2026年病历书写基本规范测试题题库附答案

2026年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》的要求，门（急）诊病历的封面内容应当包括（）。A.患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业B.患者姓名、性别、有效身份证件号码、住址、联系方式C.患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、药物过敏史D.患者姓名、性别、年龄、科别、就诊日期答案：C2.病历书写过程中，若出现错字，正确的处理方式是（）。A.用涂改液覆盖后重新书写B.用刀片刮除后重新书写C.在错字上画双横线，并保持原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间D.重新抄写整页病历答案：C3.入院记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D4.下列关于抢救记录书写时间的描述，正确的是（）。A.抢救结束后12小时内据实补记B.抢救结束后6小时内据实补记C.抢救结束后24小时内据实补记D.抢救过程中随时记录，抢救结束后立即完成答案：B5.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B6.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化（）书写病程记录。A.随时，至少每天1次B.至少每天1次C.至少每2天1次D.至少每3天1次答案：A7.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.下列人员中，可以书写入院记录的是（）。A.实习医师B.试用期医务人员C.取得执业医师资格并注册的医师D.进修医师，但需经医疗机构批准答案：C9.关于“主诉”的书写要求，错误的是（）。A.应简明扼要，不超过20个字B.能导出第一诊断C.使用症状或体征名称，避免使用诊断术语D.主要症状或体征及持续时间答案：A10.患者因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”入院，最恰当的主诉是（）。A.反复上腹痛3年B.上腹痛伴黑便2天C.反复上腹痛3年，加重伴黑便2天D.黑便2天答案：C11.既往史中，不需要记录的是（）。A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.预防接种史D.配偶健康状况答案：D12.体格检查中，生命体征不包括（）。A.体温B.脉搏C.血压D.意识状态答案：D13.下列哪项不是初步诊断的书写要求？（）A.按疾病的主次顺序排列B.对待查病例应列出可能性较大的诊断C.疾病名称应使用中文通用名称D.必须全部使用国际疾病分类（ICD）编码答案：D14.关于“医嘱”的书写，正确的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱可包含多个内容B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.抢救危重患者时，护士可代开医嘱D.长期备用医嘱（PRN）每次执行后无需记录答案：B15.患者死亡后，应当在（）内完成死亡记录。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C16.关于“会诊记录”，错误的是（）。A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：B17.下列哪项属于“辅助检查报告单”的管理要求？（）A.报告单应由检查医师签名或盖章即可生效B.报告单归入门诊病历由患者自行保管C.住院期间的辅助检查报告单应按规定归入住院病历D.影像资料可不归入病历，由科室统一保管答案：C18.关于“打印病历”的要求，错误的是（）。A.打印病历应使用统一格式B.内容必须按照《病历书写基本规范》的内容要求录入并及时打印C.打印病历编辑过程中可以进行权限管理D.已完成录入打印并签名的病历不得修改答案：D19.下列关于“上级医师查房记录”的书写，正确的是（）。A.主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成B.副主任以上医师查房记录应记录对诊断的分析和诊疗计划C.科主任查房记录可替代主治医师查房记录D.上级医师审核修改下级医师病历后，无需签名确认答案：B20.关于“出院记录”中的“出院诊断”，应（）。A.只填写主要诊断B.填写所有诊断，包括并发症和合并症C.按入院时初步诊断顺序填写D.由主治医师决定填写哪些诊断答案：B21.“手术安全核查记录”应有（）三方核对，并签字确认。A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.主刀医师、第一助手、器械护士C.手术者、麻醉者、护士D.申请医师、手术医师、麻醉医师答案：A22.关于“麻醉术后访视记录”，应当在术后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.术后即刻答案：B23.门（急）诊病历中，每次就诊应（）填写就诊日期。A.必须B.可以不C.仅在初诊时D.由接诊医师决定答案：A24.下列关于“病危（重）通知书”的描述，错误的是（）。A.一式两份，一份交患者家属，一份归入病历B.内容应包括病情、诊断情况和预后情况C.必须由主治医师签名D.患者家属拒绝签字时，医师应注明情况答案：C25.关于“有创诊疗操作记录”，应当在操作完成后（）内完成。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时答案：D26.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C27.下列哪项是“病程记录”中不需要常规记录的内容？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义D.上级医师查房意见C.患者每日饮食及睡眠细节答案：C28.关于“知情同意书”的签署，正确的是（）。A.应由患者本人签署，他人不得代签B.患者不具备完全民事行为能力时，可由其法定代理人签字C.为保护性医疗，可暂不告知患者真实病情D.因抢救生命垂危患者，在法定代理人无法及时签字的情况下，不可实施相应医疗措施答案：B29.关于“体温单”的绘制，错误的是（）。A.体温、脉搏、呼吸等标记应清晰、准确B.体温单为表格式，以护士填写为主C.患者入院时间应填写在体温单相应时间格内D.物理降温后的体温以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连答案：D30.医疗机构应当受理下列哪些人员和机构复印病历资料的申请？（）A.患者本人或其代理人B.患者所在单位领导C.保险公司（需出具相关证明材料）D.公检法机关（需出具法定证明及执行公务证件）答案：A、C、D（本题为单选设置，但题干指向多选知识点，此处按单选处理，正确答案为A，但知识点涵盖ACD。严格按单选格式，本题答案选A）二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明E.病历书写一律使用蓝黑或碳素墨水答案：ABCD2.入院记录中“现病史”应包括以下哪些内容？（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）E.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况答案：ABCD3.下列哪些情况需要书写“再次或多次入院记录”？（）A.患者因不同疾病再次住院B.患者因同一疾病相隔3个月后再次住院C.患者因同一疾病转科治疗D.患者因同一疾病复发再次住院E.患者因旧病复发，但本次入院距上次出院仅15天答案：ABD4.关于“医嘱”的种类，下列描述正确的有（）。A.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效B.临时医嘱：有效时间24小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次C.备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）D.所有医嘱必须由执业医师书写E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名答案：ABC5.下列哪些记录应当在规定时间内完成，并注明具体到分钟的记录时间？（）A.抢救记录B.会诊记录C.手术记录D.麻醉记录E.死亡记录答案：ABD6.关于病历的修改，下列说法正确的有（）。A.书写过程中出现错别字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员可以审查修改下级医务人员书写的病历C.因打印病历编辑错误需要重印时，应作废原页，打印新页，所有页次需连续D.归档后的病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗机构医疗质量管理部门批准E.实习医务人员书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABDE7.下列属于“住院病历”组成部分的有（）。A.入院记录B.病程记录（含抢救记录）C.手术同意书、麻醉同意书D.体温单、医嘱单E.医学影像检查资料、病理资料答案：ABCDE8.关于“知情同意书”，以下说法正确的有（）。A.包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书等B.应由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其签署D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施E.患者签署同意书后，即表示其同意承担所有医疗风险答案：ABCD9.关于“出院记录”的内容，应包括（）。A.入院日期、出院日期、住院天数B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点记录）D.出院诊断、出院情况E.出院医嘱、医师签名答案：ABCDE10.下列哪些人员可以申请复印或复制病历资料？（）A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.保险机构（需提供合同复印件、承办人员有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料）D.患者工作单位的人事部门E.公安、司法、人力资源社会保障、保险监管以及负责医疗事故技术鉴定的部门，需出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明答案：ABCE三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的________、________、________等可以使用外文。答案：症状；体征；疾病名称2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后________小时内完成。答案：24；244.首次病程记录应当在患者入院________小时内完成。答案：85.日常病程记录中，对病重患者，至少________天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。答案：2；36.主治医师首次查房记录应当于患者入院________小时内完成。答案：487.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。答案：68.会诊记录包括________和________。答案：申请会诊记录；会诊意见记录9.术前小结是指在患者手术前，由________对患者病情所作的总结。答案：经治医师10.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、________、________、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。答案：术前特殊情况；麻醉前用药11.手术记录应当在术后________小时内完成，由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：24；手术者12.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。答案：2413.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。答案：2414.死亡病例讨论记录是指在患者死亡________周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一（或1）四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：√2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√3.主诉应简明扼要，原则上不超过15个字。（）答案：×（应为不超过20个字）4.既往史包括患者既往的健康状况和疾病史，以及传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（）答案：√5.日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需有上级医师签名。（）答案：×（日常病程记录应由经治医师书写，实习、试用期人员书写的病程记录需经注册医师审阅修改签名，但不能替代经治医师的职责）6.上级医师查房记录中必须明确记录查房医师的姓名及专业技术职务。（）答案：√7.手术同意书必须由患者本人签署，他人不得代签。（）答案：×（患者本人、法定代理人、授权委托人均可签署）8.医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。（）答案：√9.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历，打印后即可生效，无需手写签名。（）答案：×（打印病历编辑完成后应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名）10.医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（）答案：√五、简答题（每题5分，共10分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中“及时”的具体要求。答案：“及时”是指病历书写必须在规定的时间内完成。具体包括：门（急）诊病历及时书写；入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录于患者入院8小时内完成；日常病程记录根据患者病情变化按规定频次记录；抢救记录于抢救结束后6小时内据实补记；手术记录于术后24小时内完成；术后首次病程记录于术后即刻书写；出院记录于患者出院后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录于患者死亡后一周内完成等。2.简述“现病史”书写的主要内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状，特别是与鉴别诊断有关的阴性症状。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。六、案例分析题（共10分）患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14:30由急诊平车送入心内科病房。患者3小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、濒死感，持续不缓解，无放射痛，无恶心、呕吐。急诊心电图示“急性广泛前壁心肌梗死”，予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”嚼服，“硝酸甘油”静脉泵入后送入病房。既往有“高血压”病史10年，血压最高180/110mmHg，不规则服药；“糖尿病”史5年，口服“二甲双胍”治疗。吸烟史40年，每日20支。入院查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺底可闻及少量湿性啰音，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死Killip分级Ⅱ级2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病。入院后立即行急诊冠状动脉介入治疗（PCI），于16:00送入导管室，16:45手术开始，17:30成功于前降支植入支架1枚，手术顺利，患者安返病房。术后给予抗凝、抗血小板、稳定斑块、控制血压血糖等治疗。请根据以上案例，回答以下问题：1.作为经治医师，你应在何时完成