急性心力衰竭诊疗中国专家共识解读 课件

急性心力衰竭诊疗中国专家共识解读基于《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》及2024-2025系列共识专家共识2026年8月课程导览01疾病纵览定义、流行病学与病理生理核心02诊断基石生物标志物、临床分型与评估体系03救治流程标准化分步处置与呼吸循环支持04药物精要五大类药物体系与最新推荐05指南更新2024-2026年国内外核心更新要点06全程管理出院标准、药物转换与长期随访01每一次急性发作都是心脏的求救信号从定义到病理生理，建立急性心衰的完整认知框架疾病纵览定义与临床分类急性心力衰竭（AHF）是心衰症状和（或）体征突然发作或渐进性加重，需紧急就医并导致非计划住院或急诊就诊的临床综合征两大类型新发急性心衰首次出现心衰表现慢性心衰急性失代偿50%-70%既往心衰病史基础上急性加重三大危重表型急性肺水肿数小时内起病，咳粉红色泡沫痰孤立性右心衰竭颈静脉怒张，肺部听诊清晰心源性休克收缩压<90mmHg+乳酸>2mmol/L+尿量<0.5ml/kg/h急性失代偿性心衰最为常见，核心表现为进行性液体潴留引发的全身性淤血急性失代偿性心衰最为常见，核心表现为进行性液体潴留引发的全身性淤血流行病学数据冲击1429万年住院人次13.7%1年病死率1370万+现存患者"每一次急性发作都是心脏的求救信号"住院期风险住院病死率

2.6%院内死亡风险非医嘱离院率

7.6%未达标准提前出院30天再入院率

11%出院后短期内再次入院远期预后严峻1年全因病死率

13.7%确诊后首年死亡风险3年全因病死率

28.2%三年累积死亡比例5年生存率

与部分恶性肿瘤相近长期预后不容乐观人群负担沉重≥35岁患病率

1.3%（约1370万人）≥25岁患病率

1.1%（约1210万人）每年新增约

300万例80%以上急性心衰患者年龄超60岁核心病理生理机制每一次急性发作都是心脏的求救信号恶化放大链条神经内分泌恶性循环交感神经系统过度激活→心肌耗氧增加、心脏负荷加重RAAS系统激活→水钠潴留、血管收缩→血流动力学紊乱炎症因子放大效应IL-6等标志物升高→血管通透性增加、心肌细胞损伤急性期升高提示不良预后核心启动机制左心室充盈压急剧升高→急性肺水肿，或心输出量骤降→组织低灌注（心源性休克）终末器官损害肾·肺·肝·肠多脏器功能障碍→肠壁淤血→细菌毒素释放→炎症反应放大→各脏器功能相互影响、恶性循环危重患者可同时出现肺淤血与低灌注病因与诱因快速筛查CCoronary急性冠脉综合征、心肌缺血HHypertension高血压危象、血压骤升AArrhythmia严重心律失常、快速房颤MMechanical急性机械性并发症（二尖瓣反流、室间隔穿孔、心包填塞）PPulmonaryEmbolism急性肺栓塞02分型决定治疗方向，诊断决定患者命运掌握生物标志物判读与临床四型分型，构建精准决策基础诊断基石诊断三要素与初始评估核心组合心电图排除急性心梗、心律失常，所有患者必做BNP/NT-proBNP核心鉴别指标高敏肌钙蛋白排除急性心肌损伤代谢评估血气分析乳酸、pH、氧分压电解质、肾功能、血糖内环境稳态评估影像评估床旁心脏超声左室射血分数、心脏结构、瓣膜功能肺超声B线排查，评估肺水肿程度生物标志物诊断阈值年龄分层NT-proBNP诊断阈值（pg/mL）<55岁≥45055-75岁≥900>75岁≥1800NT-proBNP诊断阈值随年龄递增：年龄越大，阈值越高；动态下降≥30%

提示治疗有效排除标准BNP<100pg/mLNT-proBNP<300pg/mLMR-proANP<120pmol/L可基本排除AHF联合诊断sST2>35ng/mL提示心肌纤维化进展Gal-3>12.8ng/mL，联合利钠肽提高诊断效能临床四型分型体系淤血状态

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外周灌注分型逻辑是2024中外指南一致推荐的个体化治疗核心依据，直接决定利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物的使用指征湿暖型（最常见）70%-76%容量超负荷，灌注正常利尿剂血管扩张剂湿冷型淤血+低灌注并存利尿剂正性肌力药物干暖型无淤血，灌注正常病因治疗对症支持干冷型低灌注，无明显淤血扩容正性肌力药警惕心源性休克分型决定治疗方向，诊断决定患者命运POCUS与影像学评估L（Lookforeffusion）心包积液胸腔积液C（Contractility）心脏收缩功能室壁运动V（Volumestatus）下腔静脉宽度及塌陷率测量评估容量状态肺部B线评估淤血超声检测肺间质水肿VExUS静脉淤血超声分级通过肝静脉、门静脉、肾静脉多普勒超声，评估全身静脉淤血程度，指导个体化利尿策略肝静脉门静脉肾静脉胸部X线：肺淤血（KerleyB线、蝴蝶征）超声心动图：评估结构功能心脏MRI：病因不明时鉴别诊断危险分层与分流策略低危患者急诊出院标准SpO₂≥92%血氧饱和度达标SBP>100mmHg收缩压正常心率60-90次/分心率稳定呼吸频率<20次/分呼吸平稳治疗反应利尿达标且症状恢复基线需全部满足，7天内心内科随访高危指标（需紧急收入监护病房）SBP<90mmHg收缩压危急意识障碍神志异常乳酸>4mmol/L组织灌注不足少尿持续>2小时肾功能恶化BNP>5000pg/mL心衰严重分流路径：低危→急诊出院·7天随访

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中危→普通病房

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高危→重症监护病房03时间就是心肌，流程就是生命标准化分步处置，从急诊评估到稳定期的全程管理救治流程院前急救与急诊初始处理院前阶段FMC启动评估与监测首次医疗接触即启动评估与无创监测建立静脉通路并用药据血压和肺淤血使用血管活性药和/或利尿剂转送至完备医疗中心尽快转送至有完备急诊科、心内科和ICU的医疗中心急诊室初始处理评估循环呼吸意识立即评估循环、呼吸和意识状态早期识别休克与呼衰早期识别心源性休克和急性呼吸衰竭及时给予循环呼吸支持及时给予循环支持和呼吸支持300-500ml减少静脉回心血量，快速减轻心脏前负荷致命性病因快速识别启动特异性治疗ACS高血压急症严重心律失常急性肺栓塞心包压塞呼吸支持与氧疗策略无低氧血症的AHF患者不常规给予氧疗氧疗目标95%-98%无COPD88%-92%COPD患者阶梯递进01鼻导管吸氧流量

2-6L/min（轻度低氧）02面罩吸氧非重复呼吸面罩流量

10-15L/min03无创正压通气CPAP/BiPAP，优先用于急性肺水肿、呼吸频率>25次/分、SpO₂<90%、血pH<7.35且意识清醒患者，可快速改善氧合、降低插管率04气管插管有创通气适用于意识障碍、呼吸暂停、呼吸肌严重疲劳、无创通气失败、心搏骤停或严重CO₂潴留患者容量管理与利尿策略药物初始剂量呋塞米20-40mgiv（长期口服者≥原剂量

1-2倍）托拉塞米10-20mg布美他尼1mg治疗目标：每日体重下降

0.5-1.0kg，动态评估从负平衡过渡到出入液量平衡利尿剂抵抗定义每日静脉呋塞米

≥80mg

或等效剂量，尿量仍

<0.5-1.0ml/(kg·h)发生率约

25%-30%

住院患者存在不同程度抵抗处理方案适用人群/证据托伐普坦

7.5-15mgqd低钠血症、肾功能不全（Ⅰ类推荐，B级证据）联合噻嗪类利尿剂基础方案强化超滤或肾脏替代治疗上述无效时升级血流动力学管理以血流动力学稳定为救治核心，分层管理灌注、血压与循环支持容量与灌注管理无容量负荷过重者，15-30分钟内静脉输注平衡盐溶液200mL行容量负荷试验正性肌力药物仅限心输出量严重降低致组织低灌注者血管活性药物持续低灌注需缩血管维持血压首选去甲肾上腺素，推荐动脉内血压监测高血压急症硝普钠25-50μg/min，根据血压调整泵注剂量机械循环支持不推荐常规应用IABP治疗心源性休克难治性心源性休克可考虑短期机械支持（ECMO、左心辅助装置），需综合评估年龄、合并症及神经功能状态机械循环支持与肾脏替代常规治疗无效后的升级方案机械循环支持（tMCS）启动时机一般治疗与容量管理无法维持血流动力学稳定适用场景药物难以纠正的严重心源性休克具体装置ECMO、左心辅助装置临床定位桥接恢复或桥接决策肾脏替代治疗启动时机难治性容量负荷过重或液体复苏无效四项明确指标（符合任一即启动）指标阈值血钾K⁺≥6.5mmol/L血pHpH<7.2尿素氮≥25mmol/L（≥150mg/dL）血肌酐≥300μmol/L（≥3.4mg/dL）警示：肾脏替代治疗不应替代袢利尿剂作为一线治疗，须在利尿剂抵抗或药物无效时启动VS04选对药、用对量、把握时机五大类药物体系与最新指南推荐，构建个体化用药方案药物精要利尿剂临床应用精要静脉袢利尿剂为首选，应及早应用剂量分层既往未用过利尿剂：呋塞米

20-40mg

静注（起始标准剂量）长期口服利尿剂：静脉剂量≥口服量

1-2倍（换算升级）严重容量负荷过重：40-160mg

或口服量

2.5倍（5-40mg/h

持续输注）；或托拉塞米

20-200mg（5-20mg/h

输注）特殊加用托伐普坦

7.5-15mgqd适用场景：常规利尿剂效果不佳+低钠血症（血钠

<135mmol/L）监测与禁忌监测四项：症状、尿量、肾功能、电解质动态调整：据临床状态调整剂量和疗程禁忌警示：低灌注表现者，恢复足够灌注前

避免使用低灌注者恢复灌注前禁用血管扩张剂应用策略>110mmHg

可安全使用90–110mmHg

谨慎使用<90mmHg

禁忌使用硝酸甘油5–200μg/min静脉泵注适用：合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流紧急时可舌下含服硝普钠适用于严重心衰、后负荷增加及伴肺淤血/肺水肿重点：高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流、急性室间隔穿孔重组人利钠肽（rhBNP）0.01μg/kg/min扩张动静脉（含冠脉）促进钠排泄利尿应用过程中需密切监测血压，据血压调整维持剂量；明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者应慎用正性肌力药物选择收缩压<90mmHg伴低心排和/或组织低灌注时启用正性肌力药物，灌注恢复或淤血减轻时尽快停用多巴胺2-5μg/kg/min→肾脏剂量5-10μg/kg/min→正性肌力10-20μg/kg/min→升压多巴酚丁胺2-20μg/kg/min增强心肌收缩力，对心率血压影响较小米力农负荷量

25-75μg/kg静注（≥10min）维持

0.25-0.75μg/kg/min磷酸二酯酶抑制剂左西孟旦钙离子增敏剂，不增加心肌氧耗正性肌力+恢复心室-动脉耦合+增加组织灌注+抗炎2025年发布临床应用专家共识急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用正性肌力药物血管收缩药与洋地黄血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者，不宜使用正性肌力药物血管收缩药适用场景已用正性肌力药后仍心源性休克或合并明显低血压首选药物去甲肾上腺素维持收缩压作用机制血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管提高血压代价与风险增加左心室后负荷，可能导致心律失常、心肌缺血、器官损害停药指征器官灌注恢复或循环淤血减轻时尽快停用洋地黄类（西地兰）核心适应证房颤伴快速心室率>110次/分给药方案0.2-0.4mg缓慢静脉注射重复给药2-4小时后可再用0.2mg新四联疗法与指南更新新四联=ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i，早期联合、逐步滴定ARNI优先于ACEI/ARB沙库巴曲缬沙坦

50mgbid

起始，目标

97/103mgbid；与ACEI间隔

36h

以上优先推荐SGLT2iⅠ类推荐，不限糖尿病达格列净/恩格列净

10mgqd；eGFR≥20mL/min即可；降死亡及住院风险

20%-30%Ⅰ类优先MRA传统基石螺内酯依普利酮β受体阻滞剂传统基石比索洛尔美托洛尔缓释片卡维地洛维立西呱（sGC激动剂）：新四联后仍有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF<45%）时追加，2.5mgqd

起始，目标

10mgqd，进一步降低心衰住院风险——Ⅱa类，B级证据05循证驱动进步，更新引领实践2024-2026年国内外核心更新要点，把握诊疗新方向指南更新2024中国心衰指南核心更新从分型细化到预防前移，诊疗理念向全程干预转型HFimpEF新分型新增射血分数改善的心衰（LVEF>40%）强调EF回升后仍需继续治疗，避免误判停药心衰四阶段前移新增阶段A（风险期）、阶段B（前期）高危人群筛查纳入利钠肽检测SGLT-2i预防写入指南合并CVD或高危因素的糖尿病患者Ⅰ级A类推荐使用SGLT-2i降低心衰住院风险流行病学数据刷新年龄分层患病率与病死率变化25-64岁/65-79岁/≥80岁患病率

0.57%/3.86%/7.55%，病死率从

15.45%

降至

6.2%2025中国指南与HFpEF共识2025年两大核心更新：精准分型深化，综合管理升级2025中国心衰指南理念升级强化"早期识别、精准分型、全程管理"技术纳入首次纳入

2D-STE

测

GLS，GLS>-16%

即使LVEF≥50%也需警惕早期心肌损伤HFrEF新四联ARNI优先于ACEI/ARB，SGLT2i升至

Ⅰ类

推荐HFpEF共识2025管理模式"病因分型干预+早期联合用药+长期随访"预后数据出院后死亡率

2.0%（30天）/11.9%（1年）/25.4%（3年）非奈利酮新型非甾体类MRA，显著降低老年患者心肾事件风险2026中国急性心衰急诊指南精准的容量管理是AHF管理的核心环节诊断推荐排除AHF标准BNP<100pg/mL、NT-proBNP<300pg/mL、MR-proANP<120pmol/LNT-proBNP确诊界值<55岁>450pg/mL；55-75岁>900pg/mL；>75岁>1800pg/mL药物推荐首选静脉袢利尿剂（Ⅰ，B）；托伐普坦适用于利尿剂抵抗、低钠血症、肾功能不全（Ⅰ，B）容量管理核心环节精准的容量管理是AHF管理的核心环节管理策略从负平衡逐渐过渡到出入液量平衡2026ESC急性心衰共识亮点四大创新突破，重塑急性心衰诊疗路径POCUS：急诊诊断金标准L：心包/胸腔积液C：心脏收缩功能V：下腔静脉+肺部B线评估淤血VExUS：静脉淤血分级新工具肝/门/肾静脉三维评估分级指导个体化利尿五联进阶：急诊到慢病无缝衔接出院前启动新五联药物优化打破急诊与长期管理割裂双评分工具：精准急诊分流EHMRG+OHFRS死亡风险评分低危5条标准满足→7天内心内科随访06出院不是终点，管理延续生命从出院标准到长期随访，构建全程预后管理体系全程管理出院标准与药物转换