卵巢癌护理查房

卵巢癌伴恶性腹水患者护理查房

BY:四十四病区时间：2020.111熟悉卵巢癌诊断与治疗新进展掌握卵巢癌伴恶性腹水患者的护理措施卵巢癌患者的健康宣教病例介绍234目录PART01病例介绍Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield患者：张某某女56岁卵巢恶性肿瘤

2015年6月患者因腹胀行超声示：腹水，伴卵巢囊实行病变，CA125200u∕ml，行“全子宫+双附件+大网膜”切除术，术后病理：右侧卵巢透明细胞癌。后多次行“紫杉醇+卡铂”“培美曲塞+顺铂”“恩度+顺铂“”阿帕替尼“治疗，病情不断进展，于2019.12.21再次入院。既往史：下肢静脉血栓畸胎瘤输血

病例分析病例分析因腹胀明显，超声引导下行腹腔穿刺置管术血压下降伴持续发热嘱病重。甲型流感病毒核酸检测阳性右下肢肿胀明显，伴散在红色皮疹，皮肤张力高伴腹胀2019.12.212019.12.25CYBERPUNKCYBERPUNKCYBERPUNK淋巴水肿改善微循环治疗引流乳糜样腹水2020.01.08发热、憋喘症状，体温高达38.2℃细菌培养腹水中见金葡菌感染抗感染治疗2020.2.4对症治疗，基础及专科护理02.16好转出院DVT?淋巴水肿？下肢深静脉血栓形成(DVT)指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍淋巴水肿是淋巴液回流障碍导致淋巴液在皮下组织持续积聚,引起纤维组织增生的一种慢性进展性疾病DVT与淋巴水肿区别诊断名称定义发病速度临床表现治疗方法护理要点饮食指导DVT血液回流障碍急一侧肢体多见，肢体疼痛伴凹陷性水肿，站立时加重抗凝溶栓及滤器植入10-14天内绝对卧床休息防止肺栓塞，抬高患肢15-30度，禁止按摩，抗凝溶栓过程中防止出血，防止便秘。低脂肪、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食淋巴水肿淋巴回流障碍缓慢弥漫性水肿，早期凹陷性，后期皮肤增厚，粗糙，无凹陷水肿利尿剂协助淋巴液回流，CDT手法引流等防止皮肤接触刺激性物品及破损，抬高患肢，穿弹力袜促进回流。限制钠摄入量，WHO建议＜6g∕日（一啤酒瓶盖）PART02卵巢癌相关知识Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldLoremLorem卵巢癌卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，在我国，卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第3位，位于子宫颈癌和子宫体恶性肿瘤之后，呈逐年上升的趋势，而死亡率位于女性生殖道恶性肿瘤之首，是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。卵巢体表部位及解剖图卵巢，位于女性盆腔内，为成对的实质性器官。女性性腺，呈扁卵圆形；性成熟期卵巢最大，长2.5～5.0cm，宽1.5～3.0cm，厚0.6～1.5cm。绝经后，体积显著减小。其主要功能是产生和排出卵细胞，分泌性激素（雌激素、孕激素、睾酮），以促进女性性征的发育与维持。一般而言，左、右卵巢每月交替排出一成熟卵子。A遗传及家族因素B初潮年龄早、未婚、未育以及第一次生产年龄大于35岁比自然对照组发生几率增加。口服雌孕激素的复合避孕药的妇女及25岁以前怀孕的妇女发生卵巢癌几率减小。内分泌因素发病因素美国癌症协会研究表明，15%的卵巢癌患者呈现家族遗传性卵巢癌综合征（发病年龄早，主要为浆液性乳头状腺癌，预后良好，多携带BRCA基因的突变,）breastcancersusceptibilitygeneC发病因素年龄（50-60岁高峰年龄）激素分泌异常，雌激素水平↓，内分泌及生殖器官功能↓，机体抵抗力↓，情绪波动较大D饮食因素经济发达国家上层社会妇女患卵巢癌发病率较高，这可能与物理、化学、饮食因素有关。E世界各国卵巢癌发病差异较大，挪威最高，日本最低，但日本移居美国后发病率上升，原因尚不清楚种族地理因素素F其他因素放射线、病毒感染（腮腺炎病毒）、化学致癌因素都可能与其发病有关发病因素65%上皮性卵巢癌20%恶性生殖细胞癌:10%性索基质肿瘤5%转移性肿瘤病理和分型THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI好发于中老年妇女初次治愈后70%可复发，最常见浆液性乳头状腺癌，占50%。患者为透明细胞癌儿童和年轻女性多见绝大多数来源于单侧卵巢，以畸胎瘤多见化疗效果好，生存率高胃肠、乳腺、生殖、泌尿分期Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢Ⅱ期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢,并向盆腔蔓延Ⅲ期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢，且盆腔腹膜种植和（或）后腹膜或腹股沟淋巴结阳性。肝脏表面转移，侵及小肠或大网膜。

Ⅳ期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢，并有远处转移，如出现胸腔积液经细胞学检查阳性，肝实质转移。

腹部包块

腹部不适感

压迫症状（患者出现乳糜样腹水形成）

其他

消瘦乏力

上皮癌临床表现

由于卵巢深居盆腔，卵巢上皮性癌早期症状不明显，难以早期诊断，约2/3的卵巢上皮性癌患者诊断时已是晚期。晚期时主要因肿块增大或盆腹腔积液而出现相应症状：手术化疗靶向放疗激素免疫卵巢癌治疗手术+化疗：肿瘤细胞减灭术：全子宫双附件切除+大网膜切除+淋巴结切除+盆腹腔肿瘤切除一线方案：紫杉醇+卡铂卵巢上皮癌首选手术：单侧附件切除，保留正常卵巢和子宫化疗敏感：足量、规范、全程

一线方案：博来霉

素+依托泊苷+顺铂恶性生殖细胞肿瘤手术为主：患侧切除，保留生育功能性索间质肿瘤3.腹腔镜检查：观察肿瘤形态，质地，吸取腹腔冲洗液查有无癌细胞，必要时取材病检4.胃肠镜：作胃肠道钡餐检查或钡灌肠检查，以排除胃肠道原发灶或转移灶。5.细胞学和组织病理学检查：阴道细胞涂片，有腹水或胸水者，抽取腹、胸水作癌细胞检查。对取材所得的组织和切除的卵巢肿瘤，都应送病理检查2.影像学检查超声、Ｘ线、CT检查、MRI扫描等，可以明确肿瘤形态、侵犯范围有助于定性诊断。SPECT有助于卵巢癌骨转移的诊断检查与诊断1、肿瘤标志物检查

CA125、人附睾蛋白4（HE4）、是卵巢上皮癌中应用价值最高的肿瘤标志物。甲胎蛋白（alpha-fetalprotein，AFP）诊断恶性生殖细胞肿瘤卵巢癌治疗美国GOG(妇科肿瘤组)一线方案靶向治疗新进展二磷酸腺苷核糖多聚酶（PARP）抑制剂：在BRCA1/2基因突变的肿瘤中，应用PARP抑制剂后抑制单链断裂的损伤修复，则促进肿瘤细胞凋亡，发挥更强的抗肿瘤作用。目前已经在欧美国家上市的PARP抑制剂主要有奥拉帕利、尼拉帕尼和卢卡帕尼。患者阿帕替尼适应症：复发卵巢癌的维持治疗其常见的不良反应包括贫血、恶心、呕吐和疲劳等，3～4级贫血发生率约30%参考文献：卵巢癌诊疗规范（2018年版）《妇产科护理学》《实用肿瘤护理学》第2版依据已知肿瘤发生涉及到的异常分子和基因，研制针对特定分子和基因靶点的药物，选择性杀伤肿瘤细胞预后卵巢上皮癌：

Ⅰ期患者的5年生存率可达90%

Ⅱ期约80%

Ⅲ/Ⅳ期患者的5年生存率仅为30%～40%卵巢恶性生殖细胞肿瘤：

5年存活率早期可达96%

晚期及复发患者约为60%

但复发后治疗效果仍较好乳糜样腹水形成机制肠系膜基部或乳糜池梗阻,肠壁扩张淋巴管自发破裂后乳糜漏出机制一创伤或手术后淋巴管破裂,乳糜经淋巴管腹腔瘘直接漏出机制二乳糜经腹膜后巨淋巴管壁渗出。机制三乳糜腹水是由于外伤或淋巴管阻塞而致的内淋巴瘘,使含脂丰富的淋巴液积聚腹腔而形成的乳白色腹水，预后差，死亡率高乳糜样腹水病因原发性：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。继发性：①损伤性因素：各种手术或外伤引起乳糜池、淋巴干损伤或使乳糜囊肿破裂。②阻塞性因素：某种原因使胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞而引发。③炎症因素：炎症可使淋巴结充血，淋巴管壁水肿，导致淋巴管狭窄或阻塞，乳糜渗入腹腔。④其他：部分乳糜性腹水的原因仍不明确乳糜样腹水治疗肠外营养腹腔引流腹腔注药禁食(减少食物刺激引起腹腔淋巴液生成)，给予基础护理该患者恩度180mgqod腹腔注射3次注药后，腹腔压迫减轻，乳糜池梗阻缓解，淋巴管自身存在自愈功能，引流液逐渐转变为深黄色。给予腹腔穿刺缓慢引流腹腔内液体，观察颜色性质量，监测患者生命体征及腹经输液港静脉输注TPN、蛋白、速尿等营养支持治疗，严格记录出入量PART03护理问题与措施Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield2626

营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗及摄入量减少有关护理问题体温过高：与腹腔感染及甲流有关活动无耐力：与肿瘤消耗导致机体缺氧有关体液过多：与皮肤水肿、腹水形成有关2727有孤独的危险：与隔离性治疗有关护理问题体像紊乱：与疾病引起身体外形改变有关潜在并发症：出血感染性休克

疼痛：

与腹水、肿瘤侵犯、或肿瘤压迫有关护理措施体温过高护理及时更换床单元，保持皮肤清洁舒适协助患者漱口，保持口腔清洁。修剪指甲防止皮肤抓伤，避免使用刺激性物品清洗严密监测生命体征变化，给予物理降温防止冻伤，遵医嘱给予对症处理，必要时给予冰毯降温鼓励家属陪伴，讲解相关疾病知识，耐心倾听患者主诉，给予正确心理疏导及时评估患者高危内容，给予患者及家属相关护理措施指导，加强巡视，加放床档。协助患者床上活动，防止压力性损伤、VTE及跌倒坠床发生。根据患者细菌培养情况选合适抗生素。患者细菌培养为金葡菌，适用药物为青霉素类药物，耐甲氧西林金葡菌，适用于万古霉素甲流护理措施甲流背景：2009年3月，在墨西哥爆发的“人感染猪流感”疫情迅速在全球范围内蔓延，WHO将之定义为“甲型H1N1流感”采取标准预防，穿工作服、隔离衣，带外科口罩及防护面屏。接触血液、体液及分泌物以及被污染的物品时戴橡胶手套。单间隔离，开窗通风保证空气流通是控制感染的重要措施。地面、物品采用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每天擦拭4次。所用诊疗物品一人一用一消毒，单独放置加强营养，进食高蛋白、高维生素、高热量及富含维生素C饮食，以增加抵抗力及促进机体恢复心理护理讲解疾病可防、可控、可治知识，加强相关知识宣传，保护患者隐私。腹腔内灌注化疗药（患者应用恩度、顺铂）的护理

1.采取适当体位，为减轻腹腔化疗的反应及提高腹腔化疗的疗效，对有腹水的患者尽可能控制腹水生成速度。

2.灌注化疗药物过程中观察穿刺部位有无红肿、硬结及腹胀程度，观察敷料有无渗液情况，及时更换敷料。

3.协助患者不同方向变换体位，每体位保持10-15分钟，使药液广泛均匀与腹腔各脏器及腹膜表面接触，充分吸收以达到最佳治疗效果。护理措施1.胃肠道的反应:恶心，呕吐，化疗前给予止吐药物，提前2h禁饮食，

治疗后少食多餐，避免甜、腻、辣食物。2、神经系统反应：表现为肢端感觉减退或感觉异常、指导患者注意保暖，

遵医嘱应用营养神经的药物。紫杉醇输注时给予冰敷末梢神经。护理措施化学药物常见毒性反应及护理护理措施体液过多护理（1）患者腹胀，且伴呼吸困难，可采取半坐卧位，减轻呼吸困难。（2）保持皮肤清洁干燥，防止皮肤破溃。（3）记出入量，限制患者水钠摄入。如应用利尿剂，应监测电解质的变化。(4)避免管路的折叠扭曲，妥善固定，密切观察引流量，每日监测体重及腹围(5)及时准确给予非计划拔管评估,告知患者及家属预防脱管的措施护理措施疼痛的护理（1）及时评估患者疼痛部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，发现和处理异常