CKD 患者用药安全多学科协作诊疗 课件

CKD患者用药安全多学科协作诊疗分期用药·风险警示·并发症管理·MDT协作2026年08月23日课程导览01分期用药基石建立CKD分期与药物剂量调整的核心认知02高风险药物警示揭示多重用药与药物相互作用的安全隐患03并发症精准管理展开贫血、高钾、骨代谢等并发症的用药策略04多学科协作实践呈现MDT模式中药师角色与协作路径05前沿指南与展望解读2026指南更新与肾科新药动态分期用药基石分期用药基石分期是安全用药的第一道防线掌握CKD五期分级标准，建立基于eGFR的个体化用药思维01CKD五期分期与临床特征CKD五期分期与临床特征分期eGFR(ml/min/1.73m²)肾功能程度用药管理要点临床意义核心结论：eGFR是药物剂量调整的首要依据🔹

G3期起药物蓄积风险显著增加，必须启动剂量调整🔹

eGFR<45时多数药物需减量G1≥90正常或偏高常规剂量，关注原发病—G260-89轻度下降常规剂量，定期监测—G3a45-59中度减退半量起始，缓慢上调—G3b30-44中度减退多数药物需减量—G415-29重度下降严格减量，避免肾毒性药—G5<15肾衰竭期透析剂量，严密监测—eGFR是药物调整的硬指标eGFR是药物剂量调整的核心依据血肌酐单一指标不可靠核心依据：eGFR优势摒弃单一指标血肌酐受年龄、性别、肌肉量影响，不能单独用于药物剂量调整联合估算体系2026版指南推荐Scr与Cys-C联合估算eGFR，建立分层精准评估体系实操要点：剂量调整策略01经肾排泄药物优先减量所有经肾排泄药物均需依据eGFR调整剂量或给药间隔02两种调整方法减量法（治疗窗宽）维持给药间隔，减少单次剂量；延长间隔法（治疗窗窄）维持单次剂量，延长给药间隔03急性肾损伤监测肾功能波动快，需每12-24小时重新评估eGFR下降时优先减量经肾排泄药物，肝脏代谢药物可相对放宽护肾三大基石药物总览三药联合使用已成2026版指南核心推荐，实现早期肾心双重获益RASI降低肾小球内高压，减少蛋白尿，延缓肾小球硬化SGLT2i兼具心肾保护，独立于降糖作用，显著降低心衰住院和肾病进展风险nsMRA抗炎抗纤维化，进一步降低残余蛋白尿和心血管事件风险使用边界与监测启动前评估：血容量、血钾和eGFR联合监测：密切监测血钾和肾功能，避免叠加不良反应RAAS抑制剂：分期用药的三个安全区代表药物：缬沙坦（ARB）厄贝沙坦（ARB）贝那普利（ACEI）依那普利（ACEI）安全区（G1-G2期）常规标准剂量，目标尿蛋白明显下降用药前纠正血容量不足，暂停强效利尿剂警戒区（G3a-G3b期）半量起始缓慢上调，用药后1-2周复查血肌酐和血钾肌酐上升≤30%属预期反应，无需停药肌酐上升>30%须立即减量或停药高危区（G4期以下）eGFR<30仍具肾保护作用，不建议常规停药严格个体化评估，血钾≥6.0mmol/L须立即停药绝对禁止ACEI与ARB联合使用，显著增加AKI和高钾血症风险SGLT2抑制剂：从降糖药到护肾基石SGLT2i用药1个月即可见心衰获益，ERA2026提出"Timeiskidney"理念——早期治疗可将需要透析或移植的时间推迟

25年以上代表药物达格列净、恩格列净传统定位现代定位降糖药心肾保护基石启动阈值eGFR≥20即可启用，无论是否合并糖尿病eGFR变化初期可下降

10%-15%，属可逆血流动力学效应；仅当降幅>30%才需重新评估长期维持一旦启动，即使eGFR降至<20，仍建议继续使用直至不耐受或透析临床实用要点病假规则急性疾病（发热、腹泻、呕吐）期间应暂时停用手术/禁食手术、长时间禁食或并发疾病期间暂停，稳定后恢复罕见风险正常血糖型酮症酸中毒，需警惕降糖药在CKD各期的分层调整药物类别G1-G2G3aG3b-G4G5透析二甲双胍常规剂量减量使用停用禁用SGLT2i推荐使用推荐使用视肾功能评估多停用利格列汀常规剂量常规剂量常规剂量安全可用胰岛素常规剂量酌情减量减量使用安全可用GLP-1激动剂常规剂量常规剂量慎用不推荐严格遵循eGFR分层糖尿病肾病是CKD首要病因，降糖药选择须严格遵循eGFR分层SGLT2i全程优先兼具降糖与心肾保护双重获益利尿剂在CKD各期的分层选用利尿剂选择必须依据eGFR阈值，错误选用将导致治疗无效或严重电解质紊乱噻嗪类（氢氯噻嗪）仅eGFR≥30有效，G3b以下基本失效适用：早期肾病伴水肿、高血压袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）全分期可用，中重度肾衰、明显水肿首选警惕低钾、脱水——脱水可致肾前性损伤，肌酐飙升保钾利尿剂（螺内酯）仅G1-G2小剂量联用G3及以上极易高钾，谨慎短期使用高危组合警示：利尿剂+NSAIDs+ACEI/ARB为经典"致命三联"，极易诱发严重AKI，CKD患者应严格避免高风险药物警示高风险药物警示多重用药是CKD患者的隐形杀手识别十大高风险药物，掌握药物相互作用机制与规避策略02多重用药：CKD患者的隐形杀手3033例中重度CKD患者

法国CKD-REIN队列8种/日中位用药数量

中位年龄69岁4.7年平均随访时间

随访研究32%患者发生ADR（药物不良反应）12%发生严重ADRCKD患者多重用药指标对比必须监测的十大高风险药物以下十类药物在CKD患者中使用时，须预判并发症、早期监测、适时暂停NSAIDs入球小动脉收缩→AKI；eGFR<30

禁用ACEI/ARB肌酐可逆性升高；禁止联合使用利尿剂容量耗竭→功能性AKI，电解质紊乱SGLT2ieGFR初期可逆下降；病假期间暂停质子泵抑制剂免疫过敏性急性间质性肾炎抗凝药出血风险显著升高；占严重ADR的

35%氨基糖苷类直接肾小管毒性；肾毒性发生率

10%-20%加巴喷丁/普瑞巴林CNS抑制；eGFR<30

需大幅减量巴氯芬典型中毒：极度嗜睡；eGFR<30

应避免使用二甲双胍乳酸酸中毒；G3b-G4须停用NSAIDs：CKD患者的绝对高危药eGFR<30时禁用NSAIDs——终末期肾病风险增加2.72倍NSAIDs肾损伤机制血流动力学效应入球小动脉收缩→GFR↓，停药后可逆免疫过敏性AIN罕见但严重长期镇痛剂肾病不可逆损伤临床管理策略替代方案对乙酰氨基酚、外用NSAIDs、糖皮质激素患者教育警惕非处方感冒药中NSAIDs成分短期使用原则最低有效剂量+最短疗程+充分水化用药后监测1-2周复查肾功能选择性COX-2抑制剂的肾脏风险与非选择性NSAIDs相当，不可视为安全替代ACEI/ARB：安全使用的三个信号•启动前纠正血容量不足，暂停强效利尿剂•启动后

7-14天

为监测关键窗口期ACEI/ARB具有明确肾脏保护作用，但使用不当可诱发严重

AKI

和

高钾血症

绿灯信号（可继续）血肌酐升高

<30%

基线值血钾轻度升高属预期血流动力学反应，无需停药

黄灯信号（谨慎前行）肌酐升幅接近

30%血钾

5.0-5.5mmol/L密切监测，评估联合用药，排除脱水等诱因🔴

红灯信号（立即停药）血肌酐升幅

>30%血钾

≥6.0mmol/L立即停药，查找并纠正诱因禁止联合使用ACEI+ARB，该组合使

AKI风险增加数倍，高钾风险翻倍致命三联与药物相互作用警示致命三联：NSAIDs+ACEI/ARB+利尿剂——三者叠加使肾小球灌注急剧下降，极易诱发严重AKI71%严重ADR涉及药物相互作用90%相互作用ADR中药物相关AKI和出血占比

致命三联NSAIDs+ACEI/ARB+利尿剂肾小球灌注急剧下降→严重AKI高危药物相互作用组合高危组合严重后果ACEI/ARB+保钾利尿剂致命性高钾血症抗凝药+抗血小板药+NSAIDs消化道大出血氨基糖苷类+万古霉素协同肾毒性利尿剂+SGLT2i容量不足+低血压药师主导的药物重整（MedicationReconciliation）是识别和规避药物相互作用的最有效手段抗凝药与出血风险的肾功能分级18%抗凝血药物占CKD患者严重ADR13%严重出血事件随访期间再次发生CKD患者抗凝方案推荐分期推荐抗凝方案注意事项CKD1-2期常规DOAC按标准剂量CKD3期减量DOAC监测肾功能CKD4期阿哌沙班2.5mgbid优先选择CKD5期/透析阿哌沙班或华法林严格INR监测DOAC经肾排泄，肾功能下降须减量阿哌沙班经肾排泄比例最低，为晚期CKD优先选择合并使用NSAIDs时出血风险显著叠加，必须严格避免神经毒性药物：被忽视的CKD安全隐患评估eGFR：所有CKD患者使用神经毒性药物前必须评估eGFR并调整剂量排查蓄积：出现无法解释的嗜睡、精神改变时，应首先排查药物蓄积可能多数神经毒性药物或其活性代谢产物依赖肾脏排泄，肾功能下降时清除半衰期显著延长——药物蓄积是CKD患者神经毒性的核心机制典型案例76岁女性CKD患者，eGFR从58降至23，因慢性疼痛持续服用巴氯芬，出现极度嗜睡——典型巴氯芬中毒高风险药物清单药物eGFR阈值核心风险巴氯芬<30应避免使用蓄积导致严重CNS抑制加巴喷丁/普瑞巴林<30需大幅减量嗜睡、共济失调头孢吡肟未按肾功能调整剂量可蓄积嗜睡、癫痫发作并发症精准管理并发症精准管理并发症管理决定CKD患者远期预后系统掌握贫血、高钾、骨代谢等并发症的药物治疗方案03高钾血症：诊断阈值前移的意义诊断阈值前移至

>5.0mmol/L

是改善预后的关键一步诊断阈值认知现状与风险水平对比仍以>5.5为诊断阈值(47%-70%)已接受>5.0新标准高钾血症的长期管理策略急性处理（血钾>6.0或ECG改变）钙剂稳定心肌细胞膜胰岛素+葡萄糖促钾细胞内转移袢利尿剂促排钾长期管理（反复高钾）饮食限钾限制高钾食物，个体化制定方案环硅酸锆钠散新型口服降钾剂，肠道排钾评估RAAS抑制剂权衡心肾保护获益与高钾风险，不可轻易停用纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠核心原则：高钾血症管理不是"停用RAAS抑制剂"，而是"在维持RAASi获益的前提下安全降钾"肾性贫血：2026治疗新格局药物类型获批时间核心特点德昔度司他口服HIF-PHI2026.03起始100mg每周3次，Hb目标100-120g/L罗赛促红素α长效EPO2026.03首个国产双周制剂，显著减少给药频率罗沙司他口服HIF-PHI已纳入基药2026版基药目录新增培莫沙肽长效ESA此前获批起始0.04mg/kg，每4周1次2026年3月两款新药在中国获批，肾性贫血治疗迎来口服+长效双突破必须补足铁剂口服或静脉，缺铁状态下促红素完全无效血红蛋白目标维持110-120g/L不可追求过高，过高增加心血管事件风险严密监测血压促红素可升高血压，用药期间须严密监测CKD-MBD：2026指南管理策略更新传统策略限饮食磷摄入800–1000mg/d，必要时联合传统磷结合剂2026更新替那帕诺（磷吸收抑制剂）中国III期研究（151例血透患者）：治疗4周后血磷下降

1.17mg/dL，44.6%

患者血磷降至<5.5mg/dL，显著高于安慰剂组

10.1%继发性甲旁亢管理新一代拟钙剂（依特卡肽、依伏卡塞）提升生物利用度和长期达标率；司维拉姆纳入2026版国家基药目录，减少血管钙化风险替那帕诺新机制，血磷管理新选择降压药在CKD各期的剂量调整<140/90mmHg普通患者控制目标<130/80mmHg合并蛋白尿者控制目标降压药在CKD各期的剂量调整药物类别eGFR<45eGFR<30透析期长效CCB（氨氯地平）无须调整无须调整无须调整ACEI（多数）减初始剂量仍可用，严密监测个体化评估福辛普利肝肾双通道，无须大幅调整肝肾双通道无须大幅调整ARB（多数）减初始剂量不建议常规停药个体化评估β受体阻滞剂中度肾病减半减量使用减量使用袢利尿剂全分期可用全分期可用首选用药降脂药与心血管保护的CKD分层CKD患者心血管事件风险显著升高，降脂治疗是综合管理的重要环节。2026版指南推荐CKD1-4期合并房颤优先使用DOAC。CKD分期降脂药物剂量调整药物CKD1-2期CKD3期CKD4期CKD5期/透析阿托伐他汀无须减量无须减量无须减量常规剂量瑞舒伐他汀无须减量无须减量限制使用限制使用辛伐他汀无须减量无须减量减量使用减量使用普伐他汀无须减量限制使用限制使用限制使用依折麦布无须调整无须调整无须调整无须调整风险关注肌病、肝酶升高、血糖异常阿托伐他汀肝脏代谢为主，CKD全程使用最为安全阿托伐他汀经肝脏代谢，CKD全程使用最为安全，是CKD合并高脂血症患者的基石用药。多学科协作实践多学科协作实践MDT是CKD用药安全的制度保障构建医-药-护-患深度协作模式，让药师成为用药安全守门人04MDT模式：CKD用药安全的制度保障514.2→358.3μmol/L肌酐降幅，CKD5期逆转至4期2026年4月MDT新实践北京中医药大学房山医院“MDT核心价值：打破科室壁垒，让“内分泌科-心内科-肾内科”间辗转的患者获得连贯、协同的治疗方案”当前痛点院内诊疗与院外随访脱节多科室协作不足药师角色转型从“发药人”转变为“用药安全守门人”全程参与药物重整、审核、监测与教育肾内科医师临床药师营养师专科护士原发病管理医师药师在MDT中的四大核心角色4.3→2.5例TDM干预使年均药物性肾损伤下降↓41.9%重庆医师协会第二届MDT创新实践案例竞赛一等奖药物重整专家入院时系统梳理患者全部用药，通过"5R原则"审核医嘱，消除重复用药和禁忌用药处方审核第一关对CKD患者处方进行肾功能适应性审核，确保剂量与eGFR匹配，拦截肾毒性药物和不合理联用治疗药物监测对抗凝药、氨基糖苷类、万古霉素等治疗窗窄的药物开展TDM，药师主导的TDM干预使年均药物性肾损伤病例从4.3例降至2.5例患者教育与随访进行用药教育纠正误区，提高依从性，管理特殊用药场景药物重整：连接院内外的安全桥梁入院时采集完整用药史，梳理当前用药、既往ADR、过敏史，建立完整用药档案。重点关注经肾排泄药物剂量（如格列喹酮、阿托伐他汀）转科/住院期间通过"5R原则"逐项审核新医嘱，识别重复用药、禁忌证、药物相互作用。对eGFR<30的患者，严格筛查NSAIDs、巴氯芬等高风险药物出院时制定个体化出院用药清单，明确剂量调整依据、监测指标和复查时间，向患者及社区医生做好用药交接药物重整是消除CKD患者用药差异、确保治疗连续性的核心工具老年CKD患者平均用药≥5种，药物相互作用及不良反应发生率高达20%-30%，药物重整可将这一风险大幅降低病假规则：CKD患者的特殊用药场景"病假规则"是CKD患者用药安全中最容易被忽视，却最致命的环节触发场景发热、胃肠炎、腹泻、呕吐等可能导致脱水的急性疾病恢复时机急性疾病缓解后恢复正常饮食和饮水后24-48小时，确认无脱水再恢复用药必须暂停的药物ACEI/ARB脱水状态下持续使用可诱发严重AKISGLT2i增加血容量不足和低血压风险，罕见诱发正常血糖型酮症酸中毒利尿剂脱水状态下进一步加重容量丢失患者教育关键：CKD患者必须知晓"病假规则"，并在就诊时主动告知医生正在使用RAASi或SGLT2i互联网+药学服务：MDT的新维度互联网技术为MDT提供了新维度——全程、连续、专业的药学服务药师门诊用药评估剂量调整建议长期随访居家药学服务远程指导家庭药箱管理用药评估与用药教育提高患者依从性远程TDM与处方审核远程审核CKD患者处方及时拦截不合理用药实现"数据多跑路，患者少跑腿"基层药师能力提升是关键——"药师需懂医精药，掌握临床药学和管理学知识，才能胜任慢病用药管理"指南更新前沿指南与展望2026是CKD治疗的新纪元解读指南更新亮点，把握肾科新药发展方向052026版指南：五大更新要点解读2026年6月，《中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南（2026版）》正式发布，继2017首版、2022修订版后的重大更新①

诊断标准升级持续性血尿纳入独立诊断指标，CKD定义更新为"肾脏结构或功能异常持续>3个月，并对健康造成影响"②

筛查策略明确每年必检三项：尿常规、尿白蛋白肌酐比值（UACR）、血清肌酐③

风险评估量化新增肾衰竭风险预测模型（KFRE），为3-5期患者提供量化风险评估④

治疗药物体系化构建RASI+SGLT2i+nsMRA联合治疗方案，新增ERA类药物推荐⑤

并发症管理细化更新贫血、CKD-MBD、高钾血症等管理方案，高钾血症诊断阈值前移至5.0mmol/LRASI+SGLT2i+nsMRA三联方案联合使用时需密切监测血钾和肾功能，但不应因恐惧高钾轻易停用RASI2026版指南核心推荐：RASI基础上联合SGLT2i及nsMRA，实现早期肾心双重获益RASI（ACEI/ARB）降低肾小球内高压，减少蛋白尿，延缓肾小球硬化血流动力学SGLT2i抑制肾脏对葡萄糖和钠的重吸收，降低血糖、血压、体重和尿蛋白代谢-血流动力学双通路nsMRA（非奈利酮）抗炎、抗纤维化，直接阻断盐皮质激素受体过度激活炎症-纤维化三药分别覆盖CKD进展的血流动力学、代谢和炎症纤维化三大致病通路，形成机制互补的联合方案非奈利酮：从糖尿病到全人群的拓展原推荐范围eGFR≥25、血钾正常、UACR≥30mg/g伴2型糖尿病2026版指南新增拓展eGFR≥25、血钾正常、UACR≥200不伴糖尿病1a级推荐UACR30-200不伴糖尿病1b级推荐合并心衰

EF≥40%1a级推荐推荐与RASI、SGLT2i联合使用，实现三药协同；需定期监测血钾，整体安全性良好，高钾血症发生率可控基于FIND-CKD和INFINITY等重磅研究，非奈利酮的循证基础从糖尿病CKD人群拓展至广泛CKD人群2026上半年肾科新药全景2026上半年，肾科领域5款创新药物在中国获批，覆盖肾性贫血、IgA肾病、膜性肾病三大领域，标志着肾科治疗进入新纪元2026上半年肾科新药全景药物适应症获批时间核心亮点德昔度司他非透析CKD贫血2026.03口服HIF-PHI，每周3次罗赛促红素α血透CKD贫血2026.03首个国产长效EPO双周制剂斯贝利单抗IgA肾病2026.06全球首个APRIL靶向生物制剂泰它西普IgA肾病2026.06全球首个双靶点IgA肾病生物药奥妥珠单抗β膜性肾病2026.06全球首个膜性肾病特效药数据来源：2026上半年中国药品审评报告202