临床距骨骨软骨损伤影像表现

肌骨病例精读■

男，32岁■右踝后方疼痛不适1年余■现病史：曾有外伤病史，尚能行走，休息后缓解不

明显。1、请描述该病变的影像表现1、请描述该病变的影像表现X线所见：右侧距骨外侧低密度影CT所见：右侧距骨外侧滑车关节面下稍低密度灶

MR所见：右侧距骨外侧见斑片状长T1长T2信号2、根据以上临床及影像资料，可能的诊断是A.

距骨骨折B.

距骨骨软骨损伤C.

距骨缺血性骨坏死D.

废用性骨质疏松2、根据以上临床及影像资料，可能的诊断是A.

距骨骨折B.

距骨骨软骨损伤C.

距骨缺血性骨坏死D.

废用性骨质疏松答案：B3.距骨骨软骨损伤可以有哪些分型3.距骨骨软骨损伤可以有哪些分型利用X分型：Berndt

和Harty分型(1957)Loomer和Coworkers改良分型(1993年)利用CT分型：Ferkel和Sgalione分型(1990)利用MRI分型：Heppl

e改良分型(1999年)利用关节镜手术所见分型：Cmfra分型(1995年)4.距骨骨软骨损伤的治疗方式有哪些4.距骨骨软骨损伤的治疗方式有哪些■

保守治疗■关节镜微创治疗■

切开手术距骨骨软骨损伤(Osteochondrallesionsofthetalus,OLT)距骨骨软骨损伤是指距骨滑车局限性的骨软骨损伤，表现为局部关节软骨剥脱，并可累及深部的软

骨下骨踝关节慢性疼痛的主要病因之一，多见于男性，通常发生在20-30岁之间，约10%双侧受累。14■既往：距骨剥脱性骨软骨炎、距骨骨软骨

病、经软骨距骨骨折、隐匿性骨软骨骨折■具有相近的病理过程、临床症状及治疗方

式■踝关节剥脱性骨软骨炎实际上就是外伤导

致的距骨骨软骨损伤15腓骨

胫骨足背动脉封骨实动脉内踝附骨管动脉距骨软骨三角肌支外踝距骨附骨管动献由于距骨表面大部分被软骨覆盖，血供薄弱，因此当距骨

骨软骨损伤时，仅具有有限的自我修复能力。■外侧距骨骨软骨损伤多由内翻和极度背伸引起

,内侧损伤多由外翻、极度跖屈、胫骨相对于

距骨外旋引起。■距骨内侧骨软骨损伤靠后，外侧损伤靠前。■内侧损伤位置较深，呈杯口形、移位不明显；

外侧损伤位置表浅、呈圆饼形、移位明显距骨外侧损伤的特点是位置表浅，呈水平掀起

或游离。距骨内侧损伤的特点是

位置较深，尽管看起来

已游离，但常位于凹陷

内。病因及病理改变外伤(扭伤)被普遍认为是

OTL

发生最主要的病因，在距骨外侧OLT的发病原因中占到93%～98%

,在内侧占到61%～70%。创伤导致的软骨损伤包括3大类：微损伤或骨挫伤、软骨骨折、骨软骨骨折19病因及病理改变一次或反复多次的外伤导致距骨滑车关节面软骨及软骨面下局部血液供应受损，从而引起软骨及软骨面下骨质的缺血。早期病变周围有一带状充血区，将坏死骨与正常骨组织隔离，

骨坏死后毛细血管再生重建和逐渐吸收死骨，新生血管和成纤维

细胞向内生新骨沉积，最终导致小片死骨分离剥脱。死骨落入关节腔内则形成骨软骨游离体，游离体可吸收减小或消失，也可因关节液的滋养而增大。20■典型的表现是在以前存在踝关节扭伤病史后，出现持续慢性踝关节疼痛。疼痛通常存在损伤的特殊部

位。可以出现反复肿胀、无力、僵硬和弹响。经常

反复出现踝关节扭伤的患者会抱怨踝关节不稳定。

皮肤点触觉模糊。临床表现X线表现及分期表现为距骨内的周边小游离体或低密度区221959年Berndt

and

Harty分期■期：距骨顶局限性低密度影(软骨下骨压缩)■

I

期：部分分离的骨软骨块■

III

期：和距骨体完全分离的骨软骨块，但无移位■

IV

期：和距骨体完全分离的骨软骨块，发生移位Loomer改良分型法■补充：V期：距骨软骨下囊肿■

V期在治疗中强调彻底清理囊肿或填充囊腔。■囊肿的形成多为软骨翘剥后关节液被挤压入软骨

下骨所形成。■

CT可以细致地显示骨的损伤，如损伤的面积、形

状及移位的程度。■缺乏对软组织、韧带、软骨的评价能力。CT表现■

MR

可以显示骨挫伤、软骨损伤、以及其他

软组织情况，并可以和关节镜相互参照。■

T1WI上为软骨下边界清晰的低信号区■

T2WI上为高信号区■可显示表面的关节软骨是否完整，是否有不

稳定的骨软骨块，软骨下骨是否有囊变。29MR表现及分期1999年Hepple分

型I型仅有关节软骨损伤Ⅱ

型关节软骨损伤合并软骨下骨隐匿性骨折，合

并(IIa)或不合并(IIb)骨髓水肿III型和距骨体分离的骨软骨块，但无移位IV型和距骨体分离的骨软骨块，发生移位V型合并软骨下囊肿II期：关节软骨

损伤合并软骨下

骨隐匿性骨折，

合并骨髓水肿31V期软骨下

囊肿，游离

软骨片■距骨单纯骨折■距骨滑车关节面下局限性囊变34鉴别诊断距骨单纯骨折骨折线清楚，碎骨边缘锐利，密度均匀，内可见骨小梁影，踝关节周围软组织肿胀明显。男，50,外伤后腰痛伴右下肢疼痛四月距骨滑车关节面下局限性囊变距骨滑车关节面完整，囊性病变位于关节面下，密度均匀，病变区边界清楚，囊壁轻度硬化，多为退

行性骨关节病所致。男，42,既往强直性脊柱炎■

保守治疗■关节镜微创治疗■

切开手术治疗27■包括使用石膏或预制的行走靴制动、非甾体消炎镇

痛药、支具、皮质醇激素注射、功能康复等。■

通常适用于骨骺未闭合的青少年以及X线分期属于I

期或II期的患者，不会增加骨性关节炎的风险。■现有研究发现保守治疗对青少年患者疗效并不理想

,

症状严重或持续者仍建议手术治疗保守治疗■

适用于有症状的、灶性OCT非手术治疗失败的、

或有急性撕脱碎片的患者。■关节镜手术：微骨折术、病灶清理术、钻孔术■切开手术：骨软骨块原位固定、骨软骨移植、软

骨细胞移植、骨-骨膜移植术(

V期、囊肿直径

>8-10mm)手术治疗■软骨固定术：创伤导致的骨软骨碎片分离适用内

固定术。■钻孔术和微骨折术，通常被作为一线手术治疗方

法。■在可能的情况下，大的带有骨性成分的不稳定碎

片应优先考虑稳定碎片而不是直接清理，因为后

者能导致关节疼痛加重或退变关节镜下骨髓刺激术Fig.1-A41微骨折术前与微骨折术后12个月，距骨内侧囊变缩小■自体骨软骨移植/同种异体移植：骨软骨移植手术

可以一期用于治疗较大病灶的OLT患者，也可使用

于骨髓刺激手术失败的翻修治疗。■自体软骨细胞移植：人工培养的软骨■细胞移植到骨膜覆盖的OLT病灶上，效果较好■其他：超声、电刺激、组织工程等自体骨软骨移植g

2-A江

苏

省

人

民

医

院HANGSU

PROVINCE

HO5PITAL南京医科大学第一附属医院19女，53右踝疼痛2年4547□DD

D0患者女，53岁，今日在全麻下行右侧距骨软骨移植

术。首先取右踝内侧切口约8cm,显露内踝，透视下

钻入两枚导针，于内踝处V型截骨，显露距骨内侧，见

前内约8mm*14mm

大小软骨剥脱。以专用工具修整

损伤处，修整受区满意后，取右膝内外侧关节镜切口

,显露股骨外髁，于股骨外髁非负重区软骨完整处取

直径8mm

及6mm

骨软骨柱，植入距骨受区，敲击使

软骨面平整。复位内踝，2枚直径4.0mm

AO公司空心

加压钛螺钉固定。透视见内踝固定满意，冲洗，关闭

切口。手术顺利，安返。手术记录异体同种骨软骨移植Fig.30■

并不少见■曾用名：距骨剥脱性骨软骨炎、距骨骨软骨病、

经软骨距骨骨折、隐匿性骨