院感自查报告(3篇)

院感自查报告(3篇)第一篇本次院感专项自查严格对照《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《二级以上医院感染预防与控制评价规范》要求，由院感管理委员会牵头，联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、信息中心共6个部门21名专职人员，于2024年3月11日至3月17日对全院28个临床科室、8个医技科室、4个后勤重点区域开展全覆盖拉网式排查，累计排查诊疗点位127个、查阅院感台账142份、抽检医务人员手卫生样本326份、环境物表采样418份，现将自查情况、存在问题及整改方案梳理如下。一、自查工作组织实施情况本次自查以“防漏洞、补短板、消隐患”为核心目标，提前10天制定《院感全覆盖自查工作方案》，明确院感管理委员会主任、院长为第一责任人，分管副院长为直接责任人，各科室主任为科室院感防控第一责任人，将自查任务拆解为制度建设、重点科室管控、重点环节落实、人员培训、应急处置、物资储备6个维度28项具体核查指标，每项指标明确核查部门、核查方式、合格标准，确保排查无盲区、无死角。自查采用“台账核查+现场抽查+样本检测+人员访谈”四结合方式，台账核查重点核对2023年以来各科室院感防控预案、消毒记录、感染病例追踪台账、培训考核记录等资料的完整性、时效性；现场抽查采取“四不两直”方式，直奔诊疗现场核查操作流程规范性、分区设置合理性、标识张贴准确性；样本检测由检验科负责，对医务人员手卫生、环境物表、消毒器械、消毒用水等进行抽样微生物检测，不合格样本立即溯源；人员访谈随机抽取各科室医务人员、工勤人员、陪护人员共187人，了解院感知识掌握程度、防控措施知晓情况。截至自查结束，共梳理出合格项21项、不合格项7项，累计发现具体问题42个，现场立行立改问题18个，剩余24个问题纳入整改台账实行销号管理。二、自查发现的核心问题（一）制度建设与落实层面一是部分科室院感防控预案更新不及时，普通外科、骨科、妇产科等7个科室的院感防控预案仍为2022年版本，未纳入2023年更新的《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》相关要求，其中普通外科的手术部位感染追踪台账仅记录患者出院前的感染情况，未按要求开展术后30天随访追踪，2023年第四季度127例三类手术患者中，仅42例完成术后30天感染追踪，追踪率仅33%，远低于90%的要求。二是院感考核约束力不足，现行院感考核结果与科室绩效挂钩占比仅为5%，未纳入科室评优、个人职称评定、岗位晋升的核心考核指标，2023年全年共有12个科室因院感防控不达标被扣分，但仅3个科室扣除了相应绩效，其余科室均以其他考核加分抵扣，院感考核未发挥实际约束作用。三是多部门联动机制不完善，院感科与信息中心的联动仅停留在每月提取感染病例数据层面，信息系统未开发院感自动预警功能，多重耐药菌阳性结果、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等高危事件无法实时推送至临床科室、院感科，2024年第一季度共有17例多重耐药菌阳性病例，院感科平均收到报告时间为24小时，最长滞后48小时，延误了隔离防控的最佳时机。（二）重点科室防控层面一是ICU防控存在漏洞，12张ICU床位中仅8张设置了单间隔离病房，其余4张为开放床位，2024年2月收治的3例多重耐药菌感染患者中有2例安排在开放床位，未落实单间隔离要求；床单元消毒记录仅标注“已消毒”，未填写消毒浓度、作用时间、消毒人员签字，本次抽查的14份消毒记录中，仅3份符合规范要求；ICU陪护人员管理不严格，部分陪护人员未佩戴医用外科口罩、未按要求进行手卫生即可进入诊疗区域，抽查的12名陪护人员中仅4名掌握基本的院感防控知识。二是血液透析室管控不规范，2024年1-2月的透析用水采样仅采集了反渗水入口样本，未按要求采集透析器出口、患者透析端样本，其中2月的入口采样菌落数为12cfu/mL，虽符合小于200cfu/mL的要求，但未采集末端样本无法确认透析全程水质合格；透析器复用记录不全，12份复用透析器记录中仅7份标注了复用次数、消毒时间、复用人员签字，其余5份仅标注了患者姓名；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病阳性患者的透析区域未设置单独的通道，与普通透析患者共用出入口，存在交叉感染风险。三是门诊手术室管理不到位，3个门诊手术间的分区设置不规范，清洁区、污染区未设置物理隔离，无菌器械存放柜与污染废弃物存放桶仅间隔1.2米；连台手术之间的消毒时间仅为8-10分钟，未达到15分钟的要求；抽查的7名医务人员中有2名在开展清创手术时未佩戴医用外科口罩、未穿隔离衣，仅佩戴普通医用口罩、穿白大褂操作。四是儿科发热门诊设置不达标，未设置单独的患儿排泄物消毒池，患儿呕吐物、排泄物直接倒入普通卫生间，未按要求进行消毒后排放；发热患儿等候区未设置一米线标识，高峰时段人员拥挤，通风时间每天仅1次、每次20分钟，未达到每天2次、每次30分钟的通风要求；发热患儿使用后的体温计未做到一人一消毒，仅每天统一消毒1次。（三）重点环节落实层面一是手卫生依从率偏低，本次抽检的326份手卫生样本中，合格样本255份，合格率仅78.2%，其中外科系统手卫生依从率仅72%，手术前手卫生正确率仅68%，主要问题为手卫生时间不足、揉搓步骤缺失，部分医务人员因嫌麻烦省略手卫生步骤，直接开展诊疗操作；各诊疗点位的手消液放置不合理，12个治疗车未配备手消液，8个病房的手消液放置在距离病床2米以外的位置，取用不便。二是无菌操作不规范，抽查的24份无菌操作记录中，有7份存在操作前未核对无菌物品有效期、操作时未佩戴帽子口罩、操作后未及时清理无菌物品等问题；口腔科的手机头消毒记录不全，12个手机头仅5份标注了消毒时间、灭菌标识，其余7个无法确认是否已消毒；内镜中心的胃镜消毒时间仅为8分钟，未达到10分钟的最低要求，2024年第一季度的内镜消毒效果抽检中，有2份样本检出大肠埃希菌，消毒不合格。三是医疗废物处置不规范，抽查的14个医疗废物暂存点中，有6个暂存点的医疗废物未采用鹅颈结封口，标识仅标注了“感染性废物”，未标注产生科室、产生时间、重量；3个暂存点未设置防鼠、防蚊、防渗漏设施，暂存点旁边紧邻患者活动区域；医疗废物转运记录不全，2024年1-2月的转运记录中，有12次转运仅由医院工作人员签字，未由转运公司人员签字确认，台账核对不上。（四）人员培训与物资储备层面一是院感培训覆盖率不足，2024年第一季度的院感专项培训中，口腔科、医疗美容科的参训率仅62%，考核合格率仅58%；新入职的12名规培生中有3名未参加院感岗前培训即进入临床科室开展诊疗操作；工勤人员的院感培训几乎空白，抽查的18名保洁人员中仅4名掌握消毒用品配比、医疗废物分类的基本要求。二是物资储备不达标，本次盘点发现有120瓶75%酒精的有效期为2024年3月20日，临近过期未及时更换；医用防护服库存仅120套，仅能满足3天满负荷运转需求，未达到30天储备要求；消毒设备老化，供应室的2台高压蒸汽灭菌器已使用8年，经常出现参数不稳的情况，2024年第一季度共出现7次湿包问题，湿包率达7.8%，超过了5%的合格标准。三、问题原因分析一是思想认识不到位，部分科室主任对院感防控的重视程度不足，认为院感防控是院感科的工作，与临床诊疗无关，日常工作中重业务、轻防控，对科室存在的院感隐患视而不见，甚至为了提高诊疗效率简化院感防控流程；部分医务人员存在侥幸心理，认为多年未发生院感事件，防控措施都是“走过场”，嫌麻烦随意省略操作步骤。二是管理配置不到位，院感科现有专职人员4名，负责全院1200张床位的院感防控工作，配比为1:300，未达到国家要求的1:200的最低配比，日常工作仅能应付台账整理、常规检查，无法做到对各科室的日常督导、实时管控；各科室的院感质控员均为护士兼职，本身临床护理工作繁重，没有足够的时间和精力开展科室院感质控工作。三是保障投入不到位，部分重点科室的升级改造资金不足，发热门诊、ICU、血液透析室的设施设备已使用多年，不符合最新的院感防控规范，但因资金问题迟迟未进行改造；信息系统的院感预警功能开发未纳入年度预算，无法实现院感风险的实时预警。四、整改措施及完成时限（一）制度完善与管理优化3月31日前完成所有科室院感防控预案的更新，将最新的规范要求全部纳入，普通外科、骨科等手术科室建立手术部位感染30天追踪台账，由科室质控员负责随访追踪，院感科每周核对追踪情况，2024年4月底前手术部位感染追踪率达到100%。4月15日前完成院感考核机制调整，将院感考核结果与科室绩效的挂钩占比提高到15%，纳入科室评优、个人职称评定、岗位晋升的核心考核指标，院感考核不合格的科室取消年度评优资格，个人取消当年职称评定、岗位晋升资格，切实发挥考核的约束作用。5月31日前完成信息系统院感预警功能开发，实现多重耐药菌阳性结果、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等高危事件的实时推送，院感科、临床科室同时收到预警信息，立即落实防控措施，预警响应时间不超过2小时。4月10日前完成院感专职人员招聘，新增2名院感专职人员，达到1:200的配比要求，各科室明确1名专职院感质控员，减少其临床工作任务，专门负责科室院感质控工作，院感科每月组织质控员培训，考核合格后方可上岗。（二）重点科室整改3月20日前完成ICU问题整改，4张开放床位加装物理隔离屏障，多重耐药菌感染患者全部落实单间隔离或屏障隔离，床单元消毒记录增加消毒浓度、作用时间、消毒人员签字栏，由护理部每天核对，陪护人员全部经过院感培训合格后发放陪护证，进入诊疗区域必须佩戴口罩、落实手卫生，未持陪护证的人员严禁进入ICU。3月25日前完成血液透析室整改，完善透析用水采样流程，每月同时采集反渗水入口、透析器出口、患者透析端3个点位的样本，采样结果由检验科审核后报院感科，阳性患者透析区域设置单独的出入口，与普通患者完全分隔，透析器复用记录全部完善，未按要求记录的严禁复用。3月22日前完成门诊手术室整改，清洁区、污染区加装物理隔离屏障，连台手术之间的消毒时间不得少于15分钟，由巡回护士负责记录，达不到消毒时间的不得开展下一台手术，医务人员开展手术时必须佩戴医用外科口罩、穿隔离衣，不符合要求的不得开展操作。3月28日前完成儿科发热门诊整改，加装单独的排泄物消毒池，患儿呕吐物、排泄物消毒后再排放，等候区划设一米线标识，安装通风设备，每天通风2次、每次30分钟，体温计做到一人一消毒，由专人负责登记消毒情况。（三）重点环节管控3月30日前组织所有医务人员开展手卫生专项培训，考核合格率达到100%后方可上岗，所有治疗车、病房床头全部配备手消液，安装手卫生监控摄像头，每月公示各科室手卫生依从率，低于90%的科室扣除当月绩效，2024年4月底前全院手卫生依从率达到95%以上。3月25日前组织所有开展无菌操作的医务人员开展专项培训，严格落实无菌操作流程，口腔科手机头全部标注消毒时间、粘贴灭菌标识，未标注的严禁使用，内镜中心的胃镜消毒时间不得少于10分钟，每月抽检消毒效果，不合格的立即暂停内镜诊疗业务，整改合格后方可恢复。3月30日前完成所有医疗废物暂存点的整改，医疗废物全部采用鹅颈结封口，标识填写完整，暂存点加装防鼠、防蚊、防渗漏设施，全部上锁管理，医疗废物转运记录由双方签字确认，每月核对台账，发现不符的立即溯源追责。（四）培训与物资储备完善3月25日前组织口腔科、医疗美容科未参训人员补训补考，合格率达到100%，新入职人员必须先通过院感岗前培训后方可上岗，人事科负责把关，未参加培训的不得办理入职手续；3月31日前组织所有工勤人员开展院感专项培训，考核合格后方可上岗，每月组织一次工勤人员复训。3月20日前将临近过期的75%酒精全部更换，4月10日前将医用防护服库存补充到600套，满足30天满负荷运转需求，后勤保障部每月盘点消毒物资、防护物资，临近有效期3个月的立即预警更换，5月31日前完成供应室高压蒸汽灭菌器的更换，确保湿包率降到5%以下。五、长效机制建设每季度开展一次全院全覆盖院感自查，每月开展重点科室抽查，建立院感问题台账，实行销号管理，整改不到位的问题挂牌督办，对相关责任人进行约谈；每两个月召开一次院感管理委员会会议，通报院感防控情况，分析潜在风险，及时优化防控流程；每年组织不少于4次的院感应急演练，提升医务人员的应急处置能力，切实防范院感事件发生。第二篇本次院感自查为2024年上半年基层医疗机构专项督导检查，重点聚焦基层院感防控薄弱环节，覆盖我院下辖的12个社区卫生服务中心、28个社区卫生服务站，由院感管理科联合基层医疗管理部于2024年4月8日至4月22日开展，累计核查基层诊疗点位40个、预检分诊点位32个、疫苗接种点位16个、医疗废物暂存点40个，抽检手卫生样本214份、消毒器械样本87份、医疗废物处置台账124份，现将自查相关情况报告如下。一、自查工作开展情况本次自查严格落实国家卫健委《关于加强基层医疗机构感染防控工作的通知》要求，针对近期基层医疗机构频发的院感事件隐患，以“筑牢基层院感防线、防范聚集性感染事件”为核心目标，制定《基层医疗机构院感专项自查方案》，明确16项核查指标、32项核查要点，涵盖预检分诊、发热患者闭环管理、消毒隔离、医疗废物处置、医务人员防护、疫苗接种防控6个核心领域。自查采用“四不两直”方式，不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层诊疗点位、直插现场，对每个点位的核查采用“查、看、问、考、采”五步法：查即核对台账资料的完整性、规范性；看即现场查看防控措施落实情况、设施设备配置情况；问即访谈医务人员、就诊患者了解防控流程执行情况；考即现场考核医务人员院感知识掌握程度；采即抽检手卫生、环境物表、消毒器械样本开展微生物检测，确保排查结果真实、准确，不走过场。截至自查结束，共发现各类问题68个，其中立行立改问题32个，限期整改问题36个，涉及12个社区卫生服务中心、19个社区卫生服务站，问题发生率达77.5%，基层院感防控形势较为严峻。二、自查发现的主要问题（一）预检分诊落实不到位一是人员资质不达标，3个社区卫生服务站的预检分诊人员由退休人员、工勤人员担任，未经过专门的院感培训，不会判断呼吸道传染病十大症状，无法准确识别高风险人员，抽查的12名预检分诊人员中仅5名能完整说出发热患者的处置流程。二是设施配置不完善，5个点位的预检分诊未配备免洗消毒凝胶、医用外科口罩、体温枪等必备物资，其中2个点位的体温枪未按要求每周校准，测温误差超过0.5℃，无法准确测量体温；7个点位的预检分诊未设置临时等候区，发现的发热患者只能在普通诊疗区域等候，存在交叉感染风险。三是流程执行不严格，8个点位的预检分诊未落实“测温、验码、戴口罩、询问旅居史、登记信息”五项基本要求，部分点位仅要求患者戴口罩即可进入，未测温、未询问旅居史；3个社区卫生服务中心的预检分诊与普通诊疗区域未设置物理隔离，人员可以随意穿行，无法实现“哨点”作用。（二）发热患者闭环管理存在漏洞一是登记信息不全，4个社区卫生服务站的发热患者登记台账仅记录患者姓名、体温，未记录联系方式、居住地址、旅居史、陪同人员信息，无法开展后续追踪；2个点位的发热患者登记台账存在漏登情况，2024年第一季度共接诊发热患者37人，仅登记22人，漏登率达40.5%。二是转运流程不规范，6个点位发现发热患者后未按要求联系属地发热门诊闭环转运，仅告知患者自行前往医院就诊，未安排专人跟进，2024年第一季度发现的127名发热患者中，仅42人落实了闭环转运，闭环转运率仅33%；3个点位未与属地发热门诊建立联动机制，发热患者的排查结果无法及时反馈，无法确认患者是否排除传染病风险。三是异常情况处置不及时，2个社区卫生服务中心发现有呼吸道症状的高风险患者后，未立即安置到临时隔离点，而是让患者在普通候诊区等候，其中1个点位2024年3月接诊的1名流感阳性患者在普通候诊区等候了40分钟，接触了12名其他就诊患者，存在聚集性感染风险。（三）消毒隔离执行不规范一是消毒记录不全，7个社区卫生服务站的诊疗区域消毒记录仅标注日期，未记录消毒范围、消毒浓度、作用时间、消毒人员签字，其中3个点位的消毒记录存在补记、漏记情况，2024年第一季度的消毒记录仅补齐了1月份的，2、3月份的记录完全缺失。二是消毒设备不达标，4个点位的紫外线消毒灯使用时间已超过1000小时，未及时更换，消毒效果检测不合格，紫外线强度仅为40μW/cm²，低于70μW/cm²的合格标准；5个点位的消毒用品配比不准确，84消毒液的浓度仅为250mg/L，达不到500mg/L的消毒要求，部分消毒用品已过期仍在使用，本次抽查发现有8瓶手消液、3瓶84消毒液已过期超过1个月。三是区域划分不合理，3个社区卫生服务中心的治疗室未区分清洁区、污染区，无菌物品与非无菌物品混放，将消毒棉球、注射器等无菌物品与普通纸张、签字笔放在同一个柜子里；2个点位的输液室未设置通风设备，每天通风时间不足1次、每次不足20分钟，空气菌落数检测达820cfu/m³，超过400cfu/m³的合格标准。（四）医疗废物处置不规范一是分类不准确，6个点位将未被污染的输液瓶（袋）混入感染性医疗废物中，未按要求单独存放、交由有资质的公司回收；3个点位将损伤性医疗废物（针头、刀片）混入感染性废物中，未放入专用的锐器盒，存在刺伤风险。二是包装不规范，8个点位的医疗废物包装袋未采用鹅颈结封口，仅用普通绳子捆扎，包装袋表面未标注产生科室、产生时间、废物类别、重量等信息；4个点位的锐器盒装满后未及时更换，锐器已经超出盒口，存在泄露风险。三是暂存与转运不规范，5个社区卫生服务站的医疗废物暂存点未上锁，无关人员可以随意进入，3个点位的暂存点未设置防鼠、防蚊、防渗漏设施，暂存点旁边就是居民健身区域，存在泄露、扩散风险；4个点位的医疗废物转运记录不全，仅记录了转运数量，未记录转运时间、转运人员签字，2024年第一季度共转运医疗废物127箱，仅62箱有完整的转运记录，其余65箱无法溯源。（五）医务人员防护不到位一是防护用品佩戴不规范，8个点位的预检分诊人员仅佩戴普通医用口罩，未按要求佩戴医用外科口罩、手套；4个点位的医务人员在诊疗过程中未按要求佩戴帽子、口罩，甚至有2名医务人员在换药时仅穿白大褂、未戴口罩操作。二是院感知识掌握不足，抽查的62名基层医务人员中，仅24名能完整说出手卫生的五个时刻、消毒用品配比、医疗废物分类的基本要求，合格率仅38.7%；12名新入职的村医中有7名未参加院感岗前培训，对个人防护穿脱流程、传染病处置流程完全不了解。三是健康监测不到位，7个点位未建立医务人员健康监测台账，未每天监测医务人员的体温、呼吸道症状，2024年第一季度有3名医务人员出现发热症状仍坚持上岗，未按要求居家休息、排查风险。（六）疫苗接种防控存在漏洞一是接种操作不规范，2个疫苗接种点位的接种人员未落实一人一洗手、一人一消毒要求，连续接种多名接种者未进行手卫生、未消毒接种台；3个点位的接种人员未按要求佩戴医用外科口罩、手套，仅佩戴普通口罩操作。二是医疗废物处置不规范，1个点位的疫苗接种医疗废物（注射器、棉签）未按要求48小时内转运，已在暂存点存放了3天；2个点位的疫苗接种医疗废物未单独存放，与普通医疗废物混放。三是接种区域管控不严格，3个疫苗接种点位的等候区未设置一米线标识，高峰时段人员拥挤，通风时间不足，未按要求每天消毒2次。三、问题原因分析一是重视程度不足，基层医疗机构负责人普遍存在重业务、轻防控的思想，认为基层接诊的都是普通常见病，不会发生院感事件，对院感防控的投入不足、管控不严，很多防控措施都是为了应付上级检查，没有真正落实到位。二是人员配置不足，基层医疗机构普遍缺少专职院感管理人员，所有社区卫生服务站的院感管理工作都由护士兼职，本身临床工作繁重，没有时间和精力开展院感质控、培训工作；基层医务人员流动性大，新入职人员的院感培训跟不上，很多人未经过培训就上岗。三是保障投入不足，基层医疗机构的经费有限，很多消毒设备、防护物资都是多年前采购的，没有及时更新，部分点位为了节省成本，使用过期的消毒用品、重复使用一次性防护用品；部分社区卫生服务站的场地有限，无法按照规范设置分区、隔离区域。四是考核机制缺失，基层医疗机构的院感考核未与绩效挂钩，防控措施落实好坏与个人收入无关，医务人员没有落实防控措施的积极性，很多人嫌麻烦随意省略防控步骤。四、整改措施及完成时限（一）预检分诊整改4月30日前完成所有预检分诊人员的专项培训，考核合格率达到100%后方可上岗，预检分诊人员必须由经过培训的医务人员担任，严禁工勤人员、退休人员担任；所有预检分诊点位配备免洗消毒凝胶、医用外科口罩、合格的体温枪，体温枪每周校准1次，建立校准台账；所有点位设置临时等候区，预检分诊与普通诊疗区域设置物理隔离，安排专人值守，未经过预检分诊的人员严禁进入诊疗区域。（二）发热患者闭环管理整改4月25日前所有点位建立完善的发热患者登记台账，详细记录患者的姓名、联系方式、居住地址、旅居史、体温、症状等信息，确保可追溯；与属地发热门诊建立联动机制，发现发热患者立即联系闭环转运车辆，安排专人跟进患者的排查结果，直到排除传染病风险后方可销号，2024年5月底前发热患者闭环转运率达到100%；发现高风险患者立即安置到临时隔离点，严禁进入普通诊疗区域，隔离点安排专人值守，做好个人防护。（三）消毒隔离整改5月5日前所有点位完善消毒记录，详细记录消毒范围、消毒浓度、作用时间、消毒人员签字，严禁补记、漏记，院感科每半个月抽查一次消毒记录，不合格的扣除当月绩效；所有超过使用期限的紫外线消毒灯全部更换，每月检测一次紫外线强度，不合格的立即更换；所有过期的消毒用品全部更换，组织医务人员开展消毒用品配比专项培训，确保消毒浓度符合要求；治疗室严格划分清洁区、污染区，无菌物品专柜存放，定期检查有效期，所有诊疗区域安装通风设备，每天通风2次、每次30分钟，每月抽检一次空气消毒效果，不合格的立即整改。（四）医疗废物处置整改4月30日前组织所有基层医务人员开展医疗废物分类处置专项培训，严格落实分类要求，未被污染的输液瓶（袋）单独存放，交由有资质的公司回收，损伤性医疗废物全部放入专用锐器盒，满3/4即更换；所有医疗废物采用鹅颈结封口，标识填写完整，严禁混装、漏装；所有医疗废物暂存点全部上锁，加装防鼠、防蚊、防渗漏设施，远离居民活动区域；完善医疗废物转运记录，每次转运由双方签字确认，每月核对台账，发现不符的立即溯源追责。（五）医务人员防护整改4月28日前组织所有基层医务人员开展个人防护专项培训，考核合格后方可上岗，诊疗过程中严格按照要求佩戴防护用品，院感科不定期抽查，发现违规的扣除当月绩效；所有新入职人员必须先通过院感岗前培训后方可上岗，基层医疗管理部负责把关，未参加培训的不得办理入职手续；所有点位建立医务人员健康监测台账，每天监测体温、呼吸道症状，出现发热等症状的立即离岗排查，排除风险后方可返岗。（六）疫苗接种防控整改4月25日前所有疫苗接种点位严格落实一人一洗手、一人一消毒要求，接种人员必须佩戴医用外科口罩、手套，每接种1名接种者进行一次手卫生、消毒一次接种台；疫苗接种医疗废物单独存放，严格落实48小时内转运要求，建立转运台账；接种等候区划设一米线标识，安排专人引导人员保持距离，每天通风2次、每次30分钟，每天消毒2次，建立消毒记录台账。五、长效机制建设每两个月开展一次基层医疗机构全覆盖院感检查，每月开展重点点位抽查，建立院感问题通报机制，对整改不到位的点位负责人进行约谈，连续两次整改不合格的暂停诊疗活动，直到整改合格；每年组织不少于4次的基层医务人员院感专项培训，不断提升其防控能力；加大基层院感防控的投入力度，每年安排专项经费用于更新消毒设备、采购防护物资，逐步改造不符合规范的诊疗场地，切实筑牢基层院感防控防线。第三篇本次院感专项自查针对近期全国多地发生的院内聚集性感染事件警示，围绕我院重点科室、重点人群、重点环节的院感防控漏洞开展，由分管副院长任组长，院感科牵头联合各相关部门于2024年5月6日至5月20日开展，重点排查发热门诊、呼吸内科、感染性疾病科、新生儿科、手术室、供应室、检验科7个高风险科室，累计排查诊疗点位72个、查阅院感相关病例1246份、采集环境样本372份、考核医务人员院感知识掌握情况268人，现将自查情况报告如下。一、自查工作开展背景和实施情况近期某省三甲医院发生发热门诊聚集性感染事件，造成12名患者、7名医务人员感染，暴露出高风险科室院感防控流程不规范、措施落实不到位、应急处置不及时等突出问题，我院为深刻汲取事件教训，全面排查院感风险隐患，坚决防范类似事件发生，特组织本次专项自查。本次自查严格对照《发热门诊设置管理规范》《医疗机构内新冠病毒感染预防与控制技术指南》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《病原微生物实验室生物安全管理条例》等文件要求，制定《高风险科室院感专项自查方案》，明确42项核查指标，涵盖设施配置、流程管控、人员防护、应急处置、台账管理5个核心领域，采用“台账核查+现场检查+样本抽检+知识考核+应急推演”的方式，全面排查各类风险隐患。截至自查结束，共梳理出合格指标31项、不合格指标11项，发现具体问题56个，其中立行立改问题22个，限期整改问题34个，涉及所有7个高风险科室，部分问题存在较大的感染风险，需立即整改。二、自查发现的核心问题（一）发热门诊防控存在严重漏洞一是三区两通道设置不规范，发热门诊的污染区与半污染区之间的缓冲间未安装感应门，需要手动推开，门的两侧分别为污染区和半污染区，开关门时容易造成交叉污染；医务人员更衣室设置在半污染区，不符合设置在清洁区的要求，医务人员下班后脱卸防护用品后直接在半污染区更衣，容易被污染；患者通道与医务人员通道未完全分隔，存在交叉穿行的情况。二是流程落实不到位，发热患者的核酸检测结果出具时间最长达6小时，未达到4小时内出具的要求，2024年4月共接诊发热患者1247人，其中327人的核酸检测结果出具时间超过4小时，占比达26.2%；发热患者的等候区未设置一米线标识，高峰时段人员拥挤，每天通风时间仅1次、每次20分钟，空气消毒效果不合格，抽检的8份空气样本中有3份菌落数超标；医疗废物每天仅转运1次，暂存点的医疗废物存放量经常超过3/4，不符合转运要求。三是人员防护不规范，抽查的18名发热门诊医务人员中，有5名的防护用品穿脱流程不规范，脱卸防护服时未按要求进行手卫生，容易造成污染；2名医务人员在污染区工作时未佩戴护目镜，仅佩戴医用防护口罩，不符合二级防护要求。（二）呼吸内科与感染性疾病科多重耐药菌防控不到位一是隔离措施不落实，2024年第一季度呼吸内科共收治27例多重耐药菌感染患者，其中12例未悬挂隔离标识，医务人员进入病房时未穿隔离衣、未戴手套，仅按普通患者进行诊疗；3例鲍曼不动杆菌感染患者与其他免疫力低下患者安排在同一病房，未落实单间隔离要求，存在交叉感染风险。二是消毒措施不到位，多重耐药菌感染患者的床单元消毒每天仅1次，未达到每天2次的要求，患者使用的体温计、血压计等物品未做到专人专用，与其他患者共用，使用后也未进行高水平消毒；病房的通风设施不完善，每天通风时间不足30分钟，空气菌落数抽检不合格，12份样本中有4份超标。三是病例追踪不到位，12例多重耐药菌感染患者的追踪台账仅记录了住院期间的感染情况，未记录出院后的转归情况，也未开展随访，无法确认感染是否彻底治愈。（三）新生儿科防控存在薄弱环节一是手卫生落实不到位，抽查的24名新生儿科医务人员的手卫生样本中，合格样本仅17份，合格率仅70.8%，其中接触新生儿前的手卫生正确率仅62%，部分医务人员接触完一个新生儿后未进行手卫生即接触下一个新生儿。二是消毒记录不全，暖箱消毒记录仅记录了外壳消毒情况，未记录内胆、湿化瓶的消毒情况，2024年4月共消毒暖箱32台次，仅14台次有完整的消毒记录；母乳喂养的奶具未做到一人一用一消毒，8份奶具的消毒记录缺失，无法确认是否已消毒。三是陪护管理不严格，部分陪护人员进入新生儿病房时未按要求更换隔离衣、戴帽子口罩、落实手卫生，抽查的12名陪护人员中仅4名符合防护要求。（四）手术室与供应室管控不规范一是手术室流程不合理，连台手术之间的消毒时间仅为8-10分钟，未达到15分钟的要求，2024年4月共开展连台手术147台，其中112台的消毒时间不足15分钟，占比达76.2%；手术人员的外科手消毒时间仅为2分钟，未达到3分钟的要求，抽查的21名手术医生中有14名的手消毒时间不足。二是器械管控不严格，供应室消毒后的器械包湿包率达7.8%，超过了5%的合格标准，2024年第一季度共消毒器械包1246个，其中97个为湿包，未按要求重新消毒即发放到手术室使用；3份手术器械的灭菌标识缺失，无法确认是否已灭菌，即被用于手术。三是人员资质不达标，供应室的4名工作人员中有2名未取得消毒供应专业资格证书，仅经过简单培训即上岗，对器械清洗、消毒、灭菌的流程不熟悉，操作不规范。（五）检验科生物安全管理不到位一是操作不规范，抽查的17名检验人员中，有4名在处理阳性样本时未佩戴护目镜、穿防护服，仅佩戴口罩、穿白大褂操作；3名检验人员在实验室内进食、喝水，违反生物安全管理规定。二是样本管理不规范，阳性样本存放柜未实行双人双锁管理，仅由1名检验人员保管钥匙；样本转运记录不全，2024年第一季度共转运阳性样本127份，仅72份有完整的转运时间、转运人员签字记录，其余55份无法溯源。三是医疗废物处置不规范，阳性样本的医疗废物处置记录缺失，未实行双人签字确认，部分阳性样本废弃物未经过高压灭菌即转运，存在泄露、扩散风险。（六）应急处置能力不足2024年以来我院未开展过聚集性院感事件的应急演练，抽查的268名医务人员中仅62名能完整说出聚集性院感事件的处置流程，合格率仅23.1%；院感应急处置预案未更新，仍为2022年版本，未纳入近期新发传染病的防控要求，无法指导实际应急处置工作。三、问题原因分析一是风险意识淡薄，部分管理人员和医务人员认为我院多年未发生重大院感事件，放松了警惕，对高风险科室的院感防控重视程度不足，为了提高诊疗效率，随意简化防控流程，对存在的风险隐患视而不见。二是人员配置不足，发热门诊现有医务人员8名，每天接诊量达200多人次，人均接诊25人次，工作量过大，导致很多防控流程无法落实到位；院感科仅配备1名专职人员负责高风险科室的督导工作，无法做到每天巡查，很多问题无法及时发现。三是投入不足，发热门诊建成于2020年，未按照2022年更新的《发热门诊设置管理规范》进行升级改造，设施设备不符合要求；信息系统未开发院感预警功能，多重耐药菌阳性结果、发热患者核酸阳性结果无法实时推送，预警滞后。四是考核问责不到位，对院感违规的人员仅进行口头批评，未与绩效、职称评定挂钩，没有形成有效约束，医务人员落实防控措施的积极性不高。四、整改措施及完成时限（一）发热门诊整改5月30日前完成发热门诊升级改造，严格按照三区两通道要求设置，缓冲间安