医患纠纷调解协议书

医患纠纷调解协议书引言本协议由以下各方本着平等、自愿、公平、合法及诚实信用的原则，在[调解机构名称，如：XX市医疗纠纷人民调解委员会]（以下简称“调解方”）的主持调解下，经充分沟通、友好协商，就[患者姓名]（以下简称“患方”）与[医院名称]（以下简称“医方”）之间因[简述医疗行为，如：XX诊疗行为]所引发的医疗纠纷，达成如下一致协议，以兹共同遵守。一、当事人基本情况1.甲方（医方）：*名称：[医院全称]*地址：[医院注册地址]*法定代表人/主要负责人：[姓名]职务：[职务]*委托代理人：[姓名]，[律师事务所名称，如无则填写医院科室及职务]，联系方式：[座机号码或常用联系方式]2.乙方（患方）：*患者姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*出生日期：[年月日]*住址：[详细住址]*身份证号码：[患者身份证号码]*与患者关系（如患者无法签署）：[如：配偶/父母/子女等]，姓名：[代理人姓名]，身份证号码：[代理人身份证号码]，联系方式：[座机号码或常用联系方式]3.调解方：*名称：[调解机构全称]*地址：[调解机构地址]*调解员：[调解员姓名]职称/职务：[调解员职称或职务]二、纠纷事由与经过乙方患者[患者姓名]因“[入院诊断或主要病症]”于[年月日]至[年月日]在甲方[科室名称]接受诊疗。双方确认，在上述诊疗过程中，因[简述双方认可的争议事实，例如：对诊疗方案理解存在差异/对治疗效果有不同看法/认为存在医疗过失等，应客观、简明，避免情绪化表述]，导致双方发生医疗纠纷。三、双方争议要点与诉求（简述）1.患方主要观点与诉求：[简述患方认为医方存在的问题及最初的诉求，如：认为医方在XX环节存在过失，要求赔偿XX等]。2.医方主要观点与诉求：[简述医方对诊疗行为的说明及最初的态度，如：认为诊疗行为符合常规，愿意在合理范围内协商解决等]。四、调解协议内容经调解方主持调解，甲乙双方在充分理解相关法律法规及医疗专业知识的基础上，本着互谅互让的精神，达成如下协议：1.关于事件的定性与责任：双方一致同意，本协议的达成系基于妥善解决纠纷、化解矛盾的目的，甲方的任何行为（包括但不限于本协议的履行）不应被视为对医疗行为存在过错或医疗损害责任的承认。双方对本次纠纷的事实与责任不再持有异议。2.经济补偿/赔偿：（1）甲方同意一次性向乙方支付人民币[具体金额，中文大写]元（¥[阿拉伯数字]元），作为本次纠纷的一次性终结性补偿/赔偿。（2）此款项包含但不限于乙方主张的医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金（如涉及）、精神损害抚慰金等与本次纠纷相关的一切费用。3.支付方式与期限：（1）甲方应于本协议生效之日起[具体天数]日内，将上述款项一次性支付至乙方指定的以下银行账户：户名：[户名，应与乙方或其合法代理人身份证姓名一致]开户行：[银行名称及支行]账号：[银行账号]（2）乙方在收到上述款项后，应向甲方出具收款凭证。4.后续事项：（1）乙方确认，在收到上述款项后，就本次医疗纠纷事宜，甲乙双方之间的权利义务关系即告终结。（2）乙方承诺，不再以任何理由、任何方式就本次医疗纠纷向甲方及其工作人员、上级主管部门或任何其他第三方（包括但不限于通过诉讼、仲裁、投诉、信访、媒体曝光等方式）提出任何新的主张、要求或索赔。（3）甲方应配合乙方办理与本次纠纷相关的必要手续（如涉及病历复印等）。5.保密条款：双方均同意对本协议的内容及因本次纠纷所获悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息承担保密义务，不得向任何无关第三方泄露。除非法律法规另有规定或经双方书面同意，任何一方不得向媒体或其他第三方披露本纠纷的调解过程及本协议内容。6.协议的生效与履行：（1）本协议自甲乙双方法定代表人/授权代理人签字并加盖单位公章（甲方）、乙方（或其合法代理人）签字（并按指印），以及调解方调解员签字并加盖调解机构公章之日起生效。（2）本协议一式[份数，通常为肆份或陆份]，甲方执[份数]份，乙方执[份数]份，调解方执[份数]份，具有同等法律效力。五、其他约定1.本协议是双方在调解方主持下，经过充分协商达成的真实意思表示，双方均已清楚了解本协议所有条款的含义及相应的法律后果，并自愿签署本协议。2.因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。3.本协议内容为甲乙双方解决本次纠纷的最终约定，取代双方此前就此纠纷达成的任何口头或书面协议、谅解或承诺。（以下为签署页，无正文）甲方（医方）：（盖章）法定代表人/授权代理人（签字）：日期：年月日乙方（患方）：（签字并按指印）（如系代理人签字，需注明与患者关系）日期：年月日调解方：（调解机构盖章）调解员（签字）：日期：年月日重要提示：1.本协议为医患双方在平等自愿基础上达成的调解协议，具有民事合同性质，双方应自觉