诊所自查报告(3篇)

诊所自查报告(3篇)第一篇本次自查为XX街道XX内科诊所根据区卫生健康局《关于开展202X年度个体医疗机构执业情况全覆盖自查工作的通知》要求，于202X年X月X日至X月X日组织全体在岗3名医务人员开展的全维度拉网式自查，自查工作组由诊所负责人、执业医师张XX任组长，护士李XX、王XX为成员，对照《医疗机构管理条例》《执业医师法》《处方管理办法》《医院感染管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及规范性文件要求，对诊所执业资质、医疗质量安全、院感防控、药品耗材管理、医疗废物处置、医保基金使用、医德医风建设、公共卫生履职8个模块共127项检查指标逐一核查，累计抽查202X年1-6月处方1200张、门诊日志1800份、消毒记录12本、药品进货台账36份、医保结算记录1824笔、医疗废物交接记录24份，现将自查情况详细报告如下。一、自查工作开展基本情况本次自查严格按照“不留死角、不走过场、对标对表、立查立改”的原则推进，自查前工作组组织全体人员开展了2次专项培训，明确各项检查指标的判定标准，建立自查问题台账，实行“发现一项、登记一项、整改一项、销号一项”的动态管理机制。自查覆盖诊所所有诊疗区域，包括预检分诊台、诊疗室、治疗室、药房、医疗废物暂存点5个功能区，涉及所有在岗人员的执业行为、所有在用药品耗材的质量管控、所有诊疗流程的规范执行。截至自查结束，累计发现各类问题17项，其中立即整改类问题9项，限期整改类问题8项，未发现重大违法违规行为及重大医疗安全隐患。二、各模块自查情况（一）执业资质管理模块诊所现有《医疗机构执业许可证》有效期至2029年X月X日，诊疗科目核准为“内科”，不存在超范围执业情况。现有执业医师1名，执业范围为内科专业，执业证书有效期至2028年X月X日，已按要求完成每年的医师定期考核；现有注册护士2名，其中护士李XX执业证书有效期至202X年X月X日，距离到期不足90天，尚未提交延续注册申请；所有工作人员均已按要求完成年度健康体检，取得健康合格证明，不存在非卫生技术人员从事诊疗活动的情况。本模块发现问题1项：护士李XX执业证书即将到期未及时提交延续注册申请，存在执业资质失效风险。（二）医疗质量安全模块诊所严格按照内科诊疗规范开展诊疗活动，建立了处方点评制度、门诊日志登记制度、病例书写制度、医疗不良事件上报制度。本次抽查202X年1-6月的1200张处方，合格1142张，处方合格率95.17%，不合格处方共58张，其中32张为书写不规范，包括缺临床诊断、药品剂量单位书写错误、处方签字不清晰、未标注过敏史等问题；18张为抗生素使用不规范，包括无细菌感染指征开具抗生素、轻度上呼吸道感染联用2种抗生素、抗生素使用疗程超过7天未注明原因等，其中202X年X月X日开具的一张上呼吸道感染处方，患者血常规提示淋巴细胞升高、中性粒细胞正常，无细菌感染指征，仍开具头孢克洛缓释片，属于典型的不合理用药；8张为糖皮质激素使用不规范，包括常规使用地塞米松为上呼吸道感染患者退热、糖皮质激素使用超过3天未注明原因。抽查1800份门诊日志，有72份存在登记信息不全的问题，包括缺患者联系方式、缺诊断、缺处理措施等。建立了医疗不良事件上报机制，今年以来未发生医疗纠纷及医疗事故。本模块累计发现问题3项：处方合格率未达到98%的要求、门诊日志登记不规范、抗生素及糖皮质激素使用管控不严。（三）院感防控模块诊所严格落实预检分诊制度，配备了体温枪、健康码扫码设备、口罩、手消毒剂等防控物资，对所有就诊人员落实“测温、扫码、戴口罩、查旅居史、登记信息”五项要求。治疗室按要求配备紫外线消毒灯，每周开展2次空气消毒，每次消毒时长不少于30分钟；所有一次性诊疗器械均为正规厂家进货，一人一用一丢弃，可复用的医疗器械如体温计、压舌板等均按要求做到一人一用一消毒。本次抽查发现，202X年X月的预检分诊登记本中有7名就诊患者未登记旅居史，原因为当日预检分诊人员临时去药房取药，患者自行进入诊疗室就诊未补登；治疗室放置的1瓶手消毒剂过期3天，未及时更换；202X年X月的空气消毒记录有3次漏登，原因为负责登记的护士休年假未做好工作交接；体温计消毒记录有5天未登记消毒时间，存在消毒不到位的风险。本模块累计发现问题4项：预检分诊登记不全、手消毒剂过期未更换、消毒记录漏登、体温计消毒管控不到位。（四）药品耗材管理模块诊所所有药品耗材均从具有合法资质的供应商进货，进货台账完整，留存有供应商资质、发票、随货同行单等资料，所有药品均按要求储存，阴凉柜配备温度监测设备，每天记录温度。本次抽查120种常用药品，发现2盒复方氨酚烷胺片过期10天，放置在药品柜最底层未被及时发现；阴凉柜202X年X月的温度记录有5天显示温度超过20℃，原因为当日阴凉柜配套的空调故障，未及时维修，也未采取转移药品等应急措施；近效期药品未设置专门的标识，有8种药品距离效期不足3个月，未进行单独存放及预警；抽查一次性注射器、输液器等耗材，所有耗材均在有效期内，储存符合要求。本模块累计发现问题3项：存在过期药品、阴凉柜温度管控不到位、近效期药品未做专门标识。（五）医疗废物处置模块诊所严格落实医疗废物分类管理制度，配备了符合要求的医疗废物周转桶、锐器盒，医疗废物由有资质的处置公司定期上门收运，交接记录完整。本次抽查发现，202X年X月的医疗废物交接记录有2次只有收运人员签字，无诊所专人签字；1次将用过的一次性输液器外包装（未被污染）放入感染性废物桶，属于分类错误；锐器盒有1个已经满了4/5仍未封口，不符合“满3/4即封口”的要求；医疗废物暂存点未设置防鼠、防蚊蝇设施，存在医疗废物泄露及污染风险。本模块累计发现问题3项：医疗废物交接记录签字不全、医疗废物分类错误、锐器盒未按要求封口、医疗废物暂存点设施不完善。（六）医保基金使用模块诊所为医保定点医疗机构，严格落实医保结算各项规定，在显著位置张贴医保结算须知、医保基金使用监督管理条例宣传海报。本次抽查202X年1-6月的1824笔医保结算记录，未发现串换项目、虚开费用、盗刷医保卡等严重违规行为，但有3笔结算记录为患者持家属医保卡购药，工作人员未核实患者身份与医保卡信息一致即进行结算，存在冒名结算的违规风险；医保结算清单有12份存在患者签字不清晰的问题，无法确认是患者本人签署。本模块累计发现问题2项：医保身份核实不到位、医保结算清单签字不规范。（七）医德医风建设模块诊所所有工作人员均严格落实医德医风规范，在显著位置张贴医务人员行为规范、投诉电话，今年以来未收到患者投诉。本次自查未发现医务人员收受红包、回扣、过度诊疗等违规行为，但存在健康宣教不到位的问题，目前仅配备了新冠肺炎防控、流感防控2种宣教资料，未针对高血压、糖尿病等常见慢性病配备专门的健康宣教资料，对就诊的慢性病患者未做针对性的健康指导。本模块发现问题1项：健康宣教资料不足、宣教不到位。（八）公共卫生履职模块诊所严格落实传染病上报制度，今年以来累计上报2例手足口病疑似病例、1例肺结核疑似病例，均按要求及时上报，未出现迟报、漏报情况。按要求配合街道卫生院开展公共卫生服务，今年以来协助开展老年人健康体检2次，协助开展新冠疫苗接种宣传3次。本模块未发现问题。三、整改措施及时限针对本次自查发现的17项问题，工作组逐一制定整改措施，明确整改责任人及整改时限，确保所有问题按时清零。1.针对护士李XX执业证书即将到期未提交延续注册申请的问题，由张XX负责，7天内收集延续注册所需的全部资料，提交至区卫生健康局审批窗口，确保在证书到期前完成延续注册。2.针对处方合格率不足、抗生素及糖皮质激素使用不规范的问题，由张XX负责，建立每周处方点评制度，每周对上周所有处方进行逐一审核，对不合理处方的开具医师进行通报批评并扣除当月绩效；每月组织1次合理用药专项培训，重点学习抗生素、糖皮质激素使用指征，培训结束后进行考核，考核不合格不得上岗；9月底前实现处方合格率达到98%以上的要求。3.针对门诊日志登记不规范的问题，由李XX负责，每天下班前对当日的门诊日志进行逐一核查，凡是登记不全的当日补全，每月底张XX对当月门诊日志进行抽查，发现1例登记不全的扣除李XX当月绩效100元。4.针对预检分诊登记不全的问题，由王XX负责，明确预检分诊人员离岗时必须安排其他人员顶岗，严禁出现空岗，所有就诊人员必须完成预检分诊登记后方可进入诊疗室，一旦发现漏登，扣除王XX当月绩效50元/次。5.针对手消毒剂过期、消毒记录漏登、体温计消毒不到位的问题，由李XX负责，每天上班后第一件事核查所有手消毒剂、消毒设备的有效期，过期的立即更换；每天按要求填写消毒记录，下班前由张XX核查确认，漏登的当日补全，体温计每次使用后必须用75%酒精浸泡30分钟，登记消毒时间，未按要求执行的扣除李XX当月绩效50元/次。6.针对存在过期药品、阴凉柜温度管控不到位、近效期药品未标识的问题，由张XX负责，当日销毁所有过期药品，2天内完成阴凉柜空调的维修，每天安排专人核查阴凉柜温度，温度超过20℃的立即采取降温措施；设置近效期药品专用存放区域，所有距离效期不足3个月的药品均贴上红色预警标识，优先使用，每周盘点一次药品，发现近效期、过期药品及时处理，未按要求执行的扣除张XX当月绩效200元/次。7.针对医疗废物处置存在的4项问题，由王XX负责，医疗废物交接时必须双人签字，签字不全的不予交接；组织全体人员开展1次医疗废物分类培训，严格按要求分类存放医疗废物；锐器盒满3/4立即封口，贴上标签注明时间、类别；3天内完成医疗废物暂存点防鼠、防蚊蝇设施的安装，未按要求执行的扣除王XX当月绩效100元/次。8.针对医保身份核实不到位、结算清单签字不规范的问题，由李XX负责，组织全体人员开展1次医保结算规范培训，每次结算必须核实患者身份证、医保卡信息一致，患者本人在结算清单上签字确认，字迹清晰可辨，一旦发现冒名结算的情况，扣除李XX当月绩效200元/次。9.针对健康宣教不到位的问题，由张XX负责，10天内完成高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、流感、手足口病、结核病8种健康宣教资料的印制，对每一名就诊的慢性病患者进行针对性的健康指导，每季度开展1次健康宣教讲座，提升居民的健康素养。四、长效工作机制本次自查结束后，诊所将建立常态化自查机制，每月开展1次小型专项自查，每季度开展1次全面自查，建立问题台账，动态清零隐患。每季度组织全体人员开展法律法规、诊疗规范、院感防控、医保政策等方面的培训，提升全体人员的合规意识和业务能力。主动接受卫生健康、医保、市场监管等部门的监督检查，对发现的问题及时整改，确保诊所依法合规执业，为辖区居民提供安全、优质的诊疗服务。第二篇XX区XX口腔诊所根据市卫生健康委员会《关于开展口腔医疗机构专项整治自查工作的通知》要求，对照《口腔医学质量控制中心检查标准》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《医疗广告管理办法》等文件要求，于202X年X月X日成立由诊所负责人、执业口腔医师刘XX任组长，执业口腔医师陈XX、护士赵XX、院感专员周XX为成员的自查工作组，开展为期7天的拉网式自查，本次自查覆盖执业资质、医疗质量管控、院感防控、耗材溯源管理、广告宣传、收费管理、应急管理7个模块共142项检查指标，累计抽查202X年1-6月病例320份、消毒记录24本、耗材进货台账42份、医疗废物交接记录26份、广告宣传物料17份、收费记录1942笔，现将自查情况详细报告如下。一、自查工作总体情况本次自查严格落实“谁主管、谁负责、谁检查、谁签字”的原则，自查前工作组组织全体人员学习了本次专项整治的文件要求及各项检查标准，明确各模块的检查责任人，对发现的问题逐一登记，明确整改要求、整改责任人及整改时限，确保所有隐患排查到位、整改到位。自查覆盖诊所所有功能区域，包括预检分诊台、诊疗室、消毒供应室、CBCT室、耗材库房、医疗废物暂存点、收费处7个区域，涉及所有诊疗项目的合规性、所有从业人员的执业行为、所有耗材的质量溯源，截至自查结束，累计发现各类问题19项，其中立即整改类问题11项，限期整改类问题8项，未发生重大医疗纠纷及医疗安全事故。二、各模块自查情况（一）执业资质管理模块诊所《医疗机构执业许可证》有效期至2030年X月X日，核准诊疗科目为“口腔科”，现有执业口腔医师2名，其中刘XX为口腔医学硕士，从事口腔诊疗工作12年，取得口腔种植规范化培训合格证书，陈XX从事口腔诊疗工作8年，取得口腔正畸进修合格证书，2名医师的执业范围均为口腔专业，执业证书均在有效期内，已完成年度医师定期考核；现有护士1名，执业证书有效期至2027年X月X日；院感专员1名，已参加市口腔质控中心组织的院感培训并取得合格证书；所有工作人员均已完成年度健康体检，取得健康合格证明，不存在非卫生技术人员从事口腔诊疗活动的情况。本次自查发现，诊所目前开展口腔种植项目，但《医疗机构执业许可证》未单独核准“口腔种植专业”诊疗科目，存在超范围执业的风险；医师陈XX的正畸进修合格证书未在诊所显著位置公示，患者无法查询医师的资质情况。本模块累计发现问题2项：未核准口腔种植专业即开展种植项目、医师资质未按要求公示。（二）医疗质量管控模块诊所建立了口腔病例书写规范、术前检查制度、知情同意制度、术后随访制度，严格按照口腔诊疗规范开展各项诊疗活动。本次抽查202X年1-6月的320份病例，其中种植牙病例87份、正畸病例62份、拔牙病例121份、牙体牙髓病病例50份，合格病例298份，病例合格率93.125%。不合格病例共22份，其中12份为术前检查不完善，包括7份拔牙患者未测量血压、3份高血压患者拔牙未签署特殊风险告知书、2份种植牙患者未做传染病筛查；7份正畸病例未留存术前石膏模型及口内照片、影像学资料，无法对比正畸前后的效果；3份种植牙病例术后随访记录不全，仅随访了术后1周的情况，未按要求随访术后1个月、3个月的恢复情况；另有2例根管治疗的患者，术后未拍摄X线片确认根管充填效果，存在治疗不到位的风险。本次自查还发现，诊所未建立病例审核制度，所有病例写完后未经过上级医师审核即归档，容易出现病例书写不规范、诊疗不到位的问题。本模块累计发现问题4项：术前检查不完善、病例资料留存不全、术后随访不到位、未建立病例审核制度。（三）院感防控模块诊所严格落实院感防控制度，消毒供应室配备了超声清洗机、高压蒸汽灭菌器、干燥柜等设备，所有口腔诊疗器械按要求做到“一人一用一消毒/灭菌”，牙科手机、拔牙器械、牙周刮治器械等高度危险器械均做到一人一用一灭菌，灭菌效果每月做生物监测，最近6个月的监测结果均为合格。本次自查发现，消毒供应室的清洗记录有2次未记录超声清洗的时间及温度，无法确认清洗是否符合要求；1套牙周刮治器械的灭菌日期标识模糊，无法判断是否在有效期内；牙椅水路消毒记录有4天未记录余氯浓度，无法确认水路消毒是否达标；诊疗室的手消毒剂有2瓶放置位置过高，患者及医务人员取用不方便；202X年X月的空气消毒记录有5次漏登，原因为院感专员休病假未做好交接。本模块累计发现问题5项：清洗记录不全、灭菌器械标识模糊、水路消毒记录不全、手消毒剂放置不合理、消毒记录漏登。（四）耗材溯源管理模块诊所所有耗材均从具有合法资质的供应商进货，建立了耗材溯源管理制度，所有耗材的进货台账、供应商资质、产品三证、随货同行单、发票均留存完整，种植体、正畸托槽等高值耗材均建立了单独的溯源台账，每一颗种植体的编号、使用患者信息、手术日期均登记在册，可实现全程溯源。本次抽查发现，202X年X月进的10颗某品牌进口种植体的进货台账，未附供应商销售人员的授权委托书，存在溯源漏洞；耗材库房的部分耗材未按要求分类存放，一次性无菌耗材与消毒棉球混放，存在污染风险；有2盒正畸托槽距离效期不足1个月，未做近效期标识，容易出现过期使用的问题。本模块累计发现问题3项：高值耗材进货资料不全、耗材存放不规范、近效期耗材未做标识。（五）广告宣传模块诊所的宣传物料包括门口易拉宝、美团店铺宣传页、店内宣传海报、宣传折页四类，本次自查发现，门口的易拉宝宣传内容为“美国进口种植牙，当天种当天用，终身无问题”，存在虚假宣传的问题，违反了《广告法》及《医疗广告管理办法》的规定，夸大了种植牙的效果，未提及种植牙的禁忌症及术后注意事项；美团店铺的宣传页上写着“正畸7天见效，无任何不适感”，属于不实宣传，误导消费者；店内的宣传海报上宣称“诊所医师均为三甲医院口腔专家”，实际2名医师均未在三甲医院任职，属于虚假宣传；所有宣传物料均未取得《医疗广告审查证明》，属于违规发布医疗广告。本模块累计发现问题4项：宣传内容夸大不实、违规宣称医师为三甲医院专家、未取得医疗广告审查证明即发布广告。（六）收费管理模块诊所所有收费项目均在显著位置明码标价，本次抽查202X年1-6月的1942笔收费记录，未发现虚开费用、乱收费的严重违规行为，但有2例洗牙患者的收费单上标注的是“深度洗牙”，收费398元，实际为患者做的是普通洗牙，收费标准为198元，多收了患者200元，属于串换项目收费的违规行为；有3例补牙患者的收费清单上未注明所用补牙材料的品牌及规格，患者对收费明细不清晰，容易引发收费纠纷。本模块累计发现问题2项：串换项目收费、收费清单明细标注不全。（七）应急管理模块诊所建立了医疗应急处置预案，配备了急救箱，存放了肾上腺素、葡萄糖、抗过敏药等急救药品，每年组织1次应急演练。本次自查发现，急救箱内的葡萄糖注射液过期2个月，未及时更换；未开展过口腔诊疗常见应急事件如晕厥、过敏性休克、器械误吞误吸的应急演练，全体人员的应急处置能力不足；未与附近的三甲医院建立急救绿色通道，一旦发生严重的应急事件无法及时转诊。本模块累计发现问题3项：急救药品过期、未开展应急演练、未建立急救绿色通道。三、整改措施及时限针对本次自查发现的19项问题，工作组逐一制定整改措施，明确整改责任人及整改时限，确保所有问题按时整改到位。1.针对未核准口腔种植专业即开展种植项目的问题，由刘XX负责，15天内整理口腔种植专业核准所需的全部资料，包括医师资质、设备清单、消毒制度、种植操作规范等，提交至区卫生健康局审批窗口，在取得口腔种植专业核准之前，暂停开展所有口腔种植项目，待核准通过后再恢复开展。2.针对医师资质未公示的问题，由周XX负责，3天内将2名医师的执业证书、培训合格证书、职称证书等资质证明张贴在诊所显著位置，方便患者查询。3.针对医疗质量管控存在的4项问题，由刘XX负责，建立病例三级审核制度，所有病例写完后由执业医师初审、主治医师复审、诊所负责人终审，审核不合格的病例不得归档；完善术前检查制度，所有拔牙、种植、正畸患者术前必须测量血压、做传染病筛查，高血压、糖尿病、心脏病等特殊患者必须签署特殊风险告知书；正畸病例必须留存术前石膏模型、口内照片、影像学资料，种植牙病例术后必须随访1周、1个月、3个月，随访记录完整归档；9月底前实现病例合格率达到98%以上的要求。4.针对院感防控存在的5项问题，由周XX负责，每天核查消毒供应室的清洗、灭菌记录，确保所有记录完整、清晰，所有灭菌器械的标识必须注明灭菌日期、失效日期、责任人，标识模糊的立即重新灭菌；每天监测牙椅水路的余氯浓度，记录完整，手消毒剂放置在方便取用的位置，高度不超过1.2米；消毒记录每天下班前由周XX核查，漏登的当日补全，未按要求执行的扣除周XX当月绩效100元/次。5.针对耗材溯源管理存在的3项问题，由赵XX负责，3天内补全种植体进货的销售人员授权委托书，所有高值耗材的进货资料必须留存完整；耗材库房按要求分类存放，无菌耗材与非无菌耗材分区域存放，贴上明确的标识；设置近效期耗材专用存放区域，所有距离效期不足3个月的耗材贴上红色预警标识，优先使用，每周盘点一次耗材，发现过期耗材立即销毁，未按要求执行的扣除赵XX当月绩效100元/次。6.针对广告宣传存在的4项问题，由刘XX负责，当天撤换门口的易拉宝、店内的虚假宣传海报，7天内修改美团店铺的不实宣传内容，所有宣传内容必须真实、准确，不得夸大疗效、不得虚假宣传；15天内整理医疗广告审查所需的资料，提交至区卫生健康局审批，取得《医疗广告审查证明》后再发布医疗广告，未取得之前不得发布任何形式的医疗广告。7.针对收费管理存在的2项问题，由赵XX负责，7天内联系2名多收费的洗牙患者，退还多收的费用并赔礼道歉；组织收费人员开展收费规范培训，所有收费清单必须注明项目名称、耗材品牌、规格、单价等明细，让患者明明白白消费，一旦发现串换项目收费的情况，扣除收费人员当月绩效200元/次。8.针对应急管理存在的3项问题，由刘XX负责，当天更换急救箱内的过期药品，补充完善急救设备；每季度组织1次应急演练，重点演练晕厥、过敏性休克、器械误吞误吸的处置流程，提升全体人员的应急处置能力；7天内与附近的三甲医院口腔科签订急救转诊协议，建立急救绿色通道，一旦发生严重应急事件及时转诊，保障患者的生命安全。四、后续工作安排本次自查结束后，诊所将建立常态化的质量管控机制，每季度邀请市口腔质控中心的专家来诊所开展指导培训，每月开展1次医疗质量、院感防控专项检查，每半年开展一次全面自查，及时发现并整改存在的问题。加强全体人员的法律法规、业务知识培训，提升合规意识和诊疗水平，严格落实各项规章制度，依法合规开展诊疗活动，为患者提供安全、专业、透明的口腔诊疗服务。第三篇XX县XX中医诊所根据省中医药管理局《关于开展202X年度中医诊所依法执业专项自查工作的通知》要求，对照《中医诊所备案管理暂行办法》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》《中药饮片管理规范》等文件要求，于202X年X月X日至X月X日开展全流程自查工作，本次自查由诊所负责人、执业中医医师王XX任组长，确有专长医师李XX、中药师张XX、护士刘XX为成员，覆盖依法执业、人员资质、中药管理、中医适宜技术管理、院感防控、公共卫生服务、应急管理7个模块共136项检查指标，累计抽查202X年1-6月中药处方800张、中医适宜技术操作记录120份、中药饮片进货台账38份、消毒记录18本、公共卫生服务记录22份，现将自查情况详细报告如下。一、自查工作基本情况本次自查严格按照“依法依规、实事求是、边查边改、注重长效”的原则推进，自查前组织全体人员学习了《中医药法》《中医诊所备案管理暂行办法》等法律法规，明确各项检查指标的判定标准，建立自查问题台账，实行“清单化、责任化、时限化”管理，确保所有问题整改到位。自查覆盖诊所所有功能区域，包括诊疗室、针灸推拿室、中药房、煎药室、医疗废物暂存点5个区域，涉及所有诊疗项目的合规性、所有中药饮片的质量管控、所有中医适宜技术的操作规范，截至自查结束，累计发现各类问题18项，其中立即整改类问题10项，限期整改类问题8项，未发生重大医疗纠纷及医疗安全事故。二、各模块自查情况（一）依法执业模块诊所为备案制中医诊所，备案的诊疗范围为“中医内科、针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药饮片调剂”，未备案西医诊疗项目。本次自查发现，202X年2月有1次为上呼吸道感染患者开具了复方氨酚烷胺胶囊等西药，202X年4月有1次为急性肠胃炎患者静脉输注了左氧氟沙星注射液，属于超备案范围开展西医诊疗活动的违规行为；诊所未在显著位置公示备案的诊疗范围、人员资质、投诉电话等信息，患者无法清晰了解诊所的执业范围。本模块累计发现问题2项：超备案范围开展西医诊疗活动、执业信息未公示。（二）人员资质模块诊所现有执业中医医师1名，执业范围为中医专业，执业证书有效期至2028年X月X日，已完成年度医师定期考核；确有专长医师1名，取得中医（针灸推拿）确有专长医师资格证书，执业证书有效期至2027年X月X日；中药师1名，取得初级中药师资格证书，执业证书有效期至2029年X月X日；护士1名，执业证书有效期至2026年X月X日；另有兼职推拿师2名，其中推拿师赵XX仅取得保健按摩师资格证，未取得医师执业证书，202X年3月为3名患者开展了穴位埋线操作，属于非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的违规行为。本模块累计发现问题1项：非卫生技术人员开展侵入性中医适宜技术操作。（三）中药管理模块诊所所有中药饮片均从具有合法资质的中药饮片生产企业进货，进货台账完整，留存有供应商资质、产品检验报告、随货同行单、发票等资料，中药房配备了通风、除湿、防鼠、防虫等设备，中药饮片按斗谱存放。本次抽查240种中药饮片，发现30g冬虫夏草有轻微虫蛀迹象，200g金银花有轻微霉变，原因为近期梅雨季节，中药房的湿度超过70%，通风设备不足，未及时晾晒饮片；斗谱检查发现2味饮片串斗，将防风放到了防己的斗中，存在错发药的风险；近效期饮片未做专门标识，有5种饮片距离效期不足3个月，未单独存放；抽查800张中药处方，合格742张，处方合格率92.75%，不合格处方共58张，其中22张为书写不规范，缺中医诊断、证型、医师签字不清晰；18张为超剂量使用有毒饮片，包括附子、川乌、全蝎等，未按要求双签字；12张存在配伍禁忌，包括半夏与附子同用、甘草与甘遂同用，未注明医师签字确认；6张未标注饮片脚注，包括先煎、后下、包煎等；中药代煎记录有8次未记录煎药的温度、时长、浸泡时间，无法确认代煎是否符合规范；代煎好的药品未标注患者姓名、药品名称、服用方法、有效期等信息，容易发错药。本模块累计发现问题7项：部分饮片虫蛀霉变、饮片串斗、近效期饮片未标识、处方合格率不足、代煎记录不全、代煎药品标识不全。（四）中医适宜技术管理模块诊所开展的中医适宜技术包括针灸、推拿、拔罐、艾灸、穴位埋线、小针刀等，均在备案的诊疗范围内。本次抽查120份中医适宜技术操作记录，发现8份小针刀操作记录未签署患者知情同意书，未告知患者操作风险；3份艾灸操作记录，患者出现轻微烫伤，未记录不良事件，也未上报；2次小针刀操作前未给患者做凝血功能、传染病筛查，存在医疗安全隐患；未建立中医适宜技术操作规范，部分操作流程不统一，不同医师的操作标准不一致。本模块累计发现问题4项：未签署知情同意书、不良事件未上报、术前检查不完善、未建立操作规范。（五）院感防控模块诊所严格落实院感防控制度，针灸针均为一次性使用，一人一用一丢弃，拔罐、刮痧器具均做到一人一用一消毒。本次自查发现，有2次拔罐器具使用后仅用酒精擦拭，未用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，不符合消毒规范；针灸室的空气消毒记录有4次漏登，原因为负责登记的护士休年假未交接；艾灸烟雾净化器的滤芯3个月未更换，排烟效果差，诊疗室内烟雾浓度超标；使用后的艾灸灰未按要求用灭火桶熄灭后再丢弃，存在火灾隐患。本模块累计发现问题4项：拔罐器具消毒不规范、消毒记录漏登、烟雾净化器滤芯未更换、艾灸灰处置不规范。（六）公共卫生服务模块诊所按要求落实公共卫生服务职责，今年以来为辖区120名老年人开展了中医体质辨识，协助乡镇卫生院开展中医药健康宣教2次。本次自查发现，120名老年人的中医体质辨识资料未整理归档，也未将辨识结果反馈给居民；中医药健康宣教仅开展了2次，未达到每季度1次的要求；未配备高血压、糖尿病中医调理的宣教资料，对就诊的慢性病患者未做针对性的中医药健康指导。本模块累计发现问题3项：中医体质辨识资料未归档、健康宣教次数不足、宣教资料不全。（七）应急管理模块诊所建立了中医诊疗应急处置预案，配备了急救箱，存放了肾上腺素、葡萄糖、抗过敏药等急救药品。本次自查发现，急救箱内的肾上腺素过期1个月，未及时更换；未开展过晕针、艾灸烫伤、过敏性休克等应急事件的演练，全体人员的应急处置能力不足；未与附近的乡镇卫生院建立急救转诊通道，一旦发生严重应急事件无法及时转诊。本模块累计发现问题3项：急救药品过期、未开展应急演练、未建立转诊通道。三、整改措施及时限针对本次自查发现的18项问题，工作组逐一制定整改措施，明确整改责任人及整改时限，确保所有问题按时清零。1.针对超备案范围开展西医诊疗活动的问题，由王XX负责，当天销毁诊所内所有西药、输液器等西医诊疗用品，严禁再开展任何西医诊疗活动，包括开具西药、静脉输液等，对违规开具西药、开展输液的医师扣除当月绩效500元，组织全体人员学习《中医诊所备案管理暂行办法》，明确执业范围，一旦再出现超范围执业的情况，严肃追究责任人的责任；3天内将诊所的备案诊疗范围、人员资质、投诉电话等信息张贴在诊所显著位置，方便患者查询。2.针对非卫生技术人员开展侵入性操作的问题，由王XX负责，当天辞退推拿师赵XX，组织全体人员学习卫生技术人员执业管理规定，明确只有取得医师执业证书的人员才能开展穴位埋线、小针刀等侵入性中医适宜技术，保健按摩人员仅能开展保健推拿服务，不得开展任何医疗性操作，一旦发现违规行为，立即辞退相关人员并追究负责人的责任。3.针对中药管