2026年：Martorell小动脉硬化性溃疡诊断与治疗中国专家共识（2025版）解读

Martorell小动脉硬化性溃疡诊断与治疗中国专家共识（2025版）解读聚焦临床实践的权威指南目录第一章第二章第三章共识背景与概述Martorell溃疡定义与病理机制流行病学与风险因素分析目录第四章第五章第六章诊断标准与流程鉴别诊断关键点治疗原则与整体策略目录第七章第八章第九章药物治疗方案详解非治疗方法与伤口管理并发症预防与处理共识背景与概述1.针对Martorell小动脉硬化性溃疡这一特殊类型溃疡，提供标准化的诊断流程和治疗方案，减少临床误诊和漏诊。规范临床实践作为国内首个专门针对Martorell溃疡的专家共识，弥补了现有指南在血管性皮肤溃疡细分领域的不足。填补指南空白通过整合多学科专家经验，优化疼痛管理、创面处理和血管干预策略，改善患者预后和生活质量。提升诊疗水平为临床研究提供参考框架，推动该领域高质量循证医学证据的积累和国际对话。促进学术交流共识制定目的与意义由血管外科、皮肤科、内分泌科和创面修复科等领域的32位专家组成，覆盖溃疡管理的全链条环节。多学科协作团队学术带头人方法论保障国际视野组长由中华医学会血管外科学分会副主任委员担任，核心成员包括5位国家临床重点专科带头人。采用GRADE系统评价证据质量，结合德尔菲法进行三轮专家意见征询，确保推荐意见的科学性。参考了ESVS和WUWHS最新指南，并邀请2位国际血管溃疡专家参与终审。专家组成员及权威性介绍明确目标人群创新分型系统治疗策略革新中医整合方案适用于糖尿病合并高血压患者出现的下肢缺血性溃疡，特别强调与静脉性溃疡的鉴别诊断。首次推荐血管腔内治疗联合负压创面治疗的"双通路"方案，并附操作流程图解。提出基于血管病变程度（CT分级）和创面特征（WIfI分期）的双维度评估体系。新增活血化瘀类中药的循证应用指南，包括经典方剂改良和穴位刺激辅助疗法。共识适用范围和更新亮点Martorell溃疡定义与病理机制2.溃疡基本定义及临床特征高血压相关性溃疡的典型代表：Martorell溃疡特指由长期未控制的高血压引起的下肢小动脉硬化性溃疡，其核心特征是伴随剧烈疼痛的小腿背外侧缺血性坏死，病理表现为透明变性动脉硬化导致的向心性血管闭塞。独特的临床表现：溃疡边缘呈不规则锯齿状，基底可见苍白或暗红色坏死组织，常伴青紫色边界；患者静息痛显著，平卧位加重，且无慢性静脉功能不全或动脉钙化表现，女性发病率高于男性。诊断金标准：需结合高血压病史（收缩压常≥200mmHg）、组织活检显示小动脉肌层增生及内膜透明质沉积，并排除糖尿病足、静脉性溃疡等其他血管病变。拉曼光谱分析证实，病变血管内皮下沉积物主要由胶原纤维和磷脂（如卵磷脂）构成，平滑肌细胞肌动蛋白显著减少，形成特征性"玻璃样变"结构。透明变性沉积物的组成小动脉中层钙化及内膜增生导致管腔狭窄（可达80%以上），微循环阻力增加，组织灌注压降至临界值以下，即使踝臂指数正常仍可发生缺血性坏死。血流灌注障碍机制长期高血压加速小动脉壁纤维蛋白渗出和透明质沉积，同时血流剪切力变化进一步损伤内皮功能，形成"高血压-小动脉硬化-缺血"三联征。高血压的促进作用小动脉硬化病理生理解析病因学差异：静脉性溃疡源于静脉高压和血液淤滞，好发于踝部"足靴区"；而Martorell溃疡由动脉灌注不足引起，多位于小腿背外侧，且不伴下肢静脉曲张或水肿。创面特征对比：静脉溃疡基底多为红色肉芽组织伴大量渗出；Martorell溃疡基底苍白坏死，渗出较少但疼痛更剧烈，周围皮肤无脂质硬化表现。神经病变因素：糖尿病足常合并周围神经病变，表现为无痛性溃疡；Martorell溃疡疼痛显著且与缺血程度正相关。血管病变范围：糖尿病足多累及中大型动脉（如胫前、腓动脉），影像学可见血管钙化；Martorell溃疡仅影响微小动脉，脉搏触诊通常正常。病变血管层级：动脉硬化闭塞症主要侵犯中小动脉（如股浅动脉），ABI明显降低；Martorell溃疡仅累及皮下小动脉，ABI可假性正常。治疗反应差异：血管重建术对动脉硬化性溃疡效果显著，但对Martorell溃疡改善有限，需优先控制血压及局部清创。与静脉性溃疡的鉴别与糖尿病足溃疡的鉴别与动脉硬化闭塞性溃疡的鉴别相关疾病鉴别要点流行病学与风险因素分析3.0102全球流行病学特征Martorell小动脉硬化性溃疡在全球范围内发病率约为0.5%-1.2%，患病率随年龄增长显著上升，65岁以上人群患病率可达3%-5%。中国人群数据国内多中心研究显示，该病在中国中老年人群中的发病率约为0.8%，且农村地区高于城市，可能与医疗资源分布不均相关。性别差异女性患者比例略高于男性（约1.5:1），可能与激素水平及血管内皮功能差异有关。地域分布特点高纬度及寒冷地区发病率较高，推测与低温导致的血管收缩和血流动力学改变相关。时间趋势分析近10年发病率年均增长2.3%，与人口老龄化及代谢性疾病（如糖尿病）流行趋势吻合。030405发病率和患病率数据统计长期未控制的高血压导致小动脉壁玻璃样变性，内皮功能受损，最终引发局部缺血和溃疡形成。高血压的致病机制高血糖状态加速动脉硬化进程，同时微循环障碍和神经病变进一步增加溃疡风险，糖尿病患者患病风险为普通人群的3-4倍。糖尿病的协同作用低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高促进动脉粥样硬化，与溃疡面积扩大和愈合延迟显著相关。血脂异常的影响尼古丁直接损伤血管内皮，吸烟者溃疡复发率较非吸烟者高40%，且愈合时间延长50%。吸烟的独立风险主要风险因素（如高血压、糖尿病）高危人群筛查策略建议对50岁以上人群，尤其合并高血压或糖尿病者，每年进行下肢血管超声和皮肤完整性评估。年龄分层筛查结合踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）及血生化检测（如HbA1c、LDL-C），提高早期检出率。多指标联合评估在基层医疗机构建立高危人群档案，通过定期随访和健康教育降低溃疡发生风险。社区防控体系诊断标准与流程4.慢性下肢疼痛患者通常表现为持续性或间歇性下肢疼痛，尤其在行走时加重（间歇性跛行），疼痛部位多集中于小腿或足部，需结合病史排除其他血管性疾病。溃疡周围皮肤常见色素沉着、萎缩或硬化，边缘呈不规则锯齿状，基底可见坏死组织或黄白色纤维蛋白渗出，提示局部缺血性改变。踝肱指数（ABI）常低于0.9，患肢足背动脉或胫后动脉搏动明显减弱或消失，反映小动脉血流受限。需与静脉性溃疡、糖尿病足溃疡等鉴别，通过病史、实验室检查（如血糖、凝血功能）及影像学综合判断。若行皮肤活检，可见小动脉内膜增厚、玻璃样变性及管腔狭窄，符合小动脉硬化性改变，但活检非诊断必需。皮肤特征性改变排除其他溃疡病因病理学支持血压异常与脉搏减弱临床诊断核心标准彩色多普勒超声为首选无创检查，可评估下肢动脉血流速度、管腔狭窄程度及侧支循环情况，典型表现为小动脉血流信号减弱或消失。提供高分辨率三维血管图像，明确病变范围及程度，尤其适用于计划血运重建的患者，但需注意造影剂肾毒性风险。适用于肾功能不全患者，无需碘造影剂即可显示动脉狭窄或闭塞，但对钙化病灶敏感度较低。适用于诊断不明确病例，活检部位应避开溃疡中心，选取边缘组织，病理可见小动脉硬化性病变伴周围炎症浸润。CT血管造影（CTA）磁共振血管成像（MRA）皮肤活检辅助检查方法（如血管超声、活检）结合临床、影像及病理结果，排除其他病因后确诊Martorell溃疡，并分级（如轻、中、重度缺血）以指导治疗。综合诊断根据临床症状（疼痛、溃疡）及体征（皮肤改变、脉搏减弱）筛选疑似病例，完善基础检查（ABI、血糖、血脂）。初步评估通过超声或CTA/MRA明确动脉病变，若结果不典型或需鉴别诊断，考虑活检。影像学确认标准化诊断流程图解鉴别诊断关键点5.疼痛程度差异小动脉硬化性溃疡以剧烈疼痛为特征，而静脉性溃疡通常表现为钝痛或瘙痒感，疼痛程度较轻，且伴随下肢水肿和色素沉着。溃疡边界特征小动脉硬化性溃疡边缘呈红-紫色且坏死明显，静脉性溃疡则边界不规则，周围皮肤常见湿疹样改变或脂性硬皮病。脉搏触诊结果小动脉硬化性溃疡患者下肢动脉搏动正常（可触及），而静脉性溃疡无此特异性表现，但可能伴有静脉功能不全的体征（如静脉曲张）。与其他溃疡类型（如静脉性溃疡）比较输入标题伴随疾病关联组织病理学表现小动脉硬化性溃疡镜下可见真皮深部小动脉壁增厚（透明变性或纤维化），静脉性溃疡则表现为毛细血管增生、含铁血黄素沉积及慢性炎症浸润。小动脉硬化性溃疡对单纯加压治疗无效，需针对性控制血压或局部血运重建；静脉性溃疡则对压力疗法（如弹力袜）反应良好。小动脉硬化性溃疡进展迅速，坏死范围扩大快；静脉性溃疡通常慢性迁延，愈合缓慢且易复发。小动脉硬化性溃疡多与高血压或衰老相关，静脉性溃疡常继发于深静脉血栓或静脉瓣膜功能不全，需结合患者病史综合判断。治疗反应差异溃疡进展速度关键鉴别特征分析常见误诊案例及避免措施因两者均表现为剧痛和坏死，但动脉性溃疡伴动脉搏动减弱或消失，需通过踝肱指数（ABI）或影像学检查明确血管状态。误诊为动脉性溃疡糖尿病足溃疡多位于足底受压部位，伴周围神经病变（如感觉减退），而小动脉硬化性溃疡无特异性分布且疼痛显著，需结合血糖及神经检查鉴别。混淆于糖尿病足溃疡部分医生未详细询问高血压控制情况，导致漏诊小动脉硬化性溃疡，应常规筛查患者血压及心血管危险因素。忽视高血压病史治疗原则与整体策略6.促进溃疡愈合缓解疼痛症状预防疾病进展降低截肢风险01020304通过控制局部缺血、改善微循环及抗感染治疗，加速溃疡创面修复，减少组织坏死风险。采用阶梯式镇痛策略，包括局部麻醉、神经阻滞及系统性药物干预，提升患者生活质量。针对小动脉硬化的原发病因（如高血压、糖尿病）进行长期管理，避免溃疡复发或恶化。通过早期血管评估（如踝肱指数、血管造影）和血运重建手术，最大限度保留肢体功能。总体治疗目标设定01血管外科主导由血管外科医生负责血运重建手术（如球囊扩张、支架植入）及溃疡清创技术指导。02内分泌科协同针对合并糖尿病的患者，优化血糖控制方案（如胰岛素泵、GLP-1受体激动剂）以减少代谢性损伤。03疼痛科参与设计个体化镇痛方案，结合物理治疗（如经皮电刺激）和心理干预，改善患者依从性。多学科协作模式实施基于溃疡分期的干预对缺血性溃疡（Wagner2-3级）优先行血管介入治疗，对感染性溃疡联合抗生素和负压引流。局部创面管理优化选用新型敷料（如含银离子敷料、水胶体敷料）控制渗液并促进肉芽组织生长。长期随访机制建立通过定期血管超声、溃疡面积监测及患者教育（如戒烟、足部护理），降低再溃疡发生率。患者共病因素考量根据年龄、肾功能（如eGFR水平）调整抗血小板药物（如氯吡格雷）剂量，避免出血风险。个性化治疗方案制定药物治疗方案详解7.常用药物类别及作用机制钙通道阻滞剂：通过阻断钙离子内流，松弛血管平滑肌，改善局部微循环，缓解小动脉痉挛，从而减轻溃疡区域的缺血性疼痛和促进愈合。血管扩张剂（如前列环素类似物）：通过激活血管内皮细胞的前列环素受体，抑制血小板聚集并扩张小动脉，增加溃疡周围组织的血液灌注，减少坏死范围。抗血小板药物（如低剂量阿司匹林）：抑制血小板活化和血栓形成，降低小动脉内微血栓风险，改善血流动力学，但需注意出血倾向的监测。钙通道阻滞剂（如氨氯地平）推荐起始剂量为5mg/日，根据血压和溃疡反应调整至10mg/日，需监测下肢水肿和低血压风险。前列环素类似物（如伊洛前列素）静脉输注剂量为0.5-2ng/kg/min，疗程2-4周，适用于重症溃疡，需警惕头痛和面部潮红等副作用。抗血小板药物阿司匹林75-100mg/日长期维持，合并糖尿病或高脂血症患者可联合氯吡格雷，但需评估出血风险。局部用药（如硝酸甘油软膏）2%浓度局部涂抹溃疡周围，每日2次，通过NO释放扩张血管，缓解疼痛，避免直接接触创面。药物选择指南和剂量推荐不良反应监测与处理常见于钙通道阻滞剂，需定期监测血压，必要时联合利尿剂或调整剂量，严重者换用其他血管扩张剂。低血压与下肢水肿抗血小板治疗期间需观察牙龈出血、皮下瘀斑，定期检测凝血功能，必要时暂停药物或调整方案。出血倾向前列环素类似物可能导致剧烈头痛，可从小剂量开始逐渐增量，或联用对乙酰氨基酚对症处理。药物性头痛非治疗方法与伤口管理8.伤口护理技术及敷料选择根据溃疡分期选择机械清创（如湿敷）、酶学清创（胶原蛋白酶）或自溶性清创（水胶体敷料）。对于坏死组织较多的伤口，建议联合超声清创或负压引流技术，以减少感染风险并促进肉芽生长。清创技术针对渗出期溃疡选用藻酸盐或泡沫敷料吸收渗液；干燥型溃疡使用水凝胶或透明薄膜敷料保湿。含银敷料适用于感染高风险伤口，但需监测银离子蓄积风险，疗程不超过2周。功能性敷料应用血运重建指征：当踝肱指数（ABI）<0.6或经皮氧分压（TcPO₂）<30mmHg时，需联合血管外科行旁路移植或腔内治疗，优先选择自体大隐静脉作为移植材料。术后48小时内需监测再灌注损伤症状。皮瓣移植选择：对于胫前区溃疡，推荐腓肠神经营养血管皮瓣或游离穿支皮瓣；足跟部缺损宜采用足底内侧动脉岛状皮瓣。术中需彻底清除钙化灶，并使用可吸收缝线减少异物反应。截肢决策：当合并不可逆坏疽或骨髓炎累及骨皮质时，行经跖骨或Syme截肢术。术前需通过MRI明确感染范围，并评估患者术后假体适配可能性。010203手术治疗适应症和术式高压氧疗法适用于缺血性溃疡伴TcPO₂<40mmHg者，标准方案为2.4ATA下90分钟/次，每周5次，总疗程20-40次。治疗期间需定期检查眼底及肺功能，避免氧中毒。要点一要点二间歇气压治疗通过梯度加压泵（压力设定30-50mmHg）改善微循环，每日2次，每次30分钟。禁忌证包括急性深静脉血栓或充血性心力衰竭（NYHAIII级以上）。物理治疗和康复措施并发症预防与处理9.要点三感染Martorell溃疡因局部缺血和坏死组织存在，易继发细