重症患者全周期康复共识2026

重症患者全周期康复共识01020304目录CONTENTS跨学科团队管理分阶段康复评估核心康复干预措施心理与随访管理跨学科团队管理010203多学科协同康复重症患者早期康复需在严密监测下，由重症医学科医师与康复医师联合主导，涵盖康复治疗师、呼吸治疗师、重症护士、临床营养师、心理医师等，鼓励家属配合，旨在保障医疗安全的前提下尽早介入，降低PICS发生率。跨学科团队主导的早期康复介入重症康复病房应组建以康复医师为主导的多学科综合治疗协作组，核心成员包括康复医师、康复治疗师、重症康复专科护士、重症医学科医师、原发病专科医师、临床营养师、心理医师等，重视家属参与，开展以功能为导向的综合康复治疗。重症康复病房的MDT协作模式社区/居家康复需以康复医师或全科医师为核心，联合康复治疗师、护士、临床营养师、心理医师、社区卫生工作者及家属，指导家居改造，开展运动康复、日常生活能力训练等延续性康复，助力患者回归生活。社区/居家康复的团队与延续性照护ICU早期康复MDT构成与主导重症康复病房MDT核心成员与职能社区及随访MDT团队构成与任务由重症医学科医师和康复医师联合主导，包含康复治疗师、呼吸治疗师、重症护士、临床营养师、心理医师等跨学科团队协同开展，鼓励患者及家属配合，目标为尽早介入康复并降低PICS发生率。以康复医师为主导，核心成员包括康复治疗师、重症康复专科护士、重症医学科医师、原发病专科医师、临床营养师、心理医师，重视家属参与和协同照护，开展以功能为导向的综合康复治疗。以康复医师/全科医师为核心，联合康复治疗师、护士、临床营养师、心理医师、社区卫生工作者及家属，指导家居改造，开展运动康复及日常生活能力训练，并通过远程医疗实现延续性康复与随访。重症康复MDT以康复医师或全科医师为核心，联合康复治疗师、护士、营养师、心理医师及家属，指导家居改造，开展运动、日常生活及职业能力训练，实现延续性康复。社区/居家康复团队组建与家庭改造返家后1周内启动居家康复，通过远程医疗与智能化设备提供指导，作为线下替代或补充。采用多维度远程监测，每周1次、至少随访半年，保障康复连续性。远程康复与智能化设备支持建立联动管理模式，为重症患者建立管理档案并做好信息衔接，由医疗团队与家庭成员协同参与，实现全周期闭环管理，降低再入院率并改善生活质量。“医院-社区-家庭”闭环联动管理社区家庭联动分阶段康复评估123ICU床旁评估康复医师需在入院48小时内完成评估及治疗计划，72小时内完成多学科协同查房，每1至2周再次评估或按需调整方案，确保早期干预安全有效。血流动力学及呼吸功能相对稳定后立即启动活动干预，在实时监护下开展涵盖意识、呼吸循环、运动、言语、吞咽、营养等多维度康复措施，预防急性期并发症。出院时应对意识、认知、运动、呼吸、吞咽、营养、心理等进行全面评估，结合照护者能力制定个体化康复训练方案，保障康复连续性，降低PICS发生率。ICU床旁康复评估与治疗计划ICU床旁活动干预启动条件ICU幸存者出院前多维度功能评估01康复病房评估重症康复病房患者入院24小时内完成初评，72小时内召开首次团队会议，住院期间每周评估一次，出院前72小时内完成末期评估，康复评价会至少每2周一次，按需调整。快速评估与团队会议02生命体征平稳、已脱机且符合ICU转出标准但存在并发症的患者进入重症康复病房，以功能恢复和ICU后并发症综合评估为核心，注重康复诊疗规范化全面性。转出标准与功能评估核心03ICU幸存者出院时需进行意识、认知、运动、呼吸、吞咽、营养、心理等多维度评估，结合照护者能力及医患共同目标，构建分阶段个体化康复训练方案，保障连续性。多维度功能评估与个体化方案010203根据推荐意见7，社区应为重症康复患者建立管理档案，并做好与医院的信息衔接，确保康复连续性。由康复医师/全科医师为核心的团队及家庭成员协同参与，实现延续性康复。根据推荐意见11，ICU幸存者出院时需进行意识、认知、运动、呼吸、吞咽、营养、心理等多维度评估。康复专业人员应结合照护者能力及医患共同目标，构建分阶段个体化康复方案。根据推荐意见13，患者返家后1周内启动居家康复，可通过远程医疗与智能化设备提供指导。建议采用多维度远程监测与随访，每周1次、至少半年，作为线下康复的补充。社区康复档案建立与信息衔接多维度功能评估与个体化方案远程监测与随访模式社区延续评估核心康复干预措施血流动力学稳定的监测前提稳定后的早期活动干预时机跨学科团队保障稳定期安全重症患者早期康复需在血流动力学及呼吸功能相对稳定后启动，实时监测生命体征，确保医疗安全，避免因活动诱发循环波动或加重病情，由重症团队联合评估与执行。当患者血流动力学与呼吸功能达相对稳定状态，即可在监护下立即启动床旁活动干预，涵盖意识、呼吸、运动等多维度康复，以维护功能、降低PICS发生率。血流动力学稳定期康复需由重症医学科医师与康复医师联合主导，协同治疗师、护士等跨学科团队，在严密监测下开展，鼓励家属配合，实现安全、有效的早期康复介入。血流动力学稳定功能恢复训练早期活动与多维度康复干预个体化分阶段康复训练方案居家与社区延续性康复管理重症患者血流动力学及呼吸功能稳定后，应在实时监护下立即启动活动干预，涵盖意识、呼吸循环、运动、吞咽、营养、皮肤及神经源性膀胱直肠管理等多维度康复措施，预防急性期并发症，保障医疗安全。ICU幸存者出院时需进行意识、认知、运动、呼吸、吞咽、营养、心理等多维度功能评估，结合照护者能力与医患共同目标，构建分阶段、可落地的个体化康复方案，确保康复训练的连续性与针对性。重症患者返家后1周内依托家庭干预及社区医疗网络，整合多维度康复措施，鼓励自我管理；通过远程医疗与智能化设备提供每周至少1次、持续半年的远程指导，替代或补充线下康复，助力患者回归生活。危重症患者出院后需长期管理营养代谢，恢复期能量摄入目标为35kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白质摄入目标为2.0~2.5g·kg⁻¹·d⁻¹，以支持组织修复与功能恢复。建议ICU幸存者持续使用高蛋白口服营养补充剂至少3个月，必要时可延长至2年，以弥补营养不足、预防肌肉流失，保障康复效果。优先采用肠内营养支持方式，避免过早拔除喂养管；当肠内摄入不足时，可联合口服或肠内营养/蛋白质补充剂，确保营养充分供给。恢复期能量与蛋白质摄入目标高蛋白营养补充剂使用时长肠内营养优先及联合补充策略营养代谢管理心理与随访管理推荐使用IES-R评估创伤后应激障碍、HADS评估焦虑/抑郁、MoCA评估认知功能，结合SF-36评估家属受影响程度，实现精准筛查与分级转诊。专业心理评估量表应用建议在患者出院后12个月内持续提供专业化心理支持，将ICU日记干预纳入标准化心理健康管理方案，异常者及时转诊至相应专科接受诊疗。出院后心理支持干预策略危重症患者应于转出ICU后2~4周启动PICS风险筛查，定期复查至住院康复结束后至少6~12个月，采用多维度量表动态监测心理状态变化。全周期心理状态随访要求心理状态评估重症患者返家后1周内启动居家康复，依托家庭干预及社区医疗网络，通过远程医疗与智能化康复设备提供指导，作为线下康复的替代或补充方案。采用多维度远程监测与随访模式，每周1次、至少随访半年的远程咨询，确保康复连续性，并为患者及照护者提供持续支持，提升康复效果。建立“医院-社区-家庭”康复联动管理模式，以康复医师/全科医师为核心，联合家庭成员协同参与，实现闭环管理，降低再入院率并改善生活质量。远程康复启动时机与方式远程康复的监测与随访模式远程康复的联动管理机制远程康复指导出院后多维度功能评估与康复方案社区/居家康复与远程医疗支持长期营养与心理管理及随访门诊ICU幸存者出院时需进行意识、认知、运动、呼吸、吞咽、营养、心理等多维度评估，结合照护者能力，制定分阶段、可落地的个体化训练方案，保障康复连续性。返家后1周