医院感染监测季度总结反馈(范文)

医院感染监测季度总结反馈(范文)202X年第二季度全院共监测住院患者12684例，发生医院感染214例，医院感染发病率1.69%，医院感染例次发病率1.83%，较上一季度的1.72%、1.88%略有下降，低于国家二级以上医院院感发病率3%的基准值，整体防控态势平稳，但多重耐药菌检出率、重点科室部分监测指标较上季度出现波动，防控短板仍较突出。一、本季度院感监测核心数据汇总1.全院综合性监测数据本季度全院感染部位分布按占比从高到低依次为：下呼吸道感染87例，占40.65%；泌尿道感染42例，占19.63%；手术部位感染36例，占16.82%；血流感染24例，占11.21%；胃肠道感染15例，占7.01%；其他部位感染10例，占4.67%。病原体监测方面，共分离出病原菌1247株，其中革兰阴性菌892株，占71.53%，排名前三位的分别是肺炎克雷伯菌274株（占革兰阴性菌的30.72%）、鲍曼不动杆菌186株（占20.85%）、铜绿假单胞菌142株（占15.92%）；革兰阳性菌312株，占25.02%，排名前三位的分别是金黄色葡萄球菌124株（占革兰阳性菌的39.74%）、屎肠球菌78株（占25%）、表皮葡萄球菌62株（占19.87%）；真菌43株，占3.45%。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为21.77%，较上季度的23.12%略有下降，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率为12.41%，较上季度的11.26%上升1.15个百分点，需作为重点防控病原体。2.重点科室目标性监测数据重症医学科（ICU）共监测住院患者327例，累计住院日2842床日，发生医院感染42例，院感发病率12.84%，例次发病率14.07%，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）千日发生率为1.76，较上季度的1.92有所下降，低于全国三级医院ICUVAP千日发生率2.5的基准值；导管相关性血流感染（CRBSI）千日发生率为0.70，较上季度的0.68略有上升，低于1.2的基准值；导尿管相关性尿路感染（CAUTI）千日发生率为1.06，较上季度的1.13有所下降，低于1.5的基准值。手术室共监测手术患者4217例，其中I类切口手术2146例，发生手术部位感染（SSI）8例，I类切口SSI发生率为0.37%，低于0.5%的基准值；II类切口手术1724例，发生SSI22例，发生率为1.28%，较上季度的1.12%上升0.16个百分点；III类切口手术347例，发生SSI6例，发生率为1.73%，与上季度持平。新生儿科共监测住院患儿412例，发生医院感染7例，发病率1.70%，较上季度的1.65%略有上升，其中血流感染4例，占57.14%，侵入性操作防控需进一步强化。消毒供应中心共监测灭菌物品246批次，采样372份，合格率100%，灭菌参数记录完整，可追溯率100%。内镜中心共监测内镜124台次，采样124份，合格122份，合格率98.39%，不合格的2份分别为十二指肠镜1份（检出大肠埃希菌）、支气管镜1份（检出铜绿假单胞菌），均为洗消时间不足导致。口腔科共监测口腔器械327份，合格322份，合格率98.47%，不合格的5份均为高速手机，为灭菌参数不达标导致。3.环境卫生学及消毒灭菌效果监测数据本季度共采集各类样本1247份，其中空气采样242份，合格238份，合格率98.35%，不合格的4份分别为儿科输液室1份、急诊抢救室2份、普通外科病房1份，均为菌落总数超标；物体表面采样426份，合格418份，合格率98.12%，不合格的8份分别为ICU治疗车把手2份、内科护士站台面1份、内镜中心洗消台台面2份、新生儿科暖箱表面3份，检出的病原菌为鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌；医务人员手采样312份，合格297份，合格率95.19%，不合格的15份主要来自ICU、急诊、外科的医护人员，均为手卫生不规范导致；消毒器械采样124份，合格123份，合格率99.19%，不合格的1份为急诊科的快速手消液，菌落总数超标；灭菌物品采样112份，合格率100%；透析液采样31份，合格率100%。4.多重耐药菌（MDRO）监测数据本季度共检出MDRO187株，分离率为14.99%，较上季度的14.21%上升0.78个百分点，其中CRKP34株，占MDRO的18.18%；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）42株，占22.46%；MRSA27株，占14.44%；耐万古霉素肠球菌（VRE）12株，占6.42%；产ESBLs肠杆菌科细菌72株，占38.50%。MDRO医院感染发生率为0.72%，较上季度的0.68%略有上升。本季度抽查156例MDRO患者的接触隔离措施落实情况，整体落实率为87.17%，较上季度的89.24%下降2.07个百分点，隔离措施不到位问题需重点整改。二、本季度院感防控存在的核心问题1.重点环节防控措施落实不到位手卫生方面，本季度抽查全院12个科室的手卫生依从率，平均为87.24%，其中ICU为72.31%、急诊为78.42%、普通外科为82.15%，均低于90%的合格线，核心原因包括：高峰时段诊疗任务重，医护人员为节省时间省略手卫生步骤；部分诊疗点手消液放置位置不合理，距离操作点超过1米，取用不便；工勤人员、护工未接受系统的手卫生培训，防控意识淡薄。无菌操作方面，共抽查24次换药操作、16次留置导尿操作、12次中心静脉置管操作，其中12次操作存在不规范问题，占比30%，具体包括6次换药操作未戴帽子口罩、3次留置导尿操作未严格执行无菌屏障、2次中心静脉置管操作未落实最大化无菌屏障、1次无菌持物钳使用超过4小时未更换。侵入性操作相关防控方面，抽查86例留置导尿管患者，发现22例存在集尿袋高于膀胱水平的问题，占比25.58%，14例导尿管固定不规范，占比16.28%，8例尿道口护理频次不足，占比9.30%；抽查32例机械通气患者，发现11例床头抬高角度不足30度，占比34.38%，7例口腔护理频次不足每日4次，占比21.88%，4例未每日评估撤机指征，占比12.5%。2.多重耐药菌管理存在疏漏隔离标识管理方面，本季度有12例MDRO患者的隔离标识在检出后24小时才张贴，3例未张贴隔离标识，延误隔离措施落实时机。诊疗操作防控方面，抽查42例MDRO患者的诊疗操作，发现16次操作前未穿隔离衣、戴手套，占比38.10%，12次操作后摘手套未执行手卫生，占比28.57%，存在交叉感染风险。终末消毒方面，抽查18例出院MDRO患者的终末消毒记录，发现5例未记录消毒时间、消毒人员、使用的消毒剂浓度，占比27.78%，对3例终末消毒后的床单元采样检测，发现1例物表仍检出CRAB，消毒不彻底。医疗废物处置方面，有7例MDRO患者的生活垃圾未按感染性医疗废物处置，占抽查比例的16.67%，未落实双层鹅颈结封装、标注“MDRO感染”标识的要求。3.科室院感管理小组履职不到位台账管理方面，抽查18个临床科室的院感管理台账，发现7个科室的台账更新不及时，超过1个月未记录院感排查情况，占比38.89%；5个科室的院感培训记录不全，缺少签到表、考核成绩，占比27.78%。人员配置方面，3个科室的院感质控员为低年资护士，未接受系统的院感管理培训，且每月院感管理工作时间不足4小时，履职能力不足，占比16.67%。培训考核方面，本季度共考核62名新入职医护人员的院感知识，通过率仅为67.74%，主要失分点为MDRO防控、手卫生规范、消毒灭菌知识，科室层面未落实新入职人员院感岗前培训要求。4.重点部门专项防控短板突出内镜中心存在三项核心问题：一是洗消登记不全，有8台次内镜的洗消时间未记录，占比6.45%，5台次内镜未按要求每周测漏，占比4.03%，2台次十二指肠镜的洗消时间不足20分钟，占比1.61%；二是洗消人员操作不规范，抽查6次洗消操作，发现2次未规范佩戴防护用品，占比33.33%，1次消毒剂浓度监测不达标，占比16.67%。口腔科存在两项问题：一是高速手机灭菌记录不全，有12批次的手机灭菌参数未记录，占比8.22%，无法实现消毒追溯；二是个人防护不到位，抽查12次口腔诊疗操作，发现4次未佩戴防护面罩，占比33.33%，职业暴露风险较高。血液透析室存在两项问题：一是透析用水采样点不全，反渗水入口未按要求每月采样，仅每季度采样1次，无法及时发现水质异常；二是透析患者传染病标志物监测记录不全，有3例新入透析患者的乙肝、丙肝标志物未在入院24小时内监测，占比2.17%。三、整改要求及责任落实时限1.共性防控问题立行立改责任主体为各临床科室、医技科室，完成时限为202X年8月15日。手卫生整改方面，各科室需于8月5日前完成手消液放置点位排查，确保所有诊疗操作点、病房门口、护士站、治疗室等区域的手消液取用距离不超过0.5米，存量充足；组织全体医护人员、工勤人员、护工、外包人员开展手卫生专项培训，考核合格后方可上岗；院感科每周抽查不少于3个科室的手卫生依从率，8月底前全院手卫生依从率需达到≥95%、正确率≥90%的要求，未达标的科室扣除当月绩效1000元，连续2次未达标的科室负责人予以约谈。无菌操作整改方面，各科室需于8月10日前组织全员无菌操作培训及考核，内容涵盖换药、留置导尿、中心静脉置管、各类侵入性操作的无菌规范，考核不合格的人员暂停临床操作，补考通过后方可上岗；院感科每周抽查不少于10次无菌操作，不合格的操作每次扣罚责任人当月绩效5%，所在科室扣罚200元。侵入性操作防控整改方面，各科室需于8月15日前完成所有留置导尿管、中心静脉导管、机械通气患者的专项排查，严格落实集尿袋低于膀胱水平、每日评估导管留置必要性、床头抬高≥30度、每日4次口腔护理等防控措施，建立导管留置台账，每日更新；院感科每周抽查不少于20例留置导管患者的防控措施落实情况，发现1例不规范扣罚科室500元，责任人扣罚100元。2.多重耐药菌管理专项整改责任主体为检验科、信息科、各临床科室，完成时限为202X年8月10日。信息系统优化方面，信息科需于8月3日前完成MDRO检出弹窗提醒功能升级，检验科检出MDRO后1小时内推送至临床科室管床医生、护士长、院感科专职人员，弹窗未确认前无法开具其他医嘱，确保临床科室及时知晓。隔离措施落实方面，临床科室接到MDRO检出提醒后2小时内张贴接触隔离标识，落实单人单间或同病种隔离，诊疗操作严格执行“先诊疗非感染患者、后诊疗MDRO感染患者”的顺序，操作时穿隔离衣、戴手套，操作后严格手卫生，患者产生的所有垃圾均按感染性医疗废物双层鹅颈结封装，标注“MDRO感染”标识；院感科每周抽查不少于10例MDRO患者的隔离措施落实情况，落实率需达到100%，发现1例未落实扣罚科室2000元，责任人扣罚当月绩效10%。终末消毒管理方面，MDRO感染患者出院、转科后，管床护士需对床单元进行终末消毒，使用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭所有物表，必要时使用过氧化氢消毒机进行空气消毒，消毒完成后记录消毒时间、消毒剂浓度、操作人员，院感科每月抽查不少于5例MDRO患者的终末消毒效果，不合格的扣罚科室1000元。3.科室院感管理小组效能提升责任主体为各临床科室、人力资源部，完成时限为202X年8月10日。岗位职责明确方面，各科室需于8月8日前明确院感质控员的岗位职责，优先由护士长或高年资护士担任，每月保证至少8小时的院感管理工作时间，减少非必要临床排班，人力资源部配合落实岗位补贴；院感科每季度对院感质控员进行专项培训及考核，考核不合格的予以更换。台账管理规范方面，各科室需于8月10日前完成院感台账的补录更新，建立院感隐患排查、培训考核、问题整改闭环台账，每周至少开展1次院感隐患排查，发现问题24小时内落实整改，每月25日前将当月院感管理工作情况上报院感科；院感科每月抽查台账记录，记录不全的扣罚科室500元。新入职人员培训方面，各科室需于8月15日前完成本季度新入职人员的院感专项培训及补考，确保通过率100%，后续新入职人员必须先完成院感培训考核，合格后方可进入临床岗位，未落实的科室扣罚1000元。4.重点部门专项整改责任主体为内镜中心、口腔科、血液透析室，完成时限为202X年8月20日。内镜中心整改方面，需于8月15日前完善内镜洗消登记制度，每台内镜的使用患者信息、洗消时间、测漏情况、操作人员、消毒效果监测结果全部登记在册，实现全流程可追溯；严格落实内镜洗消规范，十二指肠镜洗消时间不少于20分钟，每周对所有内镜进行测漏，每月对所有内镜进行采样监测，合格率需达到100%，连续2次不合格的内镜暂停使用，排查原因整改合格后方可使用；洗消人员必须规范佩戴防护用品，每日监测消毒剂浓度，院感科每周抽查内镜洗消操作及采样监测结果，不合格的扣罚科室2000元。口腔科整改方面，需于8月10日前完善口腔器械灭菌追溯制度，每批次灭菌的器械必须记录灭菌温度、压力、时间、操作人员、灭菌合格标识，高速手机做到一人一用一灭菌，所有器械可追溯；诊疗操作时必须佩戴帽子、口罩、防护面罩，院感科每周抽查器械灭菌记录及操作规范，不合格的扣罚科室1000元。血液透析室整改方面，需于8月20日前完善透析用水采样点布局，每月对反渗水入口、出口、每台透析机入口进行采样监测，合格率100%；新入透析患者必须在入院24小时内完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病标志物监测，长期透析患者每6个月监测1次，建立监测台账，院感科每月抽查采样记录及患者标志物监测记录，不合格的扣罚科室1500元。四、下季度院感监测重点工作安排1.开展专项监测行动202X年第三季度重点开展三类专项监测：一是I类切口手术部位感染专项监测，覆盖所有外科科室，对所有I类切口手术患者进行术后30天追踪，分析SSI发生的危险因素，制定针对性防控措施，9月底前形成专项监测报告；二是新生儿科院感专项监测，对所有住院新生儿的侵入性操作、消毒隔离措施落实情况进行每日监测，重点防控血流感染、呼吸道感染，降低新生儿院感发生率；三是MDRO暴发风险专项排查，每周对全院MDRO检出情况进行分析，同一科室同一周内检出3株同一型别MDR