危重护理记录单

危重护理记录单一、记录原则与规范（一）权责划定。护理记录人员是第一责任人，必须确保记录的真实性、完整性和及时性。（二）时限要求。危重患者抢救开始后，必须立即启动记录，抢救过程中每30分钟记录一次，病情变化时随时记录。（三）内容标准。记录必须包含患者生命体征、病情变化、治疗措施、用药情况、护理操作及患者反应等要素。（四）书写规范。使用钢笔或电子记录系统书写，字迹工整，无涂改，电子记录需核对无误后保存。二、生命体征监测记录（一）体温监测。每日4次，每4小时一次，高热或体温不升时每2小时一次，记录方式为℃。（二）脉搏监测。每30分钟一次，异常情况随时记录，记录方式为次/分。（三）呼吸监测。每30分钟一次，呼吸困难时每15分钟一次，记录方式为次/分。（四）血压监测。收缩压≥180mmHg或≤90mmHg、脉压差≥130mmHg时每2小时一次，其他情况每4小时一次，记录方式为mmHg。（五）血氧饱和度监测。每2小时一次，低氧血症时每30分钟一次，记录方式为%。三、病情观察记录（一）意识状态。使用Glasgow昏迷评分，每4小时评估一次，意识障碍加重时随时记录。（二）瞳孔观察。每4小时观察瞳孔大小、形状、对光反射，记录方式为mm×mm。（三）呼吸困难。观察呼吸频率、节律、深度，有无三凹征、哮鸣音，记录方式为次/分。（四）皮肤黏膜。观察有无黄染、出血点、干燥、湿冷，记录部位为躯干、四肢、口腔。（五）出入量记录。每小时记录尿量、呕吐量、引流量，每日汇总，单位为ml。四、治疗与用药记录（一）抢救记录。详细记录抢救时间、药物名称、剂量、浓度、用法、速度及反应。（二）药物管理。使用药品时核对医嘱，记录批号、有效期，高危药品需双人核对。（三）输液管理。记录输液总量、滴速、管路通畅情况，每2小时巡视一次。（四）输血记录。记录血型、剂量、输注时间、有无输血反应，输血前检查血制品。（五）特殊用药。记录抗生素使用指征、疗程、疗效评估，按规范执行分级管理。五、护理操作记录（一）气管插管。记录插管时间、深度、固定方式，每4小时评估气囊压力。（二）呼吸机管理。记录模式、参数设置，每2小时检查管路连接，观察呼吸机同步性。（三）深静脉置管。记录穿刺部位、深度、敷料更换时间，每日超声检查导管位置。（四）导尿管护理。记录留置时间、尿色、尿量，每8小时冲洗一次，每周更换集尿袋。（五）压疮预防。每2小时翻身一次，使用减压用具，记录皮肤情况。六、病情评估与转归（一）评估标准。使用APACHEⅡ评分系统，每日评估病情严重程度。（二）并发症监测。重点监测感染、出血、心律失常等，记录发生时间及处理措施。（三）病情变化。记录病情好转或恶化趋势，分析原因并提出改进措施。（四）转归记录。记录转入普通病房或死亡时间，分析护理干预效果。（五）总结报告。每月汇总危重患者护理质量，提出改进计划。七、记录管理（一）交接流程。接班时核对记录完整性，重点交接生命体征异常及特殊治疗。（二）归档要求。抢救记录需双人在抢救结束后30分钟内完成，电子记录需打印并签名。（三）查阅权限。仅授权医护人员可查阅，护理部每月抽查记录质量。（四）销毁规范。记录单保存3年，到期前30天报备护理部统一销毁。（五）电子记录。使用医院信息系统，数据传输前需核对完整性，断电时使用离线模式记录。八、附则说明护理记录必须客观反映病情变化，不得涂改或伪造。记录人员需经专业培训，