【1346】颈椎间盘突出症-外科护理学

颈椎间盘突出症的护理——《外科护理学》主讲人：医学生文献学习流行病学：发病率仅次于腰椎间盘突出症；好发40～50岁；男性多于女性；好发节段：C4~C5、C5~C6。一、概述因退行性变、颈部创伤等造成纤维环破裂，髓核脱出，刺激/压迫颈神经根、脊髓，产生相应症状体征。定义：二、病因1.退行性变（主要因素）椎间盘由髓核、纤维环、椎体上下软骨板组成，维持椎体连接与颈椎生理功能。退变后后侧纤维环损伤、断裂；轻微外力致颈椎过伸/过屈：过伸：近侧椎骨后移过屈：近侧椎骨前移纤维环承受巨大牵张力发生完全破裂，髓核经后纵韧带突入椎管，压迫颈髓或神经根。椎间盘形态改变破坏颈椎内在骨性平衡，进一步影响外部力学结构。二、病因慢性劳损概念：超出生理耐受限度的超限活动造成的损伤，不属于急性外伤，容易被忽视。意义：颈椎骨关节退变最常见诱因，直接参与本病发生、发展、治疗及预后。二、病因头颈部外伤全身外伤均可累及颈椎；头颈部局部外伤与颈椎间盘突出发生发展直接相关。三、发病机制发病基础：慢性劳损、椎间盘退变。解剖特点：下颈椎负重大、活动多，且和相对固定的胸椎相连，易劳损、发生退变。纤维环退变过程：纤维肿胀变粗→玻璃样变性→纤维环破裂。突出过程：变性纤维环弹性下降，无法耐受椎间盘张力；头颅屈伸重力、肌肉牵拉、外伤等作用下，纤维环膨出，髓核经纤维环破裂裂隙向后突出。好发节段原因：颈5‑6椎间盘活动最多，最易劳损；该处存在颈膨大，颈髓缓冲空间小，轻微压迫即可出现临床症状。四、分类（按椎间盘向椎管内突出位置分型）突出位于椎管中央，压迫脊髓双侧腹面，产生双侧脊髓受损症状。中央突出型突出位于后纵韧带外侧、钩椎关节内侧（颈脊神经走行处），压迫脊神经根，出现根性症状。侧方突出型突出偏向一侧，位于脊髓与脊神经之间，可同时压迫二者，出现单侧脊髓+神经根受损症状。旁中央突出型五、临床表现12四肢无力，下肢重于上肢，步态不稳；严重：四肢不全/完全瘫痪，大小便功能障碍（尿潴留、排便困难）。症状肢体肌力不同程度下降；深浅感觉异常，感觉障碍平面随突出节段变化；肢体肌张力增高，腱反射亢进，可引出病理征。体征1.中央突出型五、临床表现12颈后部疼痛、僵硬、活动受限；颈部后伸疼痛加重，向肩臂放射；单侧上肢放射性疼痛、麻木。症状颈部活动受限；病变节段椎旁压痛、叩痛；臂丛牵拉试验阳性；受累神经支配区感觉异常、肌力减退、肌肉萎缩、反射改变。体征2.侧方突出型五、临床表现旁中央突出型兼具侧方突出型全部症状体征；合并单侧脊髓受压表现：患侧下肢无力、活动不灵、踩棉花感。六、辅助检查(1)X线检查拍摄体位：颈椎正位、侧位、双斜位平片所见：颈椎生理前凸减小或消失；受累椎间隙变窄、骨赘增生。(2)CT价值：有一定诊断意义，可见突出椎间盘压迫脊髓、骨赘突入椎管。局限：常规CT往往不能确诊本病。(3)MRI（重要诊断价值）优势：清晰显示椎间盘突出情况、脊髓受压程度。中央型突出：突出椎间盘压迫颈髓，脊髓局部变扁、凹陷，受压区颈髓信号异常。侧方型突出：椎间盘造成颈髓侧方受压变形、信号改变，神经根消失或向后移位。1.影像学检查六、辅助检查肌电图作用：判定神经根损害程度，协助定位。意义：肌电图阴性提示神经根功能尚好，预后良好。七、处理原则非手术治疗（基本疗法）（1）适用对象颈椎间盘突出症早期；仅表现神经根性症状；存在脊髓压迫症状，但无法耐受手术。七、处理原则非手术治疗（基本疗法）（2）治疗方法（除适当休息外）

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颈椎牵引作用：解除肌痉挛，增大椎间隙，降低椎间盘压力，复位嵌顿滑膜皱襞，减轻神经、血管压迫刺激。体位：坐位或卧位，颈部前屈15°～25°。参数：牵引重量2～6kg；每次15～30min，每日2次；耐受者可行持续牵引，每日6～8h，2周为1疗程；长时间小重量持续牵引，每牵引1‑2h休息10‑15min。七、处理原则非手术治疗（基本疗法）（2）治疗方法（除适当休息外）

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佩戴颈托限制颈椎过度活动，不影响日常生活。充气型颈围：兼具固定+牵引双重作用。七、处理原则非手术治疗（基本疗法）（2）治疗方法（除适当休息外）

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推拿按摩作用：减轻肌痉挛，改善局部血液循环。注意：必须由专业人员操作，避免颈椎骨折、脱位、脊髓损伤。七、处理原则非手术治疗（基本疗法）（2）治疗方法（除适当休息外）

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理疗方式：热疗、磁疗、超声疗法。目的：改善颈肩部血液循环、松弛肌肉、消炎镇痛。七、处理原则非手术治疗（基本疗法）（2）治疗方法（除适当休息外）

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药物治疗无特效治疗药物，均为对症处理。常用：非甾体抗炎药、肌松剂、镇静剂。七、处理原则2.手术治疗

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手术指征神经症状反复发作，非手术治疗无效；上肢症状重于颈部，至少6周保守治疗无效；出现明显脊髓压迫症状且进行性加重；影像学明确椎间盘突出，与临床表现相符。七、处理原则2.手术治疗

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手术类型入路选择依据：临床表现、影像学、医师经验；分为前路、后路、前后联合入路。1）颈椎前路手术适应证：1‑2个椎间盘病变。术式：颈前路减压、突出椎间盘摘除+椎间植骨融合；可配合内固定器械行椎间植骨融合（新术式）。2）颈椎后路手术适应证：侧方型突出、多节段突出、合并椎管狭窄。术式：椎板切除术、椎管成形术、植骨融合术；后路经皮内镜椎间盘摘除术应用逐渐增多。八、护理措施（一）非手术治疗的护理/术前护理1.心理护理讲解病情，告知治疗周期长，术后恢复可达数月甚至更久，做好思想准备。理解患者焦虑情绪，介绍治疗方案、手术必要性、手术目的及优势，说明医疗护理技术水平，建立安全感，增强治疗信心。重视社会支持，鼓励家属给予关怀与鼓励。八、护理措施（一）非手术治疗的护理/术前护理2.术前训练(1)呼吸功能训练原因：颈髓受压、长期吸烟、慢阻肺等可造成肺功能下降。训练内容：练习深呼吸、吹气泡、吹气球，提升肺通气功能；术前1周戒烟。八、护理措施（一）非手术治疗的护理/术前护理2.术前训练(2)气管、食管推移训练（前路手术专用）目的：适应术中牵拉气管、食管，预防术后呼吸困难、咳嗽、吞咽困难。方法：患者用2‑4指置于切口侧内脏鞘与血管神经鞘间隙，持续将气管、食管推向非手术侧；初始力度轻柔，出现疼痛、恶心呕吐、头晕，休息10‑15min再继续。训练时间：术前3‑5d开始；起始每次10‑20min，每日3次；逐步增至每次30‑60min，每日4次，达到气管推移超过中线。八、护理措施（一）非手术治疗的护理/术前护理2.术前训练(3)俯卧位训练（后路手术专用）目的：适应术中长时间俯卧体位，防止呼吸受阻。方法：起始每次30‑40min，每日3次；逐步增加至每次3‑4h，每日1次。八、护理措施（一）非手术治疗的护理/术前护理3.安全护理肌力下降、四肢无力患者，预防烫伤、跌倒。禁止自行倒开水，防止烫伤；穿平跟鞋；保持地面干燥。走廊、浴室、厕所设置扶手，避免步态不稳跌倒。八、护理措施（二）术后护理1.病情观察监测生命体征、伤口敷料、伤口引流管、疼痛情况；重点观察呼吸系统、神经系统变化。观察切口敷料：有无渗液，记录渗出液颜色、性状、量。观察伤口引流管：保持通畅，记录引流液颜色、性状、量。评估术后疼痛，疼痛剧烈者使用镇痛药物或镇痛泵。八、护理措施（二）术后护理2.体位护理行内固定植骨融合术，严格颈部制动。平卧位：颈部稍前屈，颈肩部两侧放置沙袋固定头颈部。侧卧位：枕头高度与肩宽一致。搬运、翻身时，保持头‑颈‑躯干同一平面，维持颈部稳定。下床活动：佩戴颈托或头颈胸支架固定颈部。八、护理措施（二）术后护理3.并发症的护理①呼吸困难（前路手术最危急并发症，多发生于术后1‑3d）原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；术中脊髓损伤；移植骨块松动脱落压迫气管。临床表现：颈部憋胀、呼吸困难、张口急迫呼吸、应答迟缓、口唇发绀。护理：床旁常规备气管切开包；严密观察呼吸频率、节律；一旦出现呼吸困难，立即通知医生，做好气管切开及二次手术准备。八、护理措施（二）术后护理3.并发症的护理②伤口出血原因：骨面渗血、术中止血不完善。临床表现：颈深部血肿多见于术后当日，尤其12h内；颈部明显肿胀，伴呼吸困难、烦躁、发绀；出血量大、引流不畅可压迫气管，危及生命。护理：1）观察生命体征、敷料、引流液、颈部软组织张力。2）24h引流液＞200ml，警惕活动性出血；引流液多且淡红色，警惕脑脊液漏，及时报告医生。3）颈部明显肿胀，协助医生剪开缝线清除血肿；血肿清除后呼吸无改善，紧急行气管切开。八、护理措施（二）术后护理3.并发症的护理③脊髓神经损伤原因：手术牵拉、血肿压迫脊髓及神经。表现：声嘶、四肢感觉运动障碍、大小便功能障碍。护理：手术牵拉损伤多可逆，术后1‑2d可好转；血肿压迫损伤呈进展性，严密观察，早期发现及时处理。八、护理措施（二）术后护理3.并发症的护理④吞咽困难多见于前路术后，观察进食情况，必要时鼻饲。警惕食管瘘：出现发热、颈痛、颈前肿胀、切口分泌物、食物自切口溢出；立即禁食，留置胃管，配合医生处置。八、护理措施（二）术后护理3.并发症的护理⑤植骨块脱落、移位好发术后5‑7d；颈椎活动不当，剪切力造成植骨块移动脱出。重点做好术后活动指导，避免颈部不当活动。八、护理措施（二）术后护理4.功能锻炼肢体可活动：鼓励主动运动，增强肌力。肢体活动障碍：病情允许下做各关节被动运动，预防肌肉萎缩、关节僵硬。术后第1日：开始主、被动关节功能锻炼。术后3‑5d，引流管拔除后，佩戴支具下床。禁止仰卧位直接起身；先床边静坐，无头晕不适，再逐步训练坐、站立及日常生活能力。八、护理措施（三）健康教育1.纠正不良姿势日常、工作、休息及时纠正不良姿势；伏案理想姿势：颈部正直、微微前倾，不扭转、不倾斜。工作定时休息，间断做颈部活动或按摩，缓解颈部肌肉慢性劳损。避免长期低头；不要靠床头、沙发扶手看书、看电视。八、护理措施（三）健康教育2.注意颈部保暖秋冬