如何应对现场CPR1课件

国家卫计委2015年2月4号首次通报湖南省衡阳市祁东县人民医院医疗急救不力事件。患者王某某(男，59岁)因“腹胀、胸闷、咳嗽”就诊于祁东县人民医院(无家属陪护)，在收费处排队等待缴费过程中突然晕倒。患者倒地约9分钟内，先后有2位护士和5位医生到达现场；患者倒地约6分钟后，两位医生就地对患者实施了约3分钟的胸外心脏按压，确认患者无生命体征，停止抢救。该院医务科报警110，经派出所及法医确定死亡后，于12点15分将遗体移送太平间。国家卫计委表示，经过实地调查认为，该事件是一起医疗急救不力事件。经研究，祁东县人民政府及其有关部门决定对祁东县人民医院院长、医疗业务副院长予以免职；对在事件发生过程中处置不当的医务人员依法给予警告直至暂停执业活动6个月的处罚；衡阳市卫生局按照有关规定撤销祁东县人民医院二级甲等医院的等次，并对有关问题进行限期整改；湖南省卫生计生委派专家至祁东县人民医院进行专项帮扶，对该院进行全员急救意识、技能等培训、考核，对不合格人员调离业务岗位，停薪学习培训；对经反复培训无法胜任有关业务工作的人员，依法依规给予相应处分或辞退。暴露以下问题念医务人员急救意识、技能严重不足。院内急救流程混乱，始终未将患者转移至急诊科或者病房进行抢救。医院急诊科建设不规范，设备配置简陋，无固定医务人员（75%），未发挥急诊科职能作用。整改后工作仍流于形式，医务人员基本抢救知识未取得实效。共性问题1、专业医务人员对演练与真正抢救患者无法真正联系。

不会组织抢救2、非医护人员操作不熟练、不规范。---不会应变

3、共性问题：忽略CPR的核心要求。---及早实施高质量胸外按压疑问不同场景：院外院内：医疗区（病房、手术室、抢救室等）辅助区（电梯、门诊、放射科、检验等）参加人员：单人、双人、多人（医、护）不同原因：溺水、晕倒、窒息等（异物堵塞、喉头水肿）设备药品：用与不用/使用顺序语言动作：站姿与跪姿；语言与动作一致性如何判断：摔倒—意识障碍—心跳骤停开始/结束:场景设计；复苏效果与下一步救治

医技人员CPR流程意识障碍突然晕倒判断意识现场休息现场休息、吸氧检查生命体征现场CPR请医护协助除颤+药物清醒无外伤意识丧失求助医护到来求助病房内医护人员CPR流程意识障碍突然晕倒判断摔伤、坠床处理检查生命体征进一步处理现场CPR除颤、用药监护、插管清醒意识丧失根据人员多少单人双人多人跌倒救治流程需要思索的问题/误区对复苏模式的理解—如何选择？除颤时机与急救药物的应用模拟演练与实战的区别抢救医护人员的分工与职责及相互间的配合死亡的宣布时机；终止与不予复苏如何理解初级A-B-C-D和高级A-B-C-D闭式心肺复苏术与开胸心肺复苏术对心肺复苏模式的理解院内/院外心肺复苏徒手/非徒手心肺复苏单人/双人/多人心肺复苏非医护/医护人员心肺复苏心肺复苏单人CPR多为非专业、考核演练、院外实施，重视早期持续有效按压，及早启动EMS；操作的可观赏性、规范性、可考核性，是在无药品及器械的情况下早期CPR，尤其对社区、军队、学校、人员密集的公共场所人群进行培训；完成基本生命支持。双人CPR可为院前两人交换进行按压和通气，可是专业医护人员、救护车随车医护人员、院内值班医护人员等；多人CPR多为院内抢救间、手术室、病房，专人指挥、分工明确，为高级生命支持。单人/双人/多人心肺复苏

单人/双人/多人心肺复苏

非专业/专业医护人员心肺复苏非专业人员可不行判断，只做按压，进行初级生命支持，主要任务早期启动EMS，早期连续有效按压。专业人员进行有效快速（小于10秒）的判断，决定是否终止CPR、转运、进行高级生命支持、会诊及专科治疗。医院内不同专业对CPR的了解掌握范围和重点有所不同。院内/院外心肺复苏院内是专业医务人员院外是非专业医务人员或经培训的院前急救人员徒手/非徒手心肺复苏主要针对院前和院内而言及专业与非专业医务人员而言除颤时机与急救药物应用

时机（新）越早越好，有除颤仪马上除颤，没有则先按压等待除颤，最好3分钟内。室颤3分钟内电击转复可能70%，每延迟1分钟成功率下降7-10%次数：提倡一次，三次以后成功率极低。如两次以上中间给予肾上腺素1mg静脉推注，除颤后立即按压5个周期再行判断。除颤时机与急救药物应用

能量：成人：首次单相波360焦耳；双向波200焦耳;或2焦耳/kg.1-8岁儿童：剂量初始剂2J/kg，后续电击能量4-9J/kg；（新）除颤时机与急救药物应用

最近研究认为：1、心脏停跳5分钟内，由于毛细血管压力差的作用，镜下观察到有红细胞流动，所以不会严重缺氧，且此时电除颤对心肌损伤轻；2、不解决冠脉堵塞，反复室颤，反复除颤，难以维持，即使有室颤应尽早送导管室再通；3、药物包括肾上腺素对SCA几乎无效；除颤时机与急救药物应用肾上腺素每3-5分钟1mg。胺碘酮首量300mg静脉推注，第二次150mg。治疗无脉性心电活动/心搏停止时不建议常规使用阿托品；碱性药物：早期不主张使用。当心搏骤停的患者经过气管插管、机械通气、电击除颤、心脏按压10分钟后，血PH值仍低于7.20，并经注射一次肾上腺素后，可考虑使用。

误区副肾素量越大越好除颤次数越多越好，除颤后停止按压，静观监护大量使用正肾素大量使用可拉明等呼吸兴奋剂不按压进行静脉置管停止按压进行气管插管时间过长（大于10秒）过度通气及高浓度吸氧医护人员分工明确、配合默契实战中医疗核心制度的体现，涵盖了上级医师负责制、医嘱执行制度、急会诊制度等。演习中体现分工明确，配合默契，忙而不乱，提高效率，便于教学，具有观赏性等特点。死亡的宣布时机考虑：脑死亡与临床死亡医疗纠纷与家属的接受程度要求：对SCD与SCA的准确判断在10秒钟内判定心搏骤停（只对医务人员要求）在心血管急症病人发病的最初几秒钟，来确定其是否有脉搏，确实很困难，专业急救人员中至少有35-42%的人会出现判断错误。心搏骤停的临床征象病人突然意识丧失，股动脉和颈动脉的搏动消失，凭这两点即可肯定心搏骤停的诊断（小儿触摸肱动脉）此外还可能有瞳孔扩大、喘息、发绀、呼吸停止等征象仅做参考新指南推荐专业医护人员胸外按压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应，要求在10秒内完成。

静听心音（请示医师或上级医师轮流）等待心电图检查喘息性呼吸存在非专业人员判断心跳、呼吸因为以上这些措施，均需要占去很多时间，延误最佳抢时机。SCA判断误区终止CPR的指标

终止CPR的指标如果持续10分钟检测不到新生儿的心率，可停止复苏；

终止CPR的指标

脑死亡深昏迷,对任何刺激无反应;脑干反射全部消失(曈孔对光、角膜、呑咽、睫毛反射）；自主呼吸停止;脑电图示平波;

无心跳及脉搏以上两点外加ＣＰＲ三十分以上可考虑死亡。复苏成功，自主呼吸及心跳已良好恢复有其他人接替抢救或有医师到场承担复苏工作有医师到场确定病人死亡病人死亡且家属拒绝抢救并签字（完善首诊负责制，注意谈话艺术，要循序渐进，减少和避免医疗纠纷。）其他终止条件★病人（代理人）立有DNAR书面医嘱★病人有不可逆死亡征象如僵尸、断颈、尸腐、尸斑等★生命功能已不可逆转，即使给予有效治疗仍然无效

不予复苏（DoNotAttemptResuscitation,DNAR）

关于初级A-B-C-D和高级A-B-C-D基础生命支持(BasicLifeSupport，BLS)又称初期复苏。目的是徒手或应用随手取之即得的设备，用简单易行的措施建立人工呼吸和循环支持，使心脏有一定的输出量和提供已氧合的血液，保护脑、心、肾脏的功能A(Assessmentandairway)从判断神志到畅通气道B(Breathing)人工呼吸C(Criculation)重建循环3步关于初级A-B-C-D和高级A-B-C-D进一步生命支持（AdvancedLifeSupport，ALS）是BLS的继续和发展包括D(Drugsandfluids)药物与输液E（Electricity）电技术F（Fibrillationtreatment）除颤争取心脏复跳，恢复自主呼吸，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。在具体病人中，第一、二期间并无明确的界限，如已经气管插管和机械通气的病人中，可直接进行C、D、F三步，若呼吸和心跳不能恢复，则复苏到此为止。关于初级A-B-C-D和高级A-B-C-D

延续生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS）又称复苏后处理（POST-CPR此期尤其强调低温疗法Hypothermia）包括G（Gauging）评估H（HumanMentation）恢复神志I(Intensivecare)加强医疗3步，以脑复苏为中心，保护重要脏器功能，维持内环境稳定，以达到完全复苏。关于初级A-B-C-D和高级A-B-C-D初级A–B–C–D（旧）A：Airway打开气道B：Breathing人工呼吸C：Circulation维持循环

D:Defibrillation心脏除颤

关于初级A-B-C-D和高级A-B-C-D高级A-B-C-DA:Airway气管插管及管理B:Breathing双侧胸廓提举，机器通气C:Circulation建立静脉通路，稳定心脏节律，使用药物D:DifferentialDiagnosis:寻找、确定、治疗心搏骤停原因关于初级A-B-C-D和高级A-B-C-D心肺脑复苏是一个连续的过程，初级和高级无法分割，根据病情不同、复苏条件不同、救护人员技术不同，可能完成整个复苏过程或其中一部分如对于心脏疾病导致心脏骤停者，强调按压，单次电击后再按压，早期应用肾上腺素，取消及早插管和正压通气，更有利于保护脑组织。只做C/CD/CAB对于气道梗阻呼吸停止或呼吸衰竭所致心脏骤停，强调通气的重要性，可按ABC顺序对溺水、醉酒、农药中毒等所致心脏骤停，应清除分泌物、畅通气道，可按ABC顺序程序选择电击前做胸外按压增加按压通气比值延迟插管或不插管减少按压中断时间2010指南改进要点心肺复苏指南修改的要点理解心肺复苏指南修改的要点理解VF时—先按压/电击？标准的做法是VF一律首先电击问题：因VF导致CA的3个时相：电时相（3-5分钟）、循环时相（5-15分）、代谢时相；从病人倒地到急救人员到达现场时间可能4—5分钟或更长，已错过除颤时相，在此期间进行CPR则可能改善预后。推荐：如心搏停止＞4—5分钟，在电击前先做3分钟CPR。通气对VF几分钟内不重要。通气对窒息性心跳停止很重要（如儿童溺水系非心原性）。

允许救助者将先做CPR只作为一个选项，特别是当心搏停止发生在院外、EMS反应时间4—5分钟时，因此最终决定：当EMS反应时间的确超过4—5分钟，可考虑对院外的VF或无脉VT在电击前先做1.5至3分钟CPR按压通气比例(2010新指南）：对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）单人施救按压通气比例未改变为30：2；儿童或婴儿有两名医务人员施救为15：2；新生儿多为窒息性骤停，复苏保留A-B-C程序，按压通气比例3：1，如为心脏原因骤停还为15：2；避免过度通气，合理吸氧，高级气道通气8-10次/分。按压通气比按压频率及深度不论和年龄均大于等于100次/分（而非大约)成人按压幅度至少5厘米，（旧：约4-5厘米）婴儿和儿童至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约4厘米，儿童大约5厘米）保证每次按压后胸部反弹，医务人员每2分钟交换一次按压职责。尽可能减少胸外按压的中断，不论除颤、插管、换人等操作，间断控制在10秒内。（院内插管强调不间断按压）

提高CPR成功率的关键

——ChainofSurvivalEarlyaccess（早期启动）

1)早期EMS2)早期CPR3)早期AED4)早期ALS2000年院内多人（五人）心肺复苏

操作程序要求

分工明确配合默契动作规范抢救迅速目的

节省时间提高效率

具体分工A.（指挥者）负责心跳呼吸停止的判断、胸外按压及指挥其他人员进行抢救。B.负责气管插管术及气囊辅助呼吸或连接呼吸机。C.负责心电监护、协助气管插管并行电除颤术。D.负责建立静脉通道并执行用药，进行记录。E.协助B插管，检查连接呼吸机；协助A按压。A的具体工作流程摆体位：使患者仰卧于硬板床上，解开上衣、腰带，暴露胸部。按要求清除口鼻分泌物、打开气道、判断心跳、呼吸呼救：病人已呼吸、心跳停止；并指挥其他三人立即行气管插管、心电监护、建立静脉通道。定位按压密切观察患者心电监护波形变化，如出现室颤，立即准备电除颤，充电完毕，让出位置，由C除颤。C电除颤后，A继续行胸外心脏按压，C整理电除颤仪及用物。↓↓↓B的具体工作流程听到A的呼救，立即奔向患者检查气管插管和注射器的灭菌日期及包装并启封，气管导管是否漏气，置入导管芯并弯成U型。安装喉镜，检查灯泡是否明亮、有无松动按要求进行气管插管C协助连接简易呼吸器并挤压气囊，B听诊双肺呼吸音，确定是否插入气管。如有呼吸音，B放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固定。连接呼吸机可协助A进行胸外按压C的具体工作流程听到A的呼救，立即奔向患者

打开心电监护仪，去除身上所有金属和其他导电物品；用75%酒精棉球将贴电极贴部位脱脂后用纱布擦干；将电极片分别放置在病人左右锁骨中点外下方、左腋前线第6肋间，进行监护并报告已开始监护安装氧气表及湿化瓶并打开开关，调节氧流量，连接于简易呼吸器。协助B给气管插管气囊注