病历书写管理制度

病历书写管理制度一、总则1.1制定目的为规范医疗机构病历书写行为，保障病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范，明确各岗位人员病历书写责任，强化病历质量全流程管控，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，结合本机构实际诊疗流程，制定本制度。1.2适用范围本制度适用于本机构所有参与病历书写、审核、流转、归档管理的医务人员，包括执业医师、执业助理医师、实习医师、规培医师、护理人员、医技人员、病案管理人员及其他涉及病历相关工作的在岗人员。1.3基本原则1.3.1客观真实原则：病历记录内容必须以实际诊疗行为为依据，严禁虚构病情、篡改诊疗记录、伪造检查检验结果，所有记录需可追溯、可验证。1.3.2准确规范原则：病历书写应当使用统一医学术语，表述准确、语句通顺、标点正确，计量单位采用国家法定标准，疾病诊断及手术操作编码符合《国际疾病分类ICD-10》《手术操作分类ICD-9-CM-3》要求。1.3.3及时完整原则：所有病历记录需在规定时限内完成，不得提前预写、延后补记，各项诊疗信息需全面覆盖，不得遗漏关键病情变化、诊疗措施及医患沟通内容。1.3.4权责一致原则：病历书写人员对所记录内容的真实性、合法性承担直接责任，审核人员承担审核责任，管理人员承担质量管控责任。二、病历书写人员资质及权责2.1书写人员资质要求2.1.1执业医师：取得本机构执业注册资格的执业医师，可独立完成门（急）诊病历、住院病历的书写，具备病历首页、出院记录、手术记录等核心文书的签署资格。2.1.2执业助理医师：在本机构执业注册的执业助理医师，可书写病历内容，需经本机构执业医师审阅、修改并签署全名后方可生效，不得独立出具需执业医师签署的核心医疗文书。2.1.3实习/规培医师：处于实习、规范化培训阶段的医务人员，可在上级医师指导下书写病历内容，所书写的病历需经带教医师或上级医师审核、修改并签署全名，签署格式为“指导医师/书写医师”，无独立签署效力。2.1.4护理人员：取得护士执业证书并在本机构注册的护理人员，可独立书写体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等护理相关文书，记录内容需符合护理操作规范及患者实际护理过程。2.1.5医技人员：取得相应专业技术资质并在本机构执业的检验、影像、病理、超声、心电等医技人员，可独立出具本专业检查检验报告，报告需经本人签署全名或电子签名后方可发出。2.2各岗位人员权责2.2.1经治医师：为所管患者病历质量第一责任人，负责按时完成所有住院病历内容的书写，保障记录与诊疗行为一致，及时回应上级医师修改意见，完成病历整改。2.2.2上级医师（主治医师及以上职称）：负责指导下级医师书写病历，对所管辖患者的病历进行审核，重点审核诊断准确性、诊疗措施合理性、重要病情记录完整性，对存在的问题及时督促整改，出院病历需在患者出院前完成一级审核。2.2.3科主任：为科室病历质量第一责任人，负责组织科室病历书写培训，每月至少开展1次科室病历质量抽查，抽查比例不低于科室当月出院病历的15%，对科室病历质量共性问题提出整改方案，审核科室疑难、死亡、危重患者的病历内容。2.2.4护理人员：负责准确记录患者生命体征、护理措施、病情观察情况，核对医嘱执行情况，保障护理记录与医师记录的关键信息（如病情变化时间、抢救措施实施时间等）一致，不得随意修改医师记录内容，发现医师记录存在错误需及时告知经治医师核实。2.2.5医技人员：负责检查检验报告内容与实际检测结果一致，报告时限符合要求，异常结果需在报告中明确标注，对涉及诊断的关键描述需准确严谨，不得出具虚假报告。2.2.6病案管理人员：负责出院病历的回收、整理、编码、归档、存储，对回收病历进行形式审核，督促科室及时提交未完成的出院病历，保障归档病历完整性，按照规定提供病历查阅、复制服务。三、各类病历书写规范及时限要求3.1门（急）诊病历书写要求3.1.1门（急）诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、检查检验报告单、医学影像资料、处方笺等。3.1.2门诊病历首页需填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、联系电话等，信息空缺率需≤2%。3.1.3初诊病历记录需包含就诊时间（具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名，每项内容空缺率为0。3.1.4复诊病历记录需包含就诊时间、上次诊疗后的病情变化、治疗效果、本次查体结果、辅助检查结果、调整后的诊疗方案、医师签名。3.1.5急诊病历记录需精确到分钟，对于急危重症患者，需记录患者生命体征、意识状态、抢救措施、抢救开始及结束时间、告知家属情况、家属签字等内容，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识。3.1.6急诊留观病历需包含留观记录、病情观察记录、诊疗措施记录，留观时间不超过72小时，患者转出留观室时需书写留观小结，内容包括入观时情况、诊疗过程、转出时情况、后续诊疗建议。3.1.7时限要求：门（急）诊病历需在患者就诊时即时完成，就诊结束后30分钟内完成所有内容录入及签署，不得事后补写；急诊抢救记录补记需在抢救结束后6小时内完成。3.2住院病历书写要求3.2.1住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。3.2.2入院记录：（1）入院记录需在患者入院后24小时内完成，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断、医师签名。（2）现病史需详细记录患者发病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、病情演变情况、与本次疾病相关的阴性症状，与主要诊断无关的疾病需在既往史中记录。（3）初步诊断需按照疾病主次排序，主要诊断在前，次要诊断在后，诊断名称使用ICD-10标准规范名称，不得使用简称、缩写。（4）对入院不足24小时出院的患者，需书写24小时内入出院记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，需在患者出院后24小时内完成。（5）对入院不足24小时死亡的患者，需书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名，需在患者死亡后24小时内完成。3.2.3病程记录：（1）首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，需由经治医师或值班医师书写。（2）日常病程记录：病危患者需根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的患者至少每3天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次。内容包括患者当前症状、体征变化、辅助检查结果分析、诊疗措施调整依据、上级医师查房意见、医患沟通情况等。（3）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，内容包括查房医师姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断分析、诊疗计划；主任医师（或副主任医师）首次查房记录需在患者入院72小时内完成，内容包括查房医师姓名、职称、对病情的分析、诊断意见、进一步诊疗指导意见；常规上级医师查房每周至少2次。（4）疑难病例讨论记录：需在讨论结束后24小时内完成，内容包括讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、主持人、病例特点、各位发言者意见、讨论结论、记录者签名。（5）术前讨论记录：手术前完成，二级及以上手术必须开展术前讨论，内容包括讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、主持人、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、讨论结论、记录者签名。（6）手术记录：需由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但需手术者审核签名，内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中发现、术中处理、出血量、输血量、标本处理情况、患者术后去向等。（7）术后首次病程记录：需在术后即时完成，由参加手术的医师书写，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者生命体征、术后处理措施、术后观察注意事项。（8）术后病程记录：术后前3天每天至少记录1次，内容包括患者术后症状、体征、切口情况、引流情况、辅助检查结果、治疗调整方案，之后按照日常病程记录要求书写。（9）交（接）班记录：需在交班前完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、交班时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班诊疗计划、医师签名。（10）转科记录：转出记录需在患者转出科室前完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、转出时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、注意事项、医师签名；转入记录需在患者转入后24小时内完成，内容包括患者转入时间、转入时病情、查体结果、转入诊断、下一步诊疗计划、医师签名。（11）抢救记录：需在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括抢救时间（精确到分钟）、参加抢救人员姓名及职称、病情变化情况、具体抢救措施、抢救效果、告知家属情况、家属签字、记录者签名，补记需注明“抢救后补记”标识。（12）死亡病例讨论记录：需在患者死亡1周内完成，内容包括讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、主持人、病例特点、死亡原因分析、死亡诊断、诊疗过程经验教训总结、记录者签名。3.2.4知情同意文书：（1）手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书需在操作实施前完成，内容包括操作名称、目的、风险、替代方案、患者或授权委托人意见、签名、医师签名，签署时间精确到分钟。（2）病危（重）通知书需在患者病情危重时即时下达，内容包括患者当前病情、可能出现的风险、医院采取的措施、家属意见、签名、医师签名、时间，一式两份，一份交家属，一份归入病历。（3）所有知情同意书需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时由其法定监护人签署，患者因病情无法签署时由其授权委托人签署，无家属在场的紧急情况需按照医疗应急预案处理，记录在病历中。3.2.5出院记录：需在患者出院后24小时内完成，内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱（包括用药指导、饮食指导、随访要求）、医师签名。3.2.6住院病案首页：需在患者出院后3个工作日内完成填写，所有项目填写完整，主要诊断选择正确率≥95%，手术操作编码正确率≥95%，信息填报错误率≤1%，由经治医师填写，科主任审核签字后提交病案室。3.3电子病历书写特殊要求3.3.1电子病历系统需设置操作权限，医务人员仅可使用本人账号登录书写、修改病历，账号严禁转借他人，系统需对所有操作留痕，记录操作人、操作时间、操作内容，操作日志保存期限≥30年。3.3.2电子病历修改要求：病历完成正式签署前，书写人员可直接修改，系统记录修改痕迹；病历完成签署后需修改的，应当提交修改申请，说明修改理由，经上级医师及科室主任审批后方可修改，修改痕迹永久保留，不得掩盖或删除原始记录。3.3.3电子病历签名需使用符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，签名后病历内容不得篡改，打印的电子病历需附带电子签名验证标识，与手写签名具有同等法律效力。3.3.4电子病历系统需具备数据备份功能，每天自动备份数据，备份数据异地存储，防止数据丢失，确保病历数据可随时调取，调阅响应时间≤30秒。3.3.5急诊、抢救等场景下系统无法使用时，可先行手写记录，待系统恢复后24小时内将手写内容录入电子病历，并注明“急诊/抢救临时手写后补录”，手写记录扫描件归入电子病历存档。四、病历质量管控体系4.1三级质量管控架构4.1.1一级管控（科室级）：各临床科室设立病历质量管理员，由科室高年资主治医师及以上职称人员担任，负责每日检查在架病历书写时限及内容完整性，每周组织科室病历质量自查，每月将科室自查情况上报医务部，科室在架病历时限符合率需≥98%。4.1.2二级管控（职能部门级）：医务部、护理部、病案室联合组成病历质量督导小组，每周抽查各科室在架病历，抽查比例不低于各科室在架患者总数的10%，重点检查核心制度落实情况、病历内容真实性、诊疗记录一致性，对发现的问题当场反馈科室，下达整改通知书，要求3个工作日内完成整改并提交整改报告。4.1.3三级管控（院级）：医院设立病历质量管理委员会，由医疗副院长担任主任委员，委员包括各临床科室主任、质控专家、病案管理专家，每季度开展全院出院病历质量专项检查，抽查比例不低于全院季度出院病历的5%，其中死亡病历、疑难病历、手术病历、有投诉纠纷的病历抽查比例为100%，每季度形成病历质量分析报告，在全院医疗质量会议上通报。4.2质量评价指标4.2.1病历书写时限符合率≥95%，其中入院记录24小时完成率100%，首次病程记录8小时完成率100%，急诊抢救记录6小时补记率100%，出院记录24小时完成率100%，出院病历3个工作日归档率≥98%。4.2.2病历内容合格率≥90%，其中核心文书（入院记录、首次病程记录、手术记录、出院记录、知情同意书）合格率≥95%，乙级病历率≤8%，丙级病历率为0。4.2.3病历首页填写准确率≥95%，主要诊断选择正确率≥95%，手术操作编码正确率≥95%，基本信息填写错误率≤1%。4.3问题病历判定标准4.3.1乙级病历判定标准：存在以下任意1项问题即为乙级病历：（1）重要医疗记录缺失，如缺首次病程记录、缺上级医师查房记录、缺手术记录、缺出院记录等；（2）记录内容前后矛盾，影响诊疗判断，如诊断与现病史不符、护理记录与医师记录的病情变化时间相差30分钟以上、手术记录与术前讨论内容不符等；（3）知情同意书签署不规范，如缺知情同意书、签署人无合法资质、未告知关键风险等；（4）病历书写不及时，超出规定时限24小时以上未完成；（5）重要检查检验结果未记录、未分析，影响诊疗决策；（6）修改病历未按规定流程审批，修改痕迹不清晰。4.3.2丙级病历判定标准：存在以下任意1项问题即为丙级病历：（1）伪造、篡改病历内容，虚构诊疗行为；（2）核心记录完全缺失，导致病历无法反映真实诊疗过程；（3）病历内容存在严重错误，直接导致误诊误治；（4）出具虚假检查检验报告、虚假诊断证明。丙级病历属于严重医疗质量问题，直接纳入科室及个人绩效考核负面清单。五、病历归档、借阅及保管要求5.1归档要求5.1.1住院病历需在患者出院后3个工作日内由经治医师完成所有内容填写及审核，提交病案室，病案室在收到病历后5个工作日内完成整理、编码、装订、归档，电子病历同步完成归档锁定，归档后不得随意修改。5.1.2门（急）诊电子病历由系统自动归档，纸质门（急）诊病历由患者自行保管，患者交由医院保管的，需做好登记，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。5.1.3住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年，到期需销毁的，需经医院病历质量管理委员会审批，登记造册后按照医疗废物处理规范销毁，不得随意丢弃。5.2借阅及复制要求5.2.1院内医务人员因诊疗、科研、教学需要借阅病历的，需提交借阅申请，说明用途，经所在科室主任及医务部审批后方可借阅，借阅期限不得超过7个工作日，到期需归还，不得转借他人，不得擅自复制病历内容。5.2.2患者本人或其代理人申请查阅、复制病历的，需提供有效身份证明，填写《病历复制申请单》，按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，可复制的内容包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。5.2.3公安、司法、医保等部门因工作需要查阅病历的，需提供官方介绍信、工作人员有效证件，经医务部审批后，由病案管理人员配合调取，查阅过程需在病案室指定区域进行，不得将病历带离。5.2.4复制病历需在病案管理人员监督下进行，复制的病历需加盖医院病历专用章后方可生效，病历原件一律不得外借。5.3保管要求5.3.1纸质病历存放需做好防火、防潮、防虫、防盗措施，库房温度保持在14-24℃，相对湿度保持在45%-60%，定期对库存病历进行清点，每年至少开展1次全面盘点，病历丢失率为0。5.3.2电子病历数据存储需满足三级等保要求，采用本地存储+异地灾备的方式，备份数据定期验证，数据恢复成功率100%，严禁泄露患者病历信息，不得向无关人员透露病历内容，违反者按照《个人信息保护法》及医院信息安全规定处理。六、培训、考核及奖惩机制6.1培训机制6.1.1新入职医务人员岗前培训中病历书写相关内容培训时长不少于8学时，考核合格后方可上岗，考核内容包括病历书写规范、法律法规要求、电子病历系统操作，考核合格率需达到100%。6.1.2全院每年至少开展2次病历书写专项培训，针对新修订的规范、常见质量问题进行讲解，培训覆盖率≥95%。6.1.3各科室每月至少开展1次科室内部病历书写培训，结合科室实际病历问题进行案例分析，持续提升科室人员病历书写能力。6.2