三叉神经痛手术治疗

微血管减压术治疗三叉神经痛2643例临床分析

Clinicalanalysisof2643casesofTrigeminalneuralgiatreatedbymicrovasculardecompression

济宁市第一人民医院神经外科种衍军段德义朱广庭宋国红前言

1967年Jannetta开创了微血管减压术（MVD）治疗三叉神经痛（TN）以来，实践证明是针对病因行之有效的治疗方法

我院自1984.1～2004.3，对原发性TN2643例行MVD治疗，疗效满意概述资料与方法－临床资料

2643例中，男1208例，女1435例

年龄18～84岁，平均年龄50.4岁

右侧1634例（61.82％），左侧971例（36.74％），双侧38例（1.44％）概述资料与方法－临床资料

第1支痛84例，第2支痛188例，第3支痛162例，第1、2支痛701例，第2、3支痛1272例，第1、2、3支痛236例

1896例有扳机点资料记载，患侧上下唇1189例，面颊516例，上睑59例，耳根部43例，下颌97例概述资料与方法－既往史均经过多种治疗方法，复发或无效417例还经过针灸、埋线治疗563例作过1～6次无水乙醇或甘油封闭482例作过1～3次射频热凝术291例作过周围支切断或撕脱术概述资料与方法－既往史19例作过枕下入路感觉根切断术5例经颞部入路半月节后根部分切断术981例伴有高血压病（经服药系统治疗，高血压病仍不愈）概述资料与方法－辅助检查术前均经头颅CT扫描或头部MRI检查，未有异常发现198例患者行核磁共振血管造影(magneticresoaceangiography

，MRA），均显示在三叉神经入根区有变异造成压迫的动脉血管概述资料与方法－手术方法患者仰卧头侧向健侧，局麻或加神经安定镇痛（不配合者可采用全麻）麻醉高血压病及老年患者术中采用心电监护，对Ⅲ级高血压者术前或术中使用利血平或硝普纳控制血压概述资料与方法－手术方法行耳后发际内斜切口或平乳突尖下端横切口，皮肤切口4～6cm，向两侧牵开皮肌瓣骨膜下剥离后，在枕乳缝的交点处下方钻颅，咬开骨窗约2.5cmX2.5cm，外达乙状窦后缘，上方到横窦下缘概述资料与方法－手术方法硬脑膜“丄”字形切开并悬吊，缓慢排出脑脊液，使小脑自然塌陷显微剪刀锐性分离小脑桥脑角区粘连的蛛网膜，游离压迫的动脉，使其与脑神经根起始段分离，并垫入适当大小的涤纶片或Teflon棉隔开概述结果-压迫三叉神经入根区的血管

压迫血管例数％小脑上A70328.87小脑前下A49520.33椎A36915.15小脑后下A1968.05多根血管47019.30V461.89A＋V1566.41合计2435100右TN多支动脉压迫左小脑上动脉多条动脉压迫神经根单纯岩静脉压迫

动静脉复合压迫左三叉神经痛复发结果－手术后并发症

22例术后并发脑脊液耳漏

16例出现同侧不全性面瘫

14例切口皮下积液

969例术后发生不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐结果－疗效标准依据Brisman对TN的疗效判断标准治愈：术后疼痛完全消失显效：术后疼痛缓解>90％，偶尔服用药物有效：疼痛减轻或服药量减少≥50％，以及多支疼痛术后仅单支疼痛无效：术后疼痛同术前，无缓解者结果－治疗效果治愈2487例（94.10％）显效76例（2.87％）有效48例（1.82％）无效31例（1.17％）结果－治疗效果2136例（80.74％）患者采用电话、回复随访表或门诊复诊方式随访，随访时间3～240个月，平均76个月本组死亡1例（0.04％），为白血球减少、凝血机制障碍，术后一直未清醒，10天后因呼吸、循环衰竭而死亡结果－随访结果

术后随访时间（年）效果～1n=91～5n=908～10

n=603>10n=534合计

n=2136例数％

例数％

例数％

例数％

例数％

治愈

8087.983091.453989.446987.8191889.8显效

44.39272.97233.81315.80853.98有效

22.20131.43132.16112.06391.83无效

22.20121.3291.4971.31301.40疼痛复发

33.3262.87193.15163.00643.00讨论讨论

TN是一种神经系统功能性疾病，多见于中、老年人，发病率为182/10万

主要病因是血管压迫，如小脑上、小脑前下动脉、后下动脉、迷路动脉、桥支及其分支静脉，还有个别从椎动脉直接发出的分支等讨论－原理

中、老年病人动脉迂曲拉长形成血管袢，与蛛网膜粘连紧密，逐渐靠近神经根，覆盖三叉神经奥－雷二氏区轴索的中枢性髓鞘到末梢髓鞘的移行部，由于血管的持续性机械压迫使其功能减退，在脱髓鞘的轴索间形成短路，而出现TN症状讨论－原理

另外，小脑桥脑角周围的慢性炎症刺激，引起神经根周围蛛网膜的增厚粘连，使血管与神经根相互紧密靠近，也是重要原因之一

我们认为－绝大多数三叉神经入根区均存在不同血管压迫，这说明血管压迫神经入根区时则可诱发疼痛，且将压迫的血管分隔开后疼痛即告消失，此点充分证实血管压迫为TN的主要病因讨论－年龄因素★以往开颅手术适应证限制在60岁以下，收缩压27kPa以下，无心肺肾并存症★本组最大年龄已高达84岁，治疗效果非常满意。是因为手术在局麻下进行，切口小，创伤轻，缩短了手术距离，操作简便、安全，手术时间短等优点，避免了传统全麻开颅，创伤重及危险性大，术后脑组织反应重，并发症多等缺点★因此年龄不是决定手术与否的主要条件讨论－局麻优点★采用局麻术中病人配合，若对神经根定位有疑时，可刺激该神经而引起类似发病样疼痛而定位★为避免在手术中因刺激感觉根引起的剧痛，可在分离神经根前10～20分钟给予强效镇痛、镇静剂（芬太尼和氟哌啶）。★本组病例未有因术中精神紧张或剧痛的刺激而引起不良反应讨论－我们的经验术中采用锐性分离，将三叉神经根周围粘连的蛛网膜剪断探查时需显露颅内三叉神经全长，除了观察神经结构本身是否正常外，还需细心探查有否蛛网膜囊肿形成和隐性肿瘤生长，只有在除外上述因素，并确认神经入根区血管对其造成压迫时，方可决定施行MVD讨论－我们的经验细心分离压迫血管，使其从神经上移开，根据压迫类型，行不同的垫片减压方式对于双侧TN者根据疼痛轻重，先作重侧，发病次数和疼痛轻重相同者，先作首发侧，单侧术后对侧仍剧痛者，可在首次手术1年后再次行对侧手术

讨论－我们的经验

本组合并高血压者有981例，其中有585例行MVD后高血压恢复至正常范围，应用此手术可使高血压缓解

对TN同时伴有神经源性高血压病人，更应提倡MVD

本组复发率仅3％，复发较低的原因是借鉴了前人经验教训，在三叉神经入根区探查时尽量不遗漏血管，术中仅发现静脉压迫时不能轻易放弃，需继续探查讨论－我们的经验

单存静脉压迫致TN不能轻易定论

“三明治”型压迫者，经分开血管垫入涤纶片行围套式神经根减压法

本组有37例施行第2次MVD后治愈，据再次手术中发现，复发的原因是复杂的，遗漏压迫血管、新生血管压迫，减压材料移动及脱落，粘连引起神经扭曲移位，是造成手术失败及复发的重要原因讨论－我们的经验

若术后半年治疗无效或复发者，再次MVD是有价值的

术中避免过多地牵拉脑组织，尽量减少