中国脑小血管病诊治专家共识2026

中国脑小血管病诊治专家共识2026一、引言脑小血管病是一组以脑内小血管（包括微小动脉、微小静脉及毛细血管）结构和功能异常为主要特征的临床病理综合征。随着人口老龄化进程的加速以及神经影像学技术的普及与发展，脑小血管病的检出率日益增高，已成为导致认知功能障碍、卒中、步态异常及情感障碍的重要原因，给患者家庭及社会带来沉重负担。为进一步规范我国脑小血管病的诊断与治疗，提高临床医师对该病的认识和管理水平，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织相关领域专家，在参考国内外最新研究进展的基础上，结合我国实际情况，经反复讨论修订，形成本共识，旨在为临床实践提供指导性建议。二、流行病学与危险因素（一）流行病学特征脑小血管病在中老年人群中具有较高的患病率，且随年龄增长而显著增加。在社区人群中，通过头颅磁共振成像（MRI）检查可发现相当比例的无症状脑小血管病患者。其总体人群患病率因研究设计、入选标准、影像学评估方法及人群特征的不同而有所差异，但普遍认为是导致血管性认知障碍最常见的原因，也是混合型痴呆的重要组成部分。（二）危险因素脑小血管病的危险因素复杂多样，可分为不可干预和可干预两类。不可干预因素主要包括年龄、性别及遗传因素（如某些基因的多态性）。可干预危险因素则与脑血管病的传统危险因素高度重叠，其中高血压是最为明确且重要的危险因素，长期未控制的高血压与脑小血管病的发生、发展密切相关。此外，糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、心房颤动以及睡眠障碍等也被认为与脑小血管病的风险增加相关。对这些可干预危险因素的有效控制，是预防和延缓脑小血管病进展的关键。三、病理生理机制脑小血管病的病理生理机制复杂，目前尚未完全阐明。其核心环节涉及脑小血管的结构损伤与功能失调。常见的病理改变包括小动脉壁的玻璃样变性、脂质透明变性、纤维素样坏死、淀粉样物质沉积、血管壁平滑肌细胞丢失及基底膜增厚等。这些改变可导致血管壁增厚、管腔狭窄或闭塞，进而引起脑血流调节障碍、脑组织低灌注、血脑屏障破坏、慢性缺血缺氧、氧化应激、炎症反应以及神经血管单元完整性受损。上述病理过程相互作用，共同导致了脑白质疏松、腔隙性梗死、脑微出血、血管周围间隙扩大等影像学改变，并最终引起神经功能损害和认知功能下降。四、临床表现与分型（一）临床表现脑小血管病的临床表现具有多样性和隐匿性特点。部分患者可长期无明显症状，仅在影像学检查时偶然发现。常见的临床症状包括：1.认知功能障碍：是最突出的表现之一，可表现为记忆力减退、执行功能下降、注意力不集中、语言能力受损等，严重者可发展为血管性痴呆。2.运动功能障碍：如步态异常（步态缓慢、不稳、步基增宽）、肢体无力、共济失调、吞咽困难、尿便障碍等。3.情感与精神障碍：如抑郁、焦虑、淡漠、人格改变等。4.卒中性表现：可表现为腔隙性脑梗死所致的急性神经功能缺损，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。5.其他：部分患者可出现头晕、头痛、睡眠障碍等非特异性症状。（二）临床分型基于临床表现和影像学特征，脑小血管病可大致分为以下几种类型，但临床实践中常可见到混合型：1.无症状性脑小血管病：仅影像学存在脑小血管病改变，无明确的临床症状或症状轻微不足以归因。2.缺血性脑小血管病：以腔隙性脑梗死、脑白质高信号为主要影像学表现，可急性起病或慢性进展。3.出血性脑小血管病：以脑微出血为主要特征，严重者可表现为脑叶出血。4.混合型脑小血管病：同时存在缺血性和出血性影像学标志物。五、辅助检查（一）神经影像学检查神经影像学检查是诊断脑小血管病的主要手段：1.头颅磁共振成像（MRI）：是目前诊断脑小血管病最敏感和特异的方法。*T1加权成像（T1WI）：有助于显示腔隙性梗死灶的边界及脑组织萎缩情况。*磁敏感加权成像（SWI）/梯度回波T2*加权成像（GRET2*WI）：对脑微出血的检出具有极高的敏感性。*弥散加权成像（DWI）：有助于识别急性腔隙性梗死。*脑灌注成像：可评估脑组织血流灌注状态，有助于理解脑小血管病的血流动力学改变。*定量MRI技术：如弥散张量成像（DTI）、磁化传递成像（MTI）等，可更敏感地检测早期脑白质微结构改变，有望成为评估疾病进展和治疗反应的生物学标志物。2.头颅计算机断层扫描（CT）：对急性出血敏感，但对脑白质高信号、微出血、小的腔隙性梗死灶及血管周围间隙的显示远不如MRI。主要用于排除其他急性脑血管病或颅脑病变。（二）实验室检查1.常规检查：包括血常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能等，有助于评估整体健康状况及排查危险因素。2.特殊检查：根据临床怀疑，可进行甲状腺功能、同型半胱氨酸、风湿免疫指标、感染标志物等检查，以排除继发性小血管病变。3.脑脊液检查：一般不作为常规检查。对于怀疑中枢神经系统感染、炎症或淀粉样脑血管病的患者，脑脊液检查可能提供有价值的信息。（三）神经心理学评估对存在认知功能障碍的患者，应进行系统的神经心理学评估，包括总体认知功能、记忆力、执行功能、语言功能、视空间能力等多个认知域的测评，以明确认知损害的类型、程度，并监测病情进展。（四）其他检查如心电图、心脏超声等，有助于排查心源性栓塞等其他病因。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准脑小血管病的诊断主要依据临床表现、影像学特征，并结合危险因素及排除其他疾病。目前尚无统一的诊断标准，综合考虑以下几点：1.影像学证据：MRI上存在至少一项典型的脑小血管病影像学标志物，如腔隙性梗死、脑白质高信号、脑微出血、血管周围间隙扩大等。2.临床表现：可出现认知功能障碍、步态异常、尿便障碍、腔隙综合征等典型症状，或无症状。3.危险因素：存在高血压、糖尿病、高龄等脑血管病危险因素支持诊断。4.排除诊断：排除其他可引起类似影像学改变或临床症状的疾病，如多发性硬化、阿尔茨海默病、遗传性脑小血管病、中毒性脑病、颅内感染等。（二）鉴别诊断脑小血管病需与以下疾病进行鉴别：1.阿尔茨海默病：以进行性记忆减退为核心症状，影像学上早期可见内侧颞叶萎缩，脑脊液检查可能发现特征性改变。但脑小血管病常与阿尔茨海默病共存，形成混合型痴呆。2.其他痴呆类型：如路易体痴呆、额颞叶痴呆等，各有其独特的临床表现和影像学特点。3.多发性硬化及其他炎性脱髓鞘疾病：多见于中青年，病程有缓解复发倾向，病灶分布及增强扫描特点有助于鉴别。4.遗传性脑小血管病：如CADASIL、CARASIL等，多有家族史，起病年龄相对较早，基因检测可确诊。5.感染性或肉芽肿性疾病：如神经梅毒、结核性脑膜炎、结节病等，常有相应的感染或全身症状，脑脊液及血清学检查可助鉴别。6.中毒性或代谢性脑病：如药物中毒、酒精性脑病、维生素缺乏等，有明确的毒物接触史或代谢异常证据。七、治疗与管理脑小血管病的治疗目前尚无特效药物，强调早期干预和综合管理，以控制危险因素、延缓疾病进展、改善症状、提高生活质量为主要目标。（一）危险因素的控制1.高血压：积极控制血压是预防和治疗脑小血管病最重要的措施。应根据患者具体情况，个体化制定降压目标，优先选择长效、平稳的降压药物。对于合并脑微出血或严重脑白质高信号的患者，降压治疗应更加谨慎，避免血压波动过大或过低。2.糖尿病：严格控制血糖，糖化血红蛋白应控制在合理范围，以减少微血管并发症。3.血脂异常：对于合并动脉粥样硬化证据的患者，应进行他汀类药物治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇水平。4.戒烟限酒：劝导患者戒烟，限制酒精摄入。5.控制体重：鼓励患者通过合理饮食和运动，维持健康体重。6.其他：积极管理心房颤动等其他心血管危险因素。（二）针对病理生理机制的干预1.抗血小板治疗：对于有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史的脑小血管病患者，可考虑使用抗血小板药物（如阿司匹林）预防卒中复发。但对于合并大量脑微出血或出血风险较高的患者，应权衡获益与风险，谨慎选择。2.改善脑循环与脑代谢：一些药物如胞磷胆碱、尼麦角林等可能对改善脑循环和脑代谢有一定帮助，可酌情使用。3.抗氧化与抗炎治疗：相关研究正在进行中，目前尚无明确推荐的药物。4.针对血脑屏障修复的治疗：是当前研究的热点，但尚未有成熟的临床应用药物。（三）对症支持治疗1.认知功能障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂或NMDA受体拮抗剂等认知改善药物，但其在脑小血管病性认知障碍中的疗效尚需更多证据支持。非药物干预如认知训练、康复治疗也具有重要作用。2.精神行为症状：对于抑郁、焦虑等症状，可给予相应的抗抑郁、抗焦虑药物治疗，并辅以心理疏导。3.运动功能障碍：康复训练是改善步态异常、肢体功能的主要手段，如平衡训练、肌力训练、吞咽功能训练等。4.尿便障碍：针对不同原因进行处理，如药物治疗、行为训练、导尿等。（四）综合管理与康复脑小血管病的管理是一个长期的过程，需要多学科团队（包括神经科医师、康复师、营养师、心理医师、社区医师及患者家属）的协作。应制定个体化的综合管理方案，包括定期随访、健康教育、生活方式指导、康复训练及心理支持等。鼓励患者积极参与社会活动，保持良好的心理状态。八、预后与随访脑小血管病是一种慢性进展性疾病，其预后因人而异。总体而言，患者发生认知功能进一步下降、卒中复发、步态障碍加重、日常生活能力减退及死亡的风险增加。脑微出血、广泛脑白质高信号、反复腔隙性梗死是预后不良的重要预测因素。建立规范的随访制度对脑小血管病患者至关重要。随访内容应包括临床症状变化、认知功能评估、影像学复查（根据病情需要，一般不建议过于频繁）及危险因素控制情况。通过定期随访，可及时调整治疗方案，早期发现并处理并发症，改善患者预后。九、未来展望脑小血管病的研究近年来取得了较大进展，但仍面临诸多挑战。未来的研究方向应聚焦于：1.深化病理生理机制研究：探索脑小血管病发生发展的关键分子靶点和信号通路。2.寻找敏感的生物学标志物：开发能早期诊断、预测进展及评估治疗反应的血液或脑脊液标志物。3.开展高质量的临床试验：针对脑小血管病的不同病理环节，研发和验证新型治疗药物。4.推进精准医学与个体化治疗：根据患者的遗传背景、影像学特征、生物标志物等，制定个体化的