立博物馆藏）梁楷，南宋著名的人物画家。性情豪放，不拘礼法，自号“梁疯子”。后人称他的画风为“简笔画”，这是梁楷对我国古代人物画的突出贡献。《太白行吟图》描写唐代伟大诗人李白的豪放性格，全画只用寥寥几笔，即把那种桀骜不驯、才思横溢的风度神韵，刻画得活灵活现。这既得力于画家对李白的性格特征的正确把握，也和他熟练地掌握了中国画的笔法密切相关。这是我国绘画史上最早具有代表性的“减笔画”之一，可谓之极品。根扎南国（纸本彩墨，1998年）吴冠中吴冠中一生从事中西融合和油画民族化的实践，逐步形成了清新、明快，注重美术的本体语言——点、线、面、色相结合的韵律美和形式美的独特风格，具有强烈的艺术个性和时代气息。在《根扎南国》中，吴冠中以他特有的手法，以点、线、面、色的结合，塑造出南方特有的郁郁葱葱、繁茂似锦的大榕树形象，给人以强烈的形式美享受。三幅作品都是中国画，但是它们的内涵十分不同：梁楷表现的是中国古代文人的放浪情怀，徐悲鸿表现的是他的民族意识，而吴冠中则关注的主要是艺术的形式语言。所以，美术鉴赏是被动接受与主动参与相结合的综合的审美活动。“鉴”是为“赏”服务的。因此，美术作品的直观和相关知识是美术鉴赏的基础，而鉴赏者的个人创造性参与则是对美术作品的意义和价值的进一步深化和完善。这就要求鉴赏必须首先具备美术的基本知识，识别美术的基本类别和一般表现方法，然后才能进行实质性的鉴赏活动。3、美术作品是如何分门别类的？

、按照其艺术门类绘画、雕塑、建筑、设计、书法、摄影

、按照材料、题材、功能等中国画、油画；历史画、风景画；浮雕、圆雕；建筑设计、环境设计；草书、篆书等。

、按照美术在形式语言上的不同特征具象艺术、意象艺术、抽象艺术美术既是一种具体的社会历史现象又是流动的文化精神形态，其中包含了丰富的美术现象、美术形态和美术门类，同时，美术的创作和鉴赏又是复杂而开放的，与不同时期、社会、历史、种族、文化、观念、心理等有着千丝万缕的联系，所以，从本质上说，任何关于美术的定义、概念和理论都是不完整的，只是我们理解美术的参照。4、美术鉴赏有什么意义？首先我们来欣赏两幅法国画家的作品，达利的《筛谷的妇女》和马蒂斯的《舞蹈》。《筛谷的妇女》库尔贝（法国）（油画，131厘米×167厘米，1854年，法国南特美术馆藏）

画家在作品中展示了劳动妇女的形象，由于高超的写实技巧，使这一形象产生了令人向往的艺术魅力，给人以美的享受。

画家重点描绘了跪着筛麦的女子形象，从她圆润的手臂、丰满健壮的背影，可以想象这是一位健康美丽的农村姑娘，她那优美的姿态，给人以健美的感觉。她几乎占据中心位置，成为画面焦点。筛麦妇是一种朴实的灵感，以背影去描绘她，更显得耐人寻味。《舞蹈》马蒂斯（法国）（油画，260厘米×389．9厘米，1910年，纽约现代艺术博物馆藏）

画中背景的蓝色，寓意着仲夏八月南方蔚蓝的天空，一大片绿色让人想起翠的绿地，人物的朱砂色则象征着地中海人健康的棕色身体。在这幅狂野奔放的画面上，舞蹈者似乎被某种粗犷而原始的强大节奏所控制，他们手拉着手围成一个圆圈，扭动着身躯，四肢疯狂地舞动着。据说马蒂斯的这个主题可以追溯到希腊的瓶画和民间舞蹈。4、美术鉴赏有什么意义？认识功能就是我们通过美术作品认识不同的时代、民族、文化、社会制度的人们的生活、历史、风俗、行为、器物、观念等（如库尔贝的《筛谷的妇女》、马蒂斯的《舞蹈》就为我们认识法国不同时代的审美状况提供了参照。教育功能是指美术作品的题材所表现出来的内容和主题对观众形成的思想和道德上的感染与影响，以培养人们在对待自然、社会、人生、他人以及自我判断上的积极的观念与热情。审美功能就是培养人们对美的事物、美的形式的辨别力、敏感性和感受力。随着历史的发展、社会的进步，未来社会对人的素质有了更高的要求。我们不仅要学习和掌握各种专门的技术以维持自身的生存，更需要养成健康的审美情趣，完善美好的人生。这些都是我们学习美术鉴赏的意义。2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新2017ESCDAPT指南的重要更新

ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419计划行PCI时，应接受P2Y12抑制剂预治疗使用质子泵抑制剂(PPI)降低消化道出血风险需停用P2Y12抑制剂的择期手术应在1个月后进行替格瑞洛应在择期手术前3天停用如果出血风险高于缺血风险，双联抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗推荐的变化之前2017使用口服抗凝药的患者可以考虑在12个月后停用抗血小板药物不推荐常规使用血小板功能检测指导治疗2017新推荐在DAPT期间出现活动性出血，应重新调整DAPT用药种类和治疗时长应动态评估和调整DAPT最初计划的维持时间置入支架的ACS患者PRECISE-DAPT评分≥25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个月后停用应用药物球囊的SCAD患者可以维持DAPT6个月推荐侵入治疗的NSTE-ACS患者早期应用替格瑞洛/氯吡格雷若心梗12个月后依然维持DAPT，P2Y12抑制剂优先选择替格瑞洛60mgbid新/修订概念金属支架和DAPT时长P2Y12抑制剂之间的换药应用风险评分指导确定DAPT时长PRECISEDAPT评分DAPT评分特殊内容复杂PCI的确定对OAC和APT不利的内容根据性别和特殊人群的推荐未置入支架患者的DAPT时长药物治疗CABG和心脏手术抗凝和DAPT急性期和长期剂量PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；APT：抗血小板治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术指南更新的证据基础：

历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛DAPT时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗新指南讨论的重点内容DAPT获益与风险评估P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机口服P2Y12受体抑制剂的换药问题不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT的获益和风险becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedwithincreasedbleedingrisk,itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit.由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较1获益1风险1*在PLATO研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1：PLATO：ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（WebAddenda）WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低自发心梗降低心血管死亡*增加出血DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分

评估风险/获益，确定双抗疗程ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT评分DAPT评分冠脉支架置入后DAPT持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT（3-6个月）vs.标准/长期DAPT（12-24个月）标准DAPT（12个月）vs.长期DAPT（30个月）HBWBC年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径<3mmCHF或LVEF<30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT分值<25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT分值<2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数新指南讨论的重点内容DAPT获益与风险评估P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机口服P2Y12受体抑制剂的换药问题不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419对P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐替格瑞洛禁忌证：颅内出血史或进行性出血。普拉格雷禁忌证：颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发作史或进行性出血；不推荐用于年龄大于75岁及以上或体重小于60kg的患者ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐对于没有禁忌证的ACS患者，无论初始治疗策略如何，推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid）与阿司匹林联用。包括使用氯吡格雷预治疗的患者（在使用替格瑞洛后，应停用氯吡格雷）对于行PCI的ACS患者，除非有高致命出血风险或其他禁忌证，推荐普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgqd）与阿司匹林联用。包括拟行PCI的NSTE-ACS或STEMI患者（初始接受保守治疗），以及立即行冠脉介入治疗的STEMI患者推荐对冠脉解剖明确且拟行PCI的冠心病患者（包括STEMI患者）术前给予P2Y12抑制剂预治疗对于拟行侵入治疗的NSTE-ACS患者，一旦确诊应立即考虑给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid）或当无法使用替格瑞洛时给予氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd）对于稳定型CAD患者，当行PCI治疗的可能性高时可以考虑氯吡格雷预治疗对于拟置入冠脉支架的稳定型CAD和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者（包括既往颅内出血或具备口服抗凝药指征的患者），推荐氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd）与阿司匹林联用对于接受溶栓治疗的STEMI患者，推荐氯吡格雷（75岁及以下患者300mg负荷剂量，75mgqd）与阿司匹林联用对于行PCI的稳定型CAD患者，在考虑了缺血（如SYNTAX评分高，曾有支架血栓，置入支架的位置和数量）和出血风险（如根据PRECISE-DAPT评分）后，可考虑给予替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷NSTE-ACS患者冠脉解剖不明确时，不推荐给予普拉格雷推荐等级证据级别ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CAD：冠状动脉疾病两大重点药物选择：ACS患者优选新型P2Y12抑制剂给药时机：PCI前P2Y12抑制剂

“预治疗”提高为I类推荐新指南讨论的重点内容DAPT获益与风险评估P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机口服P2Y12受体抑制剂的换药问题不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南对口服P2Y12受体抑制剂换药的推荐推荐等级证据级别推荐对于既往服用过氯吡格雷的ACS的患者，推荐在入院早期换用替格瑞洛180mg负荷剂量，不论氯吡格雷的应用时机和负荷剂量如何，除非患者存在替格瑞洛禁忌证根据指南提出的算法，在无副作用/药物耐受的情况下，可以考虑其他口服P2Y12抑制剂的换用方法。ThetransitionfromclopidogreltoticagreloristheonlyswitchbetweenP2Y12inhibitorsthathasbeeninvestigatedinatrialpoweredforclinicalendpoint,evenifthestudywasnotspecificallydesignedtoassessthesafetyandefficacyofthetransitionfromclopidogreltoticagrelor.从氯吡格雷换为替格瑞洛是唯一在具有临床终点评估效能的研究中被调查的P2Y12抑制剂之间的换药，尽管该研究不是专门设计用于评估从氯吡格雷换为替格瑞洛的安全性和疗效。（该研究即为PLATO研究）ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419ACS：急性冠脉综合征急性期P2Y12抑制剂换药方法急性期通常需要重新进行负荷普拉格雷替格瑞洛氯吡格雷普拉格雷LD(60mg)无论之前氯吡格雷给药时机和剂量氯吡格雷LD(600mg)普拉格雷末次给药24h后替格瑞洛LD(180mg)无论之前氯吡格雷给药时机和剂量氯吡格雷LD(600mg)替格瑞洛末次给药24h后替格瑞洛LD(180mg)普拉格雷末次给药24h后普拉格雷LD(60mg)替格瑞洛末次给药24h后ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419唯一有证据支持PLATOLD：负荷剂量PLATO研究：替格瑞洛组47.1%的患者之前使用了氯吡格雷，疗效和安全性未受影响1,2InPLATO,nearly50%ofpatientsrandomlyallocatedtoreceiveticagrelorhadbeenpre-treatedwithclopidogrel,mostlygivenasa300–600mgloadingdose.Theefficacyandsafetyofticagrelorwerenotaffectedbypreviousclopidogrelexposure.PLATO研究中，随机到替格瑞洛组的患者中，近50%曾接受氯吡格雷预治疗，大部分给予300-600mg负荷剂量。替格瑞洛的疗效和安全性未因之前使用氯吡格雷而受影响3WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.CannonCP,etal.Lancet.2010;375:283-293ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PLATO侵入治疗亚组：无论是否氯吡格雷预治疗未影响替格瑞洛疗效2替格瑞洛更佳氯吡格雷更佳HR(95%CI)患者数替格瑞洛氯吡格雷HR(95%CI)P值随机前开放标签阶段使用氯吡格雷剂量随机前至首剂研究药物后24h使用氯吡格雷新指南讨论的重点内容DAPT获益与风险评估P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机口服P2Y12受体抑制剂的换药问题不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419对接受PCI的ACS患者的DAPT推荐ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐推荐级别证据等级对于置入冠脉支架的ACS患者，推荐阿司匹林联合P2Y12抑制剂双抗治疗持续12个月，除非存在禁忌证如高出血风险（如PRECISE-DAPT评分≥25）IA置入支架的ACS患者若存在高出血风险（如PRECISE-DAPT评分≥25），P2Y12受体抑制剂可考虑在持续治疗6个月后停用IIaB置入生物可吸收支架的ACS患者，应考虑持续DAPT治疗至少12个月IIaCACS患者若可耐受DAPT且无出血并发症，可考虑延长DAPT治疗12个月以上IIbA存在高缺血风险*的MI患者，若可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林用于12个月以上延长期治疗，可能优于氯吡格雷或普拉格雷IIbB*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全(CrCl<60mL/min)新推荐PEGASUSPCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACS：急性冠脉综合征；DAPT：双联抗血小板治疗；MI：心肌梗死；CrCl：肌酐清除率PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延长双抗治疗

显著降低心血管死亡、心梗或卒中的复合终点事件BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015May7;372(19):1791-800HR：风险比；RRR：相对风险度降低随机化后时间(月)1086420061218243036安慰剂(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)9.04%7.77%HR95%CI0.84

(0.74-0.95)

P=0.004心血管死亡、心梗或卒中发生率（%）16%RRRPEGASUS-TIMI54研究：该研究为随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选21,162例过去1-3年内有自发性心梗，年龄≥50岁且存在以下≥1项高危因素的患者：既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、糖尿病(需接受药物治疗)、慢性非终末期肾功能不全(CrCl<60mL/min)、年龄≥65岁。随机接受替格瑞洛60mgbid、倍林达®90mgbid或安慰剂治疗，所有患者均同时接受阿司匹林75-150mgqd治疗。中位随访时间33个月。主要疗效终点：心血管死亡、心梗或卒中。主要安全性终点：TIMI主要出血。替格瑞洛90mg适应症为急性冠脉综合征患者治疗12个月，替格瑞洛90mg未被批准用于12个月后的治疗。PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延长治疗

不增加致死性出血或颅内出血风险尽管替格瑞洛60mg增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P<0.001P=NSP=NSP=NSP<0.001（n=7050）（n=7045）BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.TIMI：心肌梗死溶栓试验；NS：无显著差异对接受药物治疗的ACS患者的DAPT推荐ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐推荐级别证据等级仅接受药物治疗的且正进行DAPT治疗的ACS患者，推荐持续应用12个月P2Y12抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）IA推荐替格瑞洛优先于氯吡格雷，除非出血风险大于缺血带来的获益IB对于接受药物治疗但存在高出血风险（如PRECISE-DAPT评分≥25）的ACS患者，应考虑至少进行一个月的DAPT治疗IIaC对于存在高缺血风险的心梗史患者，若仅接受药物治疗且耐受DAPT并无出血并发症，可考虑替格瑞洛60mg

bid和阿司匹林联合双抗治疗，维持超过12个月，甚至可长达36个月IIbB对于未置入冠脉支架的心梗史患者，若能耐受DAPT且无出血并发症但无法接受替格瑞洛，可考虑氯吡格雷和阿司匹林联合双抗治疗，维持超过12个月IIbC不推荐接受药物治疗的ACS患者应用普拉格雷IIIB新推荐PEGASUSACS：急性冠脉综合征；DAPT：双联抗血小板治疗不同诊断、不同治疗患者的DAPT方案图ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419SCADACS无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征高出血风险否是或12个月DAPT推荐等级I

A或6个月DAPT推荐等级IIa

C或DAPT>12个月推荐等级IIb

CSCAD药物治疗高出血风险否是12个月DAPT推荐等级I

A≥1个月DAPT推荐等级IIa

C或或DAPT>12个月推荐等级IIb

B无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：要无涂层球囊SCADACS支架相关再发缺血事件的高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓仅存的一支通畅冠脉血管置入支架弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中置入至少3个支架慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率<60ml/min）治疗至少3个病变分叉病变置入两个支架总支架长度>60mm慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南讨论的重点内容DAPT获益与风险评估P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机口服P2Y12受体抑制剂的换药问题不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷2阿司匹林1停用P2Y12抑制剂的最少天数手术后时间预期平均血小板功能恢复时间1决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异2不需要口服抗凝药的患者中DAPT：双联抗血小板治疗外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用IIaB新指南讨论的重点内容DAPT获益与风险评估P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机口服P2Y12受体抑制剂的换药问题不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419指南对降低DAPT出血风险的推荐*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg推荐DAPT治疗联用PPI*不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗从IIa类提升为I类推荐DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂与股动脉路径相比，桡动脉路径显著降低ACS患者严重出血和心血管事件风险ValgimigliMetal.Lancet.2015;385:2465-76MATRIX研究：随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血）全因死亡、心梗、卒中RR

0.85；95%CI

0.74-0.99；P=0.0307累积发生率（%）随机后时间（天）8.8%10.3%全因死亡、心梗、卒中、BARC定义的出血3或5级随机后时间（天）累积发生率（%）RR

0.83；95%CI

0.73-0.96；P=0.00929.8%11.7%股动脉桡动脉股动脉桡动脉ACS：急性冠脉综合征；BARC：出血学术研究联合会；HR：风险比；CI：置信区间DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血持续DAPT治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物考虑持续OAC或隔次用药让患者放心识别可能的预防策略并与患者讨论告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血持续DAPT治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗如果之前未使用PPI，加用PPI告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理中度出血任何出血导致血红蛋白丢失>3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血使用SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者认为安全后尽快恢复DAPT考虑缩短DAPT疗程