医院感染管理工作计划与总结(2篇)

医院感染管理工作计划与总结(2篇)第一篇为进一步落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染质量控制指标（2022年版）》等法律法规及标准要求，全面筑牢我院感染防控防线，降低院感发生风险，保障患者及医务人员安全，结合我院实际制定本年度医院感染管理工作计划。一、指导思想坚持“预防为主、防控结合、全员参与、持续改进”的工作原则，以国家感控相关规范为依据，以降低院感发病率、遏制多重耐药菌传播、杜绝院感暴发事件为核心目标，压实“院-科-岗”三级感控责任，聚焦重点科室、重点环节、重点人群的感控风险点，不断完善感控管理体系，优化防控流程，强化监测督导，提升全员感控意识，为医疗质量安全保驾护航。二、工作目标本年度感控工作核心量化指标全部达到国家质控标准，具体包括：全院医院感染发病率≤3%，一类切口手术部位感染率≤0.5%，三管（呼吸机、中心静脉导管、导尿管）相关感染发生率低于国家同类医疗机构平均水平，消毒灭菌合格率100%，手卫生依从率≥95%、正确率≥98%，多重耐药菌检出率控制在5%以内、聚集性传播发生率为0，医务人员职业暴露处置率、随访率100%，医疗废物分类处置合格率100%，污水排放达标率100%，全员感控培训覆盖率100%、考核合格率≥95%，全年无重大院感暴发事件。三、重点工作任务（一）完善感控组织体系，压实各级防控责任1.调整优化医院感染管理委员会成员，由院长担任主任委员，分管医疗、护理的副院长担任副主任委员，感控科、医务部、护理部、药学部、检验科、消毒供应中心、后勤保障部等职能科室负责人及临床科室主任为成员，每季度召开1次感控委员会专题会议，研究解决感控工作中的重点难点问题，部署阶段性工作任务，确保感控工作决策科学、推进顺畅。2.配齐配强感控专职人员队伍，按照每150张开放床位配备1名专职感控人员的标准，新增2名感控专职人员，分别为临床感染病专业医师、微生物检验专业技术人员各1名，优化专职人员专业结构，所有专职人员每年参加省级以上感控专项培训不少于16学时，考核合格后方可上岗。3.强化科室感控小组履职，各临床、医技科室均成立由科主任任组长、护士长、兼职感控医师、兼职感控护士为成员的科室感控小组，明确各岗位职责，科主任为科室感控第一责任人，感控小组每月至少开展1次本科室感控自查，梳理风险点，制定整改措施，每月向感控科上报自查报告，感控科每季度对科室感控小组履职情况进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。4.修订完善感控制度体系，结合国家最新出台的感控规范及我院工作实际，修订《医院感染暴发报告及处置制度》《多重耐药菌感染预防与控制制度》《软式内镜消毒灭菌管理规范》《医疗废物分类处置管理细则》《医务人员职业暴露处置流程》等12项核心制度，确保各项感控工作有章可循、有据可依。（二）强化重点科室、重点环节感控管控1.重症监护室（ICU）：重点落实三管相关感染防控措施，严格执行呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染集束化防控方案，每日评估三管留置必要性，尽早拔管，缩短留置时间，每月开展三管相关感染目标性监测，每季度分析感染危险因素，制定改进措施，确保三管相关感染发生率低于国家质控标准。严格落实探视管理制度，非必要不探视，探视人员需按要求穿戴防护用品，落实手卫生要求，降低交叉感染风险。2.新生儿科：严格落实保护性隔离措施，医务人员进入诊疗区域需更换专用工作服、工作鞋，戴帽子、口罩，接触患儿前后严格落实手卫生，配奶区、沐浴区、治疗区严格分区管理，配奶用具一人一用一灭菌，母乳储存、配送严格落实消毒要求，每月开展环境、物表、医务人员手采样监测，严禁患有感染性疾病的医务人员上岗，全年杜绝新生儿科院感聚集性事件发生。3.手术室：严格落实无菌操作规范，手术人员严格执行外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套操作流程，术前皮肤准备采用剪毛方式，避免损伤皮肤，预防性抗菌药物使用时机严格控制在术前30分钟至1小时内，一类切口手术预防性抗菌药物使用率≤30%，手术部位标识清晰，术中严格落实保温措施，降低手术部位感染风险，每月开展一类切口手术部位感染目标性监测，对感染病例及时开展流行病学调查，追溯感染原因，落实整改措施。4.消毒供应中心：严格落实器械清洗、消毒、灭菌流程，建立器械追溯体系，所有重复使用的诊疗器械从回收、清洗、消毒、灭菌、发放全流程可追溯，每批次灭菌器械开展物理、化学监测，高压蒸汽灭菌每批次开展生物监测，环氧乙烷灭菌每锅次开展生物监测，植入物灭菌待生物监测合格后方可放行，紧急情况需提前放行的需做好登记并追踪生物监测结果，全年消毒灭菌合格率达到100%。5.内镜中心：严格落实《软式内镜清洗消毒技术规范》，建立内镜清洗消毒追溯系统，每例次内镜诊疗后严格执行初洗、酶洗、漂洗、终末漂洗、消毒、干燥流程，不同部位内镜分槽清洗，消毒后内镜每季度开展生物学监测，每月抽检不少于4份消毒后内镜样本，合格率达到100%，工作人员操作时严格穿戴防护用品，避免职业暴露。6.发热门诊、肠道门诊：严格落实三区两通道设置要求，标识清晰，患者实行闭环管理，就诊患者全部进行预检分诊，可疑感染患者按要求转运至隔离病区，诊疗区域每2小时开展1次环境消杀，患者出院或转院后开展终末消毒，医疗废物按涉疫医疗废物要求双层封装、标识清晰、单独转运，全年杜绝交叉感染事件发生。7.口腔科、血透室：口腔科诊疗器械严格落实一人一用一灭菌，手机头、拔牙钳等侵入性器械灭菌合格率100%，诊疗区域每诊次结束后开展物表消杀，牙椅水路定期消毒，每月开展水路监测，菌落总数符合国家标准。血透室严格落实透析液、透析用水监测要求，每月开展内毒素、微生物监测，不同类型透析患者分区治疗，一次性透析耗材严禁重复使用，全年杜绝血源性传播疾病发生。（三）强化多重耐药菌防控1.完善多重耐药菌监测预警机制，检验科微生物室检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等多重耐药菌后，第一时间通过HIS系统发送预警信息，同时上报感控科，感控科24小时内到科室指导落实防控措施。2.严格落实接触隔离措施，多重耐药菌感染患者或定植患者单间或同病种隔离，床头、病历夹、腕带张贴蓝色接触隔离标识，医务人员接触患者前穿戴隔离衣、手套，诊疗用品专人专用，不能专人专用的每使用一次消毒一次，患者周围环境每日消杀不少于2次，患者出院后开展终末消毒，隔离解除标准为连续2次培养阴性（间隔24小时）。3.强化抗菌药物合理使用管理，与药学部联动开展抗菌药物专项整治，每月开展抗菌药物处方点评，限制级、特殊使用级抗菌药物使用前全部开展病原学检测，特殊使用级抗菌药物实行会诊审批制度，门诊抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，病原学送检率≥50%，从源头遏制多重耐药菌产生。每季度召开多重耐药菌联席会议，感控科、检验科、药学部、临床科室共同分析多重耐药菌检出趋势，制定防控措施。（四）强化手卫生管理1.完善手卫生设施配置，所有诊疗区域洗手池配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸、手卫生流程图，每床旁配置一瓶免洗消毒凝胶，重点科室如ICU、新生儿科、口腔科每诊疗单元配置免洗消毒凝胶，为医务人员落实手卫生提供保障。2.强化手卫生培训考核，每年开展2次全员手卫生专项培训，覆盖医务人员、工勤人员、陪护人员，每季度开展手卫生依从性暗访，暗访覆盖所有临床、医技科室，对依从率低于90%的科室进行约谈，督促整改，每年开展1次手卫生宣传周活动，通过知识竞赛、操作考核、短视频宣传等方式提升全员手卫生意识，确保手卫生依从率≥95%、正确率≥98%。（五）强化医疗废物与污水管理1.严格落实《医疗废物分类目录（2021年版）》要求，医疗废物分类收集、双层包装、鹅颈结封口、标识清晰，交接登记内容包括产生科室、种类、重量、交接时间、交接人员，登记资料保存3年，医疗废物暂存点严格落实防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，每日消杀，医疗废物48小时内转运至有资质的处置机构，涉疫医疗废物单独收集、单独转运、单独登记，严禁流失、泄漏。2.强化污水管理，污水处理站24小时运行，每日监测余氯含量，每月开展粪大肠菌群、沙门氏菌、志贺氏菌监测，监测结果符合《医疗机构水污染物排放标准》，每月向生态环境部门上报监测数据，全年杜绝污水超标排放事件发生。（六）强化职业暴露防控1.完善职业暴露处置流程，各诊疗区域配置职业暴露应急处置箱，配备生理盐水、碘伏、消毒棉片、应急药品等物资，每年开展2次职业暴露专项培训，确保所有医务人员掌握锐器伤、黏膜暴露的处置流程，发生职业暴露后第一时间处置、上报，感控科24小时内完成风险评估，免费提供预防性用药，定期随访，确保职业暴露处置率、随访率100%，无医务人员因职业暴露发生感染。2.推进医务人员疫苗接种，组织医务人员按要求接种乙肝疫苗、流感疫苗、新冠病毒疫苗，做到应接尽接，降低职业暴露感染风险。（七）强化感控监测与培训1.开展全面综合性监测，覆盖所有住院患者，每月汇总全院院感发病情况，分析危险因素，发布感控简报，对发病率高于平均值的科室进行专项督导，查找原因，落实整改。开展目标性监测，包括一类切口手术部位感染监测、ICU三管感染监测、新生儿科院感监测、多重耐药菌监测，每季度形成监测报告，反馈至相关科室，持续改进感控质量。每季度开展消毒灭菌效果监测，对空气、物表、医务人员手、消毒器械、灭菌物品、内镜、透析用水等采样监测，采样覆盖率100%，不合格的立即追溯原因，整改后复查，直至合格。2.开展分层分类培训，专职感控人员每年参加国家级、省级感控培训不少于16学时，及时掌握最新感控规范要求；临床医师、护士每年开展感控培训不少于8学时，内容包括院感诊断、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业暴露处置等；工勤人员每年开展感控培训不少于4学时，内容包括消毒消杀、医疗废物分类收集、手卫生等；新入职人员岗前开展不少于8学时的感控培训，考核合格后方可上岗。每年开展2次院感暴发应急演练，提升应急处置能力。四、实施步骤（一）部署阶段（1-3月）完成感控委员会调整、感控制度修订、年度工作计划制定，组织召开全院感控工作会议，部署全年工作任务，各科室结合本科室实际制定本科室年度感控工作计划，上报感控科备案。（二）实施阶段（4-10月）全面落实各项感控工作任务，感控科每月开展督导检查，通报存在的问题，建立问题台账，实行销号管理，每季度召开感控委员会会议，研究解决工作推进中的难点问题，持续改进感控质量。（三）总结阶段（11-12月）各科室开展年度感控工作自查自评，感控科对全院全年感控工作开展情况进行总结，梳理存在的问题，制定下一年度工作计划。五、保障措施（一）组织保障院领导高度重视感控工作，将感控工作纳入医院重点工作内容，每月院长办公会专题研究感控工作，及时解决人员、经费、设施等方面的问题，各科室主任作为本科室感控第一责任人，确保各项防控措施落实到位。（二）经费保障每年安排不少于50万元的感控专项经费，用于感控设施配置、培训、监测、应急物资储备、感控人员绩效奖励等，为感控工作开展提供经费支持。（三）考核问责将感控工作纳入科室绩效考核体系，占比不低于10%，考核结果与科室评优、个人职称评定、绩效发放挂钩，对感控措施落实不到位、发生院感暴发事件的科室和个人，依法依规追究责任。第二篇本年度我院严格按照国家、省、市卫生健康行政部门关于医院感染防控的工作部署，以“院感零暴发、安全零隐患”为核心目标，压实各级感控责任，落实各项防控措施，全年未发生聚集性院感事件，各项感控指标均达到国家质控标准，现将全年工作情况总结如下。一、全年感控工作总体成效本年度全院共开放床位820张，收治住院患者87623人次，开展手术13268台次，全年医院感染发病率为2.08%，低于3%的控制目标；一类切口手术共6824台，手术部位感染21例，感染率为0.31%，低于0.5%的控制目标；三管相关感染发生率分别为呼吸机相关肺炎1.18‰、导管相关血流感染0.79‰、导尿管相关尿路感染1.06‰，均低于国家同类医疗机构平均水平；消毒灭菌合格率100%；手卫生依从率为96.4%、正确率为98.7%，达到年度目标；多重耐药菌共检出1287株，检出率为4.18%，低于5%的控制目标，未发生聚集性传播事件；医务人员共发生职业暴露34例，全部按要求处置、随访，无一例发生感染；医疗废物分类处置合格率100%，污水排放达标率100%；全员感控培训覆盖率100%，考核合格率为98.2%，圆满完成年度各项感控工作目标。二、核心工作开展情况（一）感控体系建设持续完善本年度调整了医院感染管理委员会成员，由院长担任主任委员，分管医疗、护理的副院长担任副主任委员，新增了感控专职人员2名，分别为感染病专业医师、微生物检验技术人员各1名，专职人员总数达到6名，达到每137张床位配备1名专职人员的标准，专业覆盖临床、护理、检验、公共卫生，结构进一步优化。各临床、医技科室均成立了感控小组，明确了科主任为第一责任人，兼职感控医师、护士的岗位职责，感控科每季度对科室感控小组履职情况进行考核，考核结果纳入科室绩效，三级感控网络运行顺畅。全年修订完善了《医院感染暴发报告及处置制度》《多重耐药菌防控细则》《软式内镜消毒管理规范》等12项核心制度，结合国家最新规范优化了18项感控工作流程，为各项工作开展提供了制度依据。全年共召开感控委员会专题会议4次，研究解决了感控人员绩效、重点科室设施升级、基层分院感控帮扶等12项重点问题，为感控工作推进提供了组织保障。（二）重点科室防控成效显著1.ICU：严格落实三管感染集束化防控措施，每日开展三管留置评估，本年度三管平均留置时间较上一年度缩短1.3天，三管相关感染发生率较上一年度下降22%，全年未发生三管相关感染聚集性事件。严格落实探视管理制度，实行非必要不探视，确需探视的严格落实登记、防护、手卫生要求，全年ICU院感发病率为2.8%，低于5%的控制目标。2.新生儿科：严格落实保护性隔离措施，诊疗区域实行人员准入制度，非本科室工作人员严禁进入，医务人员进入需更换专用工作服、工作鞋，接触患儿前后严格落实手卫生，配奶用具一人一用一灭菌，每月开展环境、物表、医务人员手采样监测120份，全部合格，全年新生儿科院感发病率为0.87%，低于2%的控制目标，未发生聚集性感染事件。3.手术室：严格落实无菌操作规范，术前皮肤准备全部采用剪毛方式，预防性抗菌药物使用时机符合要求的占比为98.9%，一类切口手术预防性抗菌药物使用率为26.7%，低于30%的控制目标，术中严格落实患者保温措施，手术部位感染率较上一年度下降18%，全年对21例手术部位感染病例全部开展了流行病学调查，追溯感染原因，制定了针对性改进措施，整改后感染率明显下降。4.消毒供应中心：建立了器械全流程追溯系统，全年共处理复用诊疗器械18.6万件，开展高压蒸汽灭菌生物监测1324批次，环氧乙烷灭菌生物监测126批次，全部合格，植入物灭菌全部待生物监测合格后放行，紧急放行共12次，全部做好登记并追踪生物监测结果，无一例不合格，全年未发生器械消毒灭菌不合格导致的院感事件。5.内镜中心：建立了内镜清洗消毒追溯系统，全年共开展内镜诊疗13268例，每例次内镜清洗消毒流程全部符合规范要求，每月抽检消毒后内镜样本20份，全年共抽检240份，全部合格，全年未发生内镜诊疗相关的交叉感染事件。6.发热门诊、肠道门诊：严格落实三区两通道设置要求，全年共接诊发热患者19236人次，肠道门诊患者2168人次，全部实行闭环管理，诊疗区域每2小时消杀1次，患者转出后开展终末消毒，医疗废物按涉疫废物要求处置，全年未发生交叉感染事件。7.口腔科、血透室：口腔科全年诊疗患者37624人次，手机头、拔牙钳等侵入性器械全部落实一人一用一灭菌，每月开展牙椅水路监测30份，全部合格，全年未发生口腔诊疗相关的血源性传播疾病。血透室全年透析患者126人，开展透析28642次，每月开展透析液、透析用水监测12份，全部合格，不同类型透析患者分区治疗，未发生血源性传播疾病聚集性事件。（三）多重耐药菌防控持续强化本年度共检出多重耐药菌1287株，检出率4.18%，检验科微生物室检出多重耐药菌后第一时间通过HIS系统发送预警，同时上报感控科，感控科24小时内到科室指导落实接触隔离措施，全年多重耐药菌感染患者隔离率100%，标识张贴率100%，诊疗用品专人专用率100%，环境消杀落实率99.4%。与药学部联动开展抗菌药物专项整治，全年开展抗菌药物处方点评12次，点评处方26420张，不合理处方整改率100%，限制级、特殊使用级抗菌药物病原学送检率为86.2%，特殊使用级抗菌药物会诊审批率100%，门诊抗菌药物使用率为18.7%，住院患者抗菌药物使用率为58.6%，均达到国家控制标准，从源头遏制了多重耐药菌的产生。每季度召开多重耐药菌联席会议，分析检出趋势，制定防控措施，全年多重耐药菌检出率较上一年度下降0.32个百分点，未发生多重耐药菌聚集性传播事件。（四）手卫生管理成效明显本年度共新增手卫生设施132处，所有诊疗区域全部配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸、手卫生流程图，每床旁均配置免洗消毒凝胶，重点科室每诊疗单元配置免洗消毒凝胶，为手卫生落实提供了保障。全年开展手卫生专项培训2次，覆盖所有医务人员、工勤人员、陪护人员共1286人次，每季度开展手卫生依从性暗访，全年共暗访14次，覆盖所有临床、医技科室，手卫生依从性从年初的88.7%提升到年末的96.4%，正确率从年初的92.3%提升到年末的98.7%。组织开展了手卫生宣传周活动，通过知识竞赛、操作考核、短视频宣传等方式，提升了全员手卫生意识，营造了良好的手卫生氛围。（五）医疗废物与污水管理规范全年共收集处置医疗废物192.6吨，其中涉疫医疗废物2.8吨，全部严格按照《医疗废物分类目录（2021年版）》要求分类收集、双层封装、标识清晰，交接登记完整，登记资料保存规范，医疗废物48小时内转运至有资质的处置机构，暂存点每日消杀，落实防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，未发生医疗废物流失、泄漏事件。污水处理站24小时运行，每日监测余氯含量，每月开展粪大肠菌群、沙门氏菌、志贺氏菌监测，全年监测结果全部符合《医疗机构水污染物排放标准》，每月按时向生态环境部门上报监测数据，未发生污水超标排放事件。（六）职业暴露防控落实到位全年共发生职业暴露34例，其中锐器伤30例，黏膜暴露4例，全部在第一时间按流程进行了处置，感控科24小时内完成了风险评估，为34例暴露人员免费提供了预防性用药，定期开展随访，无一例发生感染。各诊疗区域均配置了职业暴露应急处置箱，全年开展职业暴露专项培训2次，覆盖所有医务人员、工勤人员，考核合格率100%。组织医务人员接种乙肝疫苗132人次，流感疫苗1024人次，新冠病毒疫苗加强针接种率为98.9%，做到了应接尽接，降低了职业暴露感染风险。（七）感控监测与培训有序开展全年开展全面综合性监测，覆盖所有87623例住院患者，每月发布感控简报，对发病率高于平均值的3个科室开展了专项督导，查找原因，落实整改后发病率均下降到控制标准以内。开展目标性监测，包括一类切口手术部位感染监测、ICU三管感染监测、新生儿科院感监测、多重耐药菌监测，每季度形成监测报告反馈至相关科室，持续改进感控质量。每季度开展消毒灭菌效果监测，全年共采样1426份，其中空气264份、物表528份、医务人员手264份、消毒器械132份、灭菌物品238份，除2份医务人员手采样不合格外，其余全部合格，对不合格的2份样本追溯原因是洗手