2025年最-新主治医师内科考试专业实践能力试题与答案

2025年最新主治医师内科考试专业实践能力试题与答案案例分析题（一）患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促20年，加重伴意识障碍2天”入院。患者20年前开始每于秋冬季节受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作持续超过3个月，连续发作10年以上，未规律诊治，近5年活动后气促进行性加重，日常家务活动即感喘息，间断出现双下肢凹陷性水肿，自行服用利尿剂后可缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，咳黄脓性痰，量约100ml/日，喘息明显，同时出现嗜睡、烦躁交替，家属诉其大小便时有失禁，急诊测指尖血氧饱和度82%（未吸氧状态下），收入院。既往有长期吸烟史45年，20支/日，否认高血压、冠心病病史，否认结核病史。入院查体：T38.6℃，P118次/分，R32次/分，BP138/86mmHg，神志模糊，球结膜充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及广泛哮鸣音及中下肺湿性啰音，剑突下可见心尖搏动，心界向左扩大，心率118次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝肋下3cm可及，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢中度凹陷性水肿，病理征未引出。1.为明确诊断，该患者入院后应立即完善的检查包括以下哪些A动脉血气分析B胸部X线片C心电图D血常规+CRP+降钙素原E肺功能F头颅CTG心脏超声答案：ABCDFG解析：根据2025版GOLD慢性阻塞性肺疾病诊治指南及肺源性心脏病临床路径要求，该患者目前处于急性加重伴意识障碍状态，需立即评估通气及氧合状态，动脉血气分析是明确呼吸衰竭类型、酸碱失衡程度的核心检查；胸部X线片可明确肺部感染范围、排除气胸、急性左心衰等其他导致喘息的病因；心电图可初步提示肺型P波、右心高电压等肺心病典型表现，快速排查心肌缺血等异常；感染标志物检测可明确感染严重程度，指导后续抗菌药物选择；患者存在意识障碍，需完善头颅CT排除急性脑血管意外导致的意识改变，避免漏诊；心脏超声可精准评估右心室结构及功能、肺动脉压力，明确慢性肺源性心脏病诊断。患者目前神志不清无法配合完成肺功能检查，且急性加重期肺功能检测结果无参考价值，因此无需立即完善E选项。2.患者动脉血气分析结果回报：pH7.26，PaO₂45mmHg，PaCO₂82mmHg，HCO₃⁻33mmol/L，乳酸2.1mmol/L，以下关于该患者的血气判断及处理正确的是AⅡ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒BⅡ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代偿性代谢性碱中毒C应立即给予高流量面罩吸氧，尽快纠正低氧血症D应首选无创正压通气，参数设置IPAP18~22cmH₂O，EPAP4~6cmH₂OE若患者出现呕吐、反流误吸，无法配合无创通气，需立即行有创气管插管机械通气F可给予呼吸兴奋剂静脉滴注，促进CO₂排出答案：BDE解析：该患者在慢阻肺基础疾病背景下，动脉血氧分压低于60mmHg同时动脉二氧化碳分压高于50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断；急性CO₂潴留时肾脏尚未完全代偿，HCO₃⁻代偿性升高上限为30mmol/L，该患者HCO₃⁻33mmol/L为长期慢性CO₂潴留导致的代偿性代谢性碱中毒，并非合并失代偿的代谢性碱中毒，A选项错误。慢阻肺急性加重Ⅱ型呼衰患者禁止高流量吸氧，需控制吸氧浓度维持SpO₂在88%~92%区间，避免缺氧驱动消失导致CO₂潴留进一步加重，C选项错误；对于无无创通气禁忌证的患者首选无创正压通气，参数设置符合指南推荐，若出现反流误吸、意识完全丧失、气道分泌物引流障碍等情况需紧急转换为有创通气，D、E选项正确；该患者气道痉挛明显，通气动力不足是CO₂潴留的核心原因，应用呼吸兴奋剂会增加氧耗量，反而加重病情，仅在没有机械通气条件的特定场景下可短期尝试，F选项错误。3.患者入院第3天经抗感染、解痉平喘、无创通气等治疗后，神志转清，但24小时内患者突发左侧胸痛，呼吸困难进一步加重，查体左侧肺呼吸音较前明显减低，叩诊呈鼓音，心率波动在125~140次/分，此时需考虑的并发症包括A急性心肌梗死B自发性气胸C肺栓塞D重症肺炎进展E急性左心衰竭F胸腔积液答案：ABC解析：慢阻肺患者肺泡结构破坏、肺大疱融合，急性加重期咳嗽压力骤升极易出现肺大疱破裂引发自发性气胸，是该患者最可能的并发症，胸部X线可快速明确诊断。同时长期低氧导致血液高凝状态、活动减少存在肺栓塞风险，需完善D-二聚体、肺动脉CTA排查；患者为老年人群，长期缺氧、炎症应激状态下也可能合并急性心肌梗死，需同步完善心肌损伤标志物、心电图动态监测排查。患者双肺叩诊为鼓音而非浊音，不符合胸腔积液、普通重症肺炎进展的体征表现，既往无左心疾病史，无粉红色泡沫痰表现，暂不优先考虑急性左心衰竭。案例分析题（二）患者男性，65岁，因“反复胸痛1周，加重伴持续胸痛4小时”入院。患者1周前劳累后出现心前区闷痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，休息5~10分钟可自行缓解，未予重视。4小时前患者饱餐后突发心前区持续性压榨样疼痛，程度剧烈，伴大汗、恶心，呕吐胃内容物1次，自行含服硝酸甘油2片无缓解，急诊心电图提示V1~V5导联ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV，以“急性心肌梗死”收入院。既往有2型糖尿病病史12年，口服二甲双胍片控制血糖，平素血糖监测不详，高脂血症病史8年，未规律服用调脂药物，否认消化道溃疡、出血病史，无手术外伤史。入院查体：T36.7℃，P102次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，神志清，精神差，肢端湿冷，双肺底可闻及少量细湿性啰音，心率102次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。1.该患者目前需要立即完善的评估和处置措施包括A立即启动急性心梗绿色通道，评估直接PCI指征B急诊抽血完善肌钙蛋白、心肌酶谱，待结果回报后再行再灌注治疗C嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量D普通肝素60U/kg静脉推注E急诊床旁心脏超声评估室壁运动及心功能F静脉应用多巴胺维持血压，纠正休克状态G立即口服二甲双胍控制血糖，避免血糖升高影响预后答案：ACDEF解析：根据2024版中国急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南，持续胸痛伴典型ST段抬高的患者无需等待肌钙蛋白结果即可启动再灌注治疗，进门到导丝通过时间需控制在90分钟以内，B选项错误。无溶栓禁忌、拟行PCI的患者需立即给予双联抗血小板负荷剂量、常规抗凝治疗，急诊床旁心脏超声可快速明确前壁大面积心梗的室壁运动异常、排查是否合并室间隔穿孔、乳头肌断裂等并发症。患者目前已经出现低血压、肢端湿冷的早期心源性休克表现，需立即给予血管活性药物维持血流动力学稳定；患者目前组织灌注不足，服用二甲双胍极易诱发乳酸酸中毒，需暂时停用二甲双胍，改用胰岛素静脉泵入控制血糖，G选项错误。2.患者行急诊PCI术中造影发现左前降支近段完全闭塞，血运重建成功，术后返回CCU，术后6小时患者突发呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，血压降至85/50mmHg，心率130次/分，此时患者Killip分级及处置方案正确的是AKillipⅡ级BKillipⅣ级C立即静脉推注大剂量呋塞米利尿减轻容量负荷D给予多巴酚丁胺静脉泵入增强心肌收缩力E必要时行IABP辅助循环F严格限制液体入量，可给予小剂量吗啡镇静G立即给予洋地黄类药物静脉推注控制心室率答案：BDEF解析：急性心梗患者合并急性左心衰竭、心源性休克时Killip分级为Ⅳ级，是心梗后极高危状态，A选项错误。患者目前血压低于90/60mmHg，大剂量呋塞米会进一步降低循环血量，加重休克，C选项错误；洋地黄类药物在急性心梗发病24小时内应用会增加心肌耗氧量，诱发恶性心律失常，无明确指征禁止早期静脉推注，G选项错误。多巴酚丁胺可增强心肌收缩力、提升心输出量，主动脉内球囊反搏（IABP）可降低心脏后负荷、改善冠脉灌注，是心源性休克的关键辅助支持手段，严格控制液体入量、小剂量吗啡可减轻交感过度兴奋状态、缓解肺水肿导致的濒死感，均为符合指南的处置方案。3.患者术后1周病情相对稳定，准备出院，关于该患者的出院用药指导，以下说法正确的是A阿司匹林75~100mg/日长期服用，替格瑞洛90mgbid至少服用12个月，无特殊情况禁止自行停用B瑞舒伐他汀20mg/日口服，将LDL-C控制在1.4mmol/L以下C琥珀酸美托洛尔缓释片从小剂量起始，逐步加量至静息心率控制在55~60次/分D沙库巴曲缬沙坦逐步滴定至目标剂量，改善心室重构，减少心衰发生风险E出院后可继续从事重体力劳动，恢复正常工作节奏F二甲双胍联合SGLT2抑制剂控制血糖，可进一步降低心血管事件风险答案：ABCDF解析：急性心梗出院患者需严格限制活动强度，6个月内避免重体力劳动，降低心衰、心律失常发生风险，E选项错误。其余选项均符合2025版冠心病二级预防指南要求，对于合并糖尿病的冠心病患者，加用SGLT2抑制剂可进一步降低主要不良心血管事件发生率，改善长期预后。案例分析题（三）患者女性，48岁，因“反复乏力、食欲减退12年，呕血、黑便1天”入院，患者12年前体检发现乙肝表面抗原阳性，肝功能提示转氨酶升高，间断出现乏力、食欲下降，未规律抗病毒治疗。1天前患者进食硬质食物后出现呕血2次，总量约800ml，为鲜红色血液，伴血块，随后排柏油样黑便3次，总量约500g，伴头晕、心慌，急诊测血压82/50mmHg，心率126次/分，予快速补液后收入院。查体可见肝掌、蜘蛛痣，前胸可见散在出血点，腹壁可见静脉迂曲扩张，肝肋下未及，脾肋下4cm可及，移动性浊音阳性。1.该患者入院后需立即采取的救治措施包括A建立中心静脉通路，快速输注晶体液联合胶体液复苏，维持血流动力学稳定B立即给予质子泵抑制剂静脉泵入，联合生长抑素类药物静脉持续泵入C尽早行急诊胃镜检查，明确出血原因并行内镜下套扎止血治疗D立即行门静脉系统CTA评估静脉曲张程度，择期再行止血处理E常规预防性给予广谱抗生素口服，降低自发性腹膜炎风险F当血红蛋白低于70g/L时可输注悬浮红细胞纠正贫血G为避免肝性脑病发生，禁止输注任何血制品答案：ABCEF解析：该患者为肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血，是消化内科急危重症，需在血流动力学相对稳定后24小时内行急诊胃镜止血，延迟胃镜检查会大幅提升死亡风险，D选项错误。肝硬化消化道出血患者常规预防性应用广谱抗生素可降低感染风险、提升止血成功率，并非仅在明确感染后使用；输注悬浮红细胞不会诱发肝性脑病，需根据血红蛋白水平及时纠正组织灌注不足，G选项错误。2.患者经内镜下止血治疗后出血停止，36小时后患者出现烦躁、言语不清，定向力障碍，伴计算力下降，以下处置正确的是A立即限制蛋白质摄入，待病情稳定后逐步恢复至每日1.0~1.2g/kg的蛋白摄入B给予乳果糖口服或者灌肠，保持每日2~3次软便C给予支链氨基酸