中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）作为严重威胁国民健康的脑血管事件，其高复发率是导致患者致残率和致死率居高不下的主要原因之一。二级预防的目标在于通过综合干预措施，有效降低卒中复发风险，改善患者长期预后，提升生活质量。本文将结合最新的中国指南精神，系统阐述缺血性脑卒中和TIA二级预防的核心策略与临床实践要点，为临床工作者提供参考。一、危险因素的识别与控制：基石所在缺血性脑卒中和TIA的复发与多种危险因素密切相关，全面筛查并积极控制这些危险因素是二级预防的基石。这不仅需要临床医生的专业判断，更需要患者的主动参与和长期坚持。（一）高血压：重中之重的可控因素高血压是缺血性脑卒中最常见且最重要的独立危险因素。对于缺血性脑卒中和TIA患者，无论既往是否有高血压病史，发病后均应密切监测血压变化。在病情稳定后，应积极启动或调整降压治疗，目标值一般应控制在低于140/90mmHg。对于合并糖尿病、慢性肾病等并发症的患者，可能需要更严格的控制目标，但需个体化评估，避免过低血压可能带来的脑灌注不足风险。降压药物的选择应遵循个体化原则，优先考虑长效制剂，以实现平稳、持久降压，常用的药物类别包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等。生活方式的改善，如低盐饮食、规律运动、控制体重、戒烟限酒等，应贯穿于降压治疗的始终。（二）血脂异常：关注低密度脂蛋白胆固醇血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，是动脉粥样硬化性脑梗死的关键驱动因素。所有缺血性脑卒中和TIA患者均应在入院时或发病24小时内完成血脂检测，包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇。对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA患者，无论基线LDL-C水平如何，均推荐使用他汀类药物进行降脂治疗，目标值通常为LDL-C低于1.8mmol/L，或较基线水平降低50%以上。对于极高风险患者，可能需要更严格的目标值。他汀类药物治疗应长期坚持，治疗期间需监测肝功能和肌酸激酶等指标，关注药物不良反应。（三）糖尿病：严格管理，降低微血管与大血管风险糖尿病是缺血性脑卒中复发的重要危险因素，并与不良预后相关。缺血性脑卒中和TIA患者应常规筛查血糖，包括空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），必要时进行口服葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断。对于合并糖尿病的患者，应积极进行生活方式干预，合理控制饮食，适当运动，并根据血糖水平和耐受性选择降糖药物，目标是将HbA1c控制在7%以下。但需注意避免低血糖，尤其是老年患者和合并严重并发症者，血糖控制目标可适当放宽。（四）生活方式干预：不可或缺的基础措施不健康的生活方式是脑卒中发生和复发的重要诱因。因此，生活方式的干预应作为二级预防的核心内容之一，与药物治疗同等重要。首先，吸烟是明确的脑卒中危险因素，戒烟能够显著降低复发风险。临床医生应强烈建议并协助患者戒烟，必要时可辅以药物治疗和心理支持。其次，饮酒应限制，不建议少量饮酒预防脑卒中。对于有饮酒习惯的患者，男性每日酒精摄入量不应超过25克，女性不应超过15克。再者，膳食结构的优化至关重要。推荐患者采用富含水果、蔬菜、全谷物、鱼类和低脂乳制品的饮食模式，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和钠的摄入。此外，规律的体育锻炼有助于控制体重、血压、血糖和血脂。建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，或75分钟的高强度有氧运动，或等量的混合运动，并结合适当的肌肉力量训练。最后，控制体重，维持健康的体重指数（BMI）在18.5至24之间，有助于降低多种危险因素。二、抗血小板治疗：缺血性事件预防的核心对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中和TIA患者，抗血小板治疗是预防复发的核心措施。药物的选择、剂量和疗程应基于患者的个体情况、卒中亚型以及合并症进行综合评估。（一）单药抗血小板治疗：基础方案阿司匹林和氯吡格雷是目前临床最常用的抗血小板药物。对于大多数非心源性栓塞性缺血性脑卒中和TIA患者，推荐长期服用阿司匹林（____mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）进行单药抗血小板治疗。阿司匹林价格低廉，临床证据充分，但可能引起胃肠道不适等不良反应。氯吡格雷胃肠道耐受性较好，但费用相对较高。医生应根据患者的具体情况，如过敏史、出血风险、耐受性及经济状况等选择合适的药物。（二）双联抗血小板治疗：特定人群的短期选择对于存在高复发风险的缺血性脑卒中和TIA患者，如发病机制为动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄、急性冠脉综合征或近期支架植入术后等情况，在仔细评估出血风险后，可考虑给予短期（通常为21天至3个月）的双联抗血小板治疗（如阿司匹林联合氯吡格雷）。双联抗血小板治疗能更有效地抑制血小板聚集，降低早期复发风险，但同时也会增加出血风险，尤其是大出血风险。因此，必须严格掌握适应症，并密切监测患者的出血情况。（三）其他抗血小板药物及特殊情况处理对于对阿司匹林或氯吡格雷不耐受或禁忌的患者，可考虑使用西洛他唑等其他抗血小板药物。此外，对于有症状的颈动脉狭窄患者，在手术治疗前后的抗血小板策略也需遵循特定指南推荐。抗血小板治疗过程中，应教育患者注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等，并定期随访。三、心源性栓塞的抗凝治疗：针对性预防策略心源性栓塞是缺血性脑卒中的重要病因之一，其中以心房颤动最为常见。对于明确的心源性栓塞患者，抗凝治疗是预防复发的关键手段。（一）心房颤动患者的抗凝治疗对于缺血性脑卒中和TIA患者，若合并心房颤动（包括阵发性、持续性或永久性），在充分评估出血风险并排除禁忌证后，推荐长期口服抗凝药物治疗。常用的抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药（NOACs）。华法林疗效确切，但治疗窗窄，需频繁监测国际标准化比值（INR）并调整剂量，患者依从性较差。NOACs具有起效快、剂量固定、无需常规监测凝血指标等优势，在安全性和有效性方面不劣于或优于华法林，已成为多数非瓣膜性心房颤动患者的首选。选择抗凝药物时，应综合考虑患者的卒中风险、出血风险、药物耐受性、合并疾病以及经济因素等。（二）其他心源性栓塞的抗凝治疗除心房颤动外，其他可能导致心源性栓塞的情况还包括急性心肌梗死合并左心室血栓、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜置换术后、心肌病、感染性心内膜炎等。对于这些患者，抗凝治疗的策略和疗程需根据具体病因和临床情况而定，通常需遵循相关专科指南。四、颈动脉狭窄的干预：手术与药物的抉择颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的重要病因。对于有症状的中重度颈动脉狭窄患者，在药物治疗的基础上，颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）是重要的血运重建手段。（一）手术干预的适应症与时机对于近期发生缺血性脑卒中或TIA，且同侧颈动脉重度狭窄（狭窄程度≥70%）的患者，如无严重禁忌证，推荐尽早（一般在发病后2周内）进行CEA或CAS治疗。对于中度狭窄（狭窄程度50%-69%）的有症状患者，需结合患者的年龄、性别、卒中复发风险等因素综合评估手术获益。对于无症状性颈动脉狭窄患者，一般首选药物治疗，手术干预需谨慎评估。（二）CEA与CAS的选择CEA和CAS均为有效的颈动脉血运重建方法。CEA是传统的金标准手术方式，长期疗效确切。CAS具有创伤小、恢复快的优势，适用于手术风险较高的患者，如高龄、合并严重心肺疾病、颈部解剖结构复杂等。选择何种手术方式，应个体化评估，由多学科团队（包括神经内外科、血管外科、介入科等）共同决策。五、其他特殊病因的处理：个体化方案的制定除上述常见病因外，缺血性脑卒中和TIA还可能由其他少见病因引起，如颅内动脉狭窄、卵圆孔未闭（PFO）、大动脉炎、高同型半胱氨酸血症等。对于这些患者，应在明确诊断的基础上，采取针对性的治疗措施。例如，对于症状性颅内动脉狭窄患者，强化药物治疗（包括抗血小板、他汀、严格控制血压等）是基础；对于合并高危因素的PFO患者，在充分评估后可考虑封堵术联合抗血小板治疗。六、综合管理与长期随访：全程关注，持续优化缺血性脑卒中和TIA的二级预防是一个长期、动态的过程，需要多学科协作和患者的全程参与。（一）多学科团队协作建立包括神经科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师等在内的多学科团队，能够为患者提供全方位的评估和管理，涵盖危险因素控制、药物治疗指导、生活方式干预、康复训练、心理支持等多个方面。（二）患者教育与自我管理加强对患者及其家属的健康教育，使其充分认识疾病的危害性和二级预防的重要性，掌握血压、血糖、血脂的自我监测方法，了解所用药物的作用、用法及常见不良反应，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。（三）定期随访与方案调整患者应定期到医院进行随访，复查血压、血糖、血脂等指标，评估药物疗效和不良反应，根据病情变化及时调整治疗方案。随访频率应根据患者的风险分层和病情稳定情况而定，一般建议出院后1个月、3个月、6个月、