肺部超声指导儿童急性呼吸窘迫综合征呼气末正压滴定的研究进展2026

肺部超声指导儿童急性呼吸窘迫综合征呼气末正压滴定的研究进展2026儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatricacuterespiratorydistresssyndrome，pARDS）可由多种肺内或肺外病因诱发，属于病死率较高的一类临床综合征，在儿科重症监护病房（pediatricintensivecareunit，PICU）中的发病率为3.2%，整体病死率可达17%～35%［1-3］。pARDS的核心治疗策略为肺保护性通气，最佳呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）是这类通气策略的核心组成部分。2023年第二次儿童急性肺损伤共识会议（pediatricacutelunginjuryconsensusconference，PALICC-2）针对PEEP的临床设置给出了明确指导，指出合理的PEEP参数设置有助于维持肺泡开放状态，优化氧合水平，降低呼吸机相关性肺损伤（ventilator-inducedlunginjury，VILI）的发生率。PALICC-2建议开展个体化PEEP滴定，提倡综合参考患儿的氧合情况、血流动力学指标与肺顺应性参数［4-5］。肺部超声操作十分便捷，属于床旁影像学工具的一种，具有无创、实时、无辐射、可重复的多项优势，适用于儿童患者，可动态监测肺部通气的变化情况，指导PEEP滴定，有望成为pARDS患儿实施个体化PEEP管理的实用工具。1

pARDS患儿PEEP设置的现状1.1

pARDS的异质性临床上接诊的pARDS属于异质性较强的综合征类型，致病原因主要分成两类，一类是直接肺损伤，常见诱因有肺炎、误吸等，另一类是间接肺损伤，主要包含脓毒症、严重创伤、重症胰腺炎等。致病原因不同，患儿病理生理表现也明显不同，具体涉及炎症反应、内皮上皮屏障损伤、凝血功能异常等多个环节，可划分成“高炎症亚型”“低炎症亚型”等不同表型。pARDS的肺形态学、呼吸力学特征同样存在明显异质性，按照病变特点可分为局灶性和非局灶性两类。肺可复张性的个体差异会对PEEP和肺复张策略的实际疗效产生较大的影响。以上多个维度的异质性导致患儿的临床病程、预后情况出现明显差别，部分患儿症状可快速缓解，能顺利完成撤机，另一部分患儿病情可能进展为顽固性低氧血症、肺动脉高压，甚至需依赖体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）支持，还可能遗留长期肺功能损害［6-7］。在pARDS的临床管理上，临床医生要充分考量不同患儿的异质性特征，结合其病因、病理生理表现与临床特点，尽快建立适配个体情况的治疗方案。1.2

常用PEEP设定方法在pARDS的治疗中，核心干预策略为肺保护性通气。临床医生应合理设置PEEP参数以维持肺泡开放状态，改善患者氧合水平，降低VILI发生风险。现阶段临床多用ARDS协作网发布的PEEP-FiO₂表格法，该方法调整PEEP水平主要依据是氧合指标，但Banavasi等［8］的研究显示，这类策略仅将氧合指标的改善作为PEEP反应的主要评估终点，不能全面呈现患者呼吸力学状态，也不利于判断潜在的通气损伤风险。近年来，为打破氧合导向策略的限制，研究者围绕呼吸力学特征提出了多套个体化PEEP设置方案：压力-容积曲线法可识别低位拐点，以此为PEEP设置的核心依据；驱动压导向策略以降低驱动压为核心目标［9-10］；跨肺压导向法结合食管压监测结果设置参数［11］。此外，复张/膨胀比值可预测患者对高PEEP的反应性，指导个体化PEEP设置［12-13］。前述方案大多需要有创监测或特殊设备支持，操作相对复杂，尚未在PICU普遍应用。肺部超声是无创、可实时操作的床旁影像学技术，可解决前述方案的各类限制，可为pARDS患儿个体化PEEP滴定提供新方法。2

肺部超声滴定PEEP的技术基础与生理学机制2.1

肺部超声评分系统这类评分系统能把定性的超声影像内容转换为标准化半定量数据，实际应用时根据系统化分区扫描方案开展（1岁以上儿童推荐12分区法，婴儿采用10分区法）［14］。配套使用0～3分的评分规则［15］：0分对应通气功能正常，判断标准为A线存在，肺滑动状态良好，或是B线数量少于2条；1分对应轻度通气丧失，判断标准为出现3条及以上间隔分布的B线，且A线仍可观测到；2分对应中度通气丧失，判断标准为B线呈融合状态，或是实变范围不超过1cm；3分对应重度通气丧失，判断标准为出现大面积实变，影像呈组织样模式，实变范围超过1cm。该评分可对肺通气降低程度完成量化，给临床提供客观、可重复的评估依据。研究结果显示，肺部超声评分的数值和肺容积、肺水含量存在关联，和氧合指标、呼吸系统顺应性同样存在明确关联。有研究对不同PEEP水平下的肺通气分布变化、肺水含量波动、肺复张状态改变开展动态监测［16］。一项随机对照试验结果显示，根据肺部超声制定的PEEP滴定策略能够降低患者肺不张的发生风险，改善患者的肺功能相关指标［17］。2025年欧洲儿科与新生儿重症监护学会等多家机构联合发布国际专家共识，参考前述多项研究结论，推荐将肺部超声评分作为PICU常规评估工具开展应用［15］。系统化推行肺部超声评分，可客观量化PEEP产生的生理效应，可为个体化呼吸支持提供可靠的影像学依据。2.2

肺部超声滴定PEEP的生理学机制肺部超声支持无创、实时、可视化操作，能评估PEEP作用下区域肺通气的动态变化，可在“肺泡复张”与“过度扩张”之间确定最佳平衡点［18］。对应的生理学机制主要分为以下三个方面：（1）开展肺复张评估工作时，PEEP的核心生理学作用是复张塌陷的肺泡，改善氧合状态［19］。针对这一过程，肺部超声可实现直接监测，如施加PEEP后，原先显示为致密B线（提示间质水肿）或肺实变（提示肺泡塌陷）的区域，可转为稀疏B线甚至出现A线（提示正常通气）。这类超声图像的变化对应肺泡重新开放、通气状态改善的情况，已有的公开研究结果显示，肺部超声评分的动态下降幅度与PEEP诱导的肺复张量（如借助呼吸力学监测开展评估）存在较好的相关性［20］。（2）PEEP数值过高会导致非依赖区肺泡出现过度扩张，加大VILI发生风险，肺部超声可以及时发现这类问题。国际肺部超声共识明确提出，前胸壁位置持续显示A线、肺滑动减弱幅度较大提示对应局部肺泡存在过度扩张。肺部超声评分可覆盖全肺状况，能辅助区分病变的具体类型，如异质性较为明显的ARDS患者，如果前胸壁对应的评分偏高，一般为非局灶性病变，肺部可复张性比较好；属于局灶性病变的患者，要避免使用过高的PEEP［15］。因此，临床医生开展PEEP滴定工作时，要尽量促进整体肺部超声评分改善，同时应动态观察前胸壁位置是否出现过度扩张的超声征象。（3）肺部超声评分可半定量分析肺内气-液比例，评估肺部状态，可用于肺力学与液体平衡相关的检测。B线由肺间质水肿引发，数量及密度可直接反映肺水含量水平。应用PEEP可升高胸内压，促进血管外肺水（extravascularlungwater，EVLW）的重新分布与淋巴回流，减轻肺水肿程度。肺部超声评分与EVLW相关性较好［21］。PEEP滴定过程中，评分出现改善提示三类变化，分别是肺泡完成机械性复张、肺水肿程度下降、氧合功能得到优化。肺部超声根据标准化评分系统，可将PEEP引发的复杂生理改变，包括肺泡复张、过度扩张风险、肺水含量变化以及通气异质性，转化为可量化的动态数据，让临床医生突破单纯依赖氧合指标的局限，实现以生理为导向的个体化PEEP滴定。3

肺部超声滴定PEEP设置在pARDS中的应用探索3.1

基于肺部可复张性评估的PEEP滴定策略肺部超声属于无创评估方法，可直接反映肺通气状态，能为pARDS患儿开展个体化PEEP滴定提供直接影像学参考。肺部超声技术核心是对肺泡的开放、闭合过程进行动态监测，可将PEEP精准调整至合适的最低水平，在维持肺泡开放状态的同时，不会引发肺泡过度扩张［22］。临床实际操作过程中，大多会先开展PEEP阶梯式递增的肺复张试验，再开展PEEP阶梯式递减的滴定试验，两项试验的全流程都要同步配合肺部超声评估。在PEEP递增阶段，通过肺部超声可直接观察到重力依赖区的影像学变化，原本的肺实变或融合B线会逐步转为稀疏B线，最终可变为A线，该类“再气化”表现可作为肺泡复张成功的判断标准。PEEP递减阶段的核心任务是确定可避免肺泡再次塌陷的临界闭合压力，PEEP下调到这一临界数值时，之前观察的同一区域会重新出现融合B线或小片实变表现，对应肺泡开始闭合的状态，此时将PEEP调整到略高于该临界值的水平，可在维持肺泡开放与避免容积伤之间找到平衡［23］。现有研究数据表明，肺部超声评分下降的时间点与氧合指数、呼吸系统顺应性改善的时间点同步，有助于验证该滴定策略的生理层面有效性。目前针对成人、儿童的小样本研究都证实该策略有较好的应用前景［24］。适合儿童群体的标准化操作方案的临床可行性以及有效性还需要后续大规模前瞻性研究来补充验证。临床评估肺复张可参考的超声征象包括A线、B线，支气管充气征也是这类评估的常用指标。B线提示肺水肿与通气降低，支气管充气征是指实变肺组织内部强回声结构的影像学特征，根据这类强回声结构的形态、位置或亮度是否随呼吸周期变动，可将支气管充气征划分为动态、静态两种类型。在出现动态支气管充气征的区域，肺泡虽处于萎陷状态但还没有被液体完全填充，复张潜力比较大，适合开展阶梯式递增PEEP的肺复张试验，而且实变区域的面积增减可反映PEEP设置的实际效果。在出现静态支气管充气征的区域，对应肺组织已经产生不可逆实变，贸然调高PEEP可能增加VILI的发生风险，临床多用这类征象来识别无法复张的肺区域。对上述各类肺部超声征象开展系统分析，完成肺可复张性量化，有望推动PEEP滴定模式向可视化、精准化方向优化。3.2

基于pARDS形态学表型的个体化PEEP策略ARDS的异质性比较强，近年相关研究提出，要结合患者的生物或形态学表型开展个体化治疗。肺部超声可在床旁快速识别肺通气的分布模式，能将pARDS划分为局灶性、非局灶性两类表型［25］。有系统评价研究得出了根据肺部超声评分的客观分类标准，采用0～3分的评分系统时，患者腹侧区域评分≥3分就可判定为非局灶性ARDS，对应敏感度94%～95%，特异度100%，这类分型方式和CT判读结果的匹配度比较高，能直接指导PEEP策略的选择［26］。非局灶性ARDS的核心病理改变为弥漫性肺泡损伤与肺不张，这类患者的肺部可复张性偏高［27］。较高水平PEEP联合肺复张策略用于此类人群时，通常能得到较好的应答，PEEP可使塌陷的肺泡重新张开，降低肺内分流占比，最终改善氧合水平。局灶性ARDS的病灶分布不均匀，多局限在单个肺叶或肺段，肺部仍存在部分正常功能区域，应用过高水平PEEP时，已经实变的区域很难被复张，会导致原本正常的肺泡出现过度膨胀情况，增加VILI的发生风险。针对这类患者的PEEP设置，建议选用中低水平参数，核心目标是维持已经开放的肺泡稳定性，不需要强行复张存在不可逆损伤的区域，这类患者使用俯卧位通气或许能获益［28］。2025年发表的国际专家共识已推荐，成人ARDS的形态学分型可借助肺部超声完成［15］。一项2024年注册的国际多中心RCT当前正处于开展阶段，研究内容为肺部超声引导下ARDS患者个体化机械通气的应用效果，研究结果有望为儿童领域的相关临床实践提供关键范式与理论依据［29］。3.3

肺部超声通气评分联合膈肌功能评估的PEEP滴定策略对pARDS患者开展通气管理时，临床医生设定PEEP不能仅以促进肺复张、改善氧合为目标，还要考虑参数对呼吸力学与膈肌功能的潜在影响。PEEP参数设置不合理，会抑制膈肌正常收缩，加重患者的呼吸做功负担，甚至导致患者出现膈肌功能障碍［30］。肺部超声通气评分与膈肌功能评估联用，可作为个体化PEEP滴定的床旁监测方法，该策略标志着机械通气理念已从单纯的“肺保护”调整为“肺-膈肌双重保护”。膈肌增厚分数和膈肌活动度是肺部超声检查的核心指标，临床使用肺部超声评估膈肌功能时，可直接参考这两类指标，得到相对客观的评估结果。设置PEEP水平时，需达到肺复张标准，还要把膈肌增厚分数控制在15%～40%的合理范围，通气支持过程中要同步保护膈肌功能，避免出现废用性或负荷性损伤［31］。在患者病情稳定后达到PEEP降阶或是撤机阶段时，临床医生可结合肺部超声通气评分、膈肌功能评估两项结果，实时跟踪患者的肺通气状态，明确当前的膈肌代偿能力。对不同PEEP水平下的肺部超声通气评分、膈肌增厚分数和膈肌活动度开展动态监测，可滴定出适配度最高的PEEP值，在此状态下进行机械通气对膈肌功能的抑制程度最低，对应的患者呼吸效率也最高［32］。针对PEEP设置的这类评估调整方案，可预防膈肌出现废用性萎缩，降低呼吸肌疲劳的发生率，能提高患者撤离呼吸机的成功率［33］。在针对pARDS患儿的个体化PEEP滴定时，肺部超声可整合肺复张程度、形态学表型以及膈肌功能等多维度信息，给出实时、全面的决策参考，有助于实现肺-膈肌双重保护策略，提高治疗精准性，改善患儿预后。4

未来与挑战临床上对pARDS患儿开展床边监测时，肺部超声是可实