重大危险源监理台账样本

重大危险源监理台账样本前言本台账旨在规范重大危险源监理工作的日常管理，系统记录监理过程中的关键信息，确保对工程项目中重大危险源的识别、评估、控制、监测及应急管理等环节实施有效监督，保障施工安全。本台账适用于各类建设工程监理单位对施工现场重大危险源的监理工作，监理工程师应根据项目具体情况及相关法律法规要求，认真填写并妥善保管。一、重大危险源清单及辨识评估表序号危险源名称所在单位工程/部位危险源类别主要危险有害因素可能导致的事故类型辨识时间辨识人评估方法风险等级备注说明:---:-----------------:----------------:---------------:---------------:---------------------:-----------:-------:-------:-------:-------------------1深基坑开挖与支护地下室区域基坑工程坍塌、高处坠落坍塌、物体打击YYYY年MM月DD日张三JSA一级开挖深度XX米2高支模搭设与拆除主体结构X层模板工程坍塌、高处坠落坍塌、高处坠落YYYY年MM月DD日李四LEC二级搭设高度XX米3建筑起重机械使用施工现场A区起重吊装倾覆、物体打击起重伤害、物体打击YYYY年MM月DD日王五专家评估一级塔式起重机.................................注：风险等级可根据相关标准（如红、橙、黄、蓝或一、二、三、四级）划分。二、专项施工方案及安全技术措施2.1专项施工方案审批记录序号对应危险源序号专项方案名称编制单位编制人施工单位审批人监理单位审批人审批日期方案编号主要审批意见(附审批文件编号):---:-------------:---------------------------------:-------:-----:-------------:-------------:-----------:-------:----------------------------11XX工程深基坑专项施工方案XX公司赵六钱七孙八YYYY年MM月DD日FA-001同意按此方案实施22XX工程高支模专项施工方案XX公司周九吴十郑十一YYYY年MM月DD日FA-002补充XX内容后同意..............................2.2安全技术交底记录（监理监督确认）序号对应危险源序号交底主题交底单位交底人接受交底班组/人员交底日期监理监督人监督意见备注(附交底记录照片/编号):---:-------------:-------------------:-------:-----:----------------:-----------:---------:-----------:-------------------------11深基坑开挖安全交底施工队A刘十二土方班组全体人员YYYY年MM月DD日孙八交底到位参会XX人23塔吊吊装作业安全交底施工队B陈十三起重班组YYYY年MM月DD日孙八需补充XX注意事项参会XX人..............................2.3应急预案及演练记录序号对应危险源序号应急预案名称编制/修订日期演练日期演练类型参演单位/人员监理参与人演练效果评估及改进建议(附演练记录):---:-------------:-------------------------:------------:-----------:-------:------------:---------:----------------------------------11深基坑坍塌应急预案YYYY年MM月DD日YYYY年MM月DD日桌面/实战项目部、施工队孙八基本可行，需加强XX环节演练...........................2.4安全警示标志设置检查记录序号对应危险源序号检查日期检查部位警示标志类型(禁止/警告/指令/提示)设置数量设置位置是否合理是否清晰完好整改情况复查人:---:-------------:-----------:-------------:----------------------------------:-------:---------------:-----------:-------:-----11YYYY年MM月DD日基坑周边警告、禁止XX块是是-孙八..............................三、监理检查与整改记录3.1日常巡查检查记录检查日期天气情况检查时段检查人陪同检查人检查内容及发现问题描述(对应危险源序号)整改要求及期限责任单位/责任人整改完成情况复查日期复查人备注:-----------:-------:---------:-----:---------:-----------------------------------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------:--------------:-----------:-----------:-----:---YYYY年MM月DD日晴上午9:00-11:00孙八李十四1.深基坑(1#)：边坡局部有裂缝；2.高支模(2#)：个别立杆间距超标。1.立即停止开挖，采取加固措施；2.按方案调整立杆间距，XX日前完成。施工队A、B已整改YYYY年MM月DD日孙八....................................3.2专项安全检查记录检查编号检查日期检查主题(如：节前检查、防汛检查)组织单位检查组人员(监理)检查范围及重点(涉及危险源)发现的主要问题及隐患整改措施及时限整改落实情况(附整改报告)闭环情况:-------:-----------:--------------------------------:-------:----------------:--------------------------:--------------------:-------------:-----------------------:-------AQJC-001YYYY年MM月DD日重大危险源专项检查监理部孙八、王五1#、2#、3#危险源.........已闭环..............................3.3监理通知单及回复单通知单编号签发日期事由(对应危险源问题)主要内容及要求签发人签收人签收日期施工单位回复单编号回复日期整改完成情况监理复查意见复查日期:---------:-----------:--------------------:-------------:-----:-----:-----------:-----------------:-----------:-----------:-----------:-----------监理通-XX号YYYY年MM月DD日关于XX深基坑安全隐患...孙八李十五YYYY年MM月DD日回复-XX号YYYY年MM月DD日已按要求整改同意闭合YYYY年MM月DD日....................................四、从业人员资格与培训教育4.1特种作业人员资格核查记录序号对应危险源序号工种(如：电工、焊工、起重司机)姓名证书编号发证机关有效期至复审情况核查日期核查人是否符合要求:---:-------------:------------------------------:-----:-------:-------:-----------:-------:-----------:-----:-----------13塔式起重机司机王十六XXXXXX安监局YYYY年MM月DD日正常YYYY年MM月DD日孙八是.................................4.2安全教育培训记录（监理监督）序号培训主题(可涉及多个危险源)培训日期培训地点培训机构/主讲人培训内容摘要参训人数签到情况监理监督人监督意见备注(附培训资料):---:--------------------------:-----------:-------:--------------:-----------:-------:-------:---------:-------:----------------1重大危险源辨识与控制YYYY年MM月DD日项目部会议室安全工程师...XX人齐全孙八合格.................................五、相关设备设施验收与检查记录5.1设备设施验收记录（监理参与）序号对应危险源序号设备/设施名称型号安装单位验收日期验收组织单位验收组成员(含监理)验收结论(合格/不合格及整改项)验收证书编号监理意见:---:-------------:----------------:-------:-----------:-----------:------------------:-----------------------------:-----------:-------13XX型号塔式起重机XX安装公司YYYY年MM月DD日总包单位孙八、设备管理员等合格YS-XXXX同意验收..............................5.2设备设施定期检查维护记录（监理抽查）序号对应危险源序号设备/设施名称检查周期上次检查日期本次抽查日期检查维护单位检查维护主要内容发现问题及处理监理抽查人抽查意见:---:-------------:------------:-------:-----------:-----------:-----------:---------------:-------------:---------:-------13塔式起重机月/周YYYY年MM月DD日YYYY年MM月DD日设备部制动、限位等正常孙八符合要求.................................六、事故、险情及未遂事件记录序号发生日期发生时间发生地点(对应危险源序号)事件类型(事故/险情/未遂)事件简要经过及原因分析造成损失(人员/财产)应急处置情况责任单位/责任人处理结果及教训监理报告情况:---:-----------:-------:------------------------:-----------------------:---------------------:-------------------:-----------:--------------:-------------:-----------1YYYY年MM月DD日XX:XX深基坑(1#)边缘未遂事件工人违规靠近边坡，未造成伤害无现场制止教育施工队A加强现场管理已上报.................................七、重大危险源动态管理及销号记录序号原危险源序号危险源名称开始受控日期风险等级变化记录(日期/等级/原因)销号条件确认(如：工程完成/风险消除)销号申请日期销号审批日期审批人(监理/建设单位)备注:---:-----------:-----------------:-----------:--------------------------------:-----------------------------------:-----------:-----------:---------------------:---12高支模搭设与拆除YYYY年MM月DD日YYYY年MM月DD日二级->YYYY年MM月DD日销号模板拆除完毕，区域清理干净YYYY年MM月DD日YYYY年MM月DD日孙八/赵十七..............................八、附件及相关文件清单序号文件名称/编号编制/来源单位日期页数存放位置备注(关联台账页码/危险源序号):---:----------------------------:------------:---------:---:-------:-----------------------------1项目重大危险源辨识评估报告项目部YYYY年MM月XX页监理档案盒X对应第一部分2XX深基坑专项施工方案(FA-001)施工单位YYYY年MM月XX页监理档案盒X对应2.1序号1.....................---使用说明及注意事项：1.及时性：各项记录应在事件发生后及时填写