狼疮性肾炎诊疗规范解读 课件

2026/08/23狼疮性肾炎诊疗规范解读汇报人：XXXX内容导览01疾病认知LN疾病负担与发病机制基础02诊断标准最新诊断标准更新与筛查策略03病理分型ISN/RPS分型体系与病理评估04治疗策略诱导与维持治疗核心方案05新药进展生物制剂与靶向治疗前沿06长期管理非免疫因素管理与随访体系疾病认知01LN是SLE最常见且严重的并发症狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮引发的继发性肾小球疾病，约20%-75%的SLE患者累及肾脏人群特征1:9男女患病比例16-40岁育龄期女性高发南方高于北方成人肾脏累及20%-75%SLE患者肾脏累及率40%-60%IV型弥漫增生性肾炎占比严重较欧美更易出现肾损伤儿童LN60%-80%SLE患儿肾脏损害70%肾病综合征发生率急重起病急骤，病情更重免疫复合物沉积是核心发病机制自身抗体产生遗传因素HLA-DR2/DR3与环境触发，B细胞活化产生抗dsDNA等自身抗体HLA-DR2/DR3抗dsDNA免疫复合物沉积自身抗体与抗原结合形成免疫复合物，沉积于肾小球基底膜、系膜区及内皮下，激活补体基底膜系膜区内皮下炎症级联损伤补体激活引发中性粒细胞浸润，释放蛋白酶和氧自由基，损伤肾小球滤过屏障，表现为蛋白尿、血尿及肾功能异常蛋白尿血尿肾功能异常免疫复合物沉积的部位与范围决定了病理分型和临床表现的差异临床表现谱系广泛且异质性强肾脏表现蛋白尿最常见，大量泡沫尿，24h尿蛋白定量升高，严重者致肾病综合征血尿镜下血尿为主，活动期可见红细胞管型，提示基底膜受损肾功能异常血肌酐升高、eGFR下降，晚期可出现少尿、水肿高血压与肾素-血管紧张素系统激活及水钠潴留相关肾外表现皮肤黏膜蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡关节与浆膜关节肿痛、胸膜炎、心包炎血液系统溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少神经系统癫痫、精神障碍等狼疮脑病表现诊断标准022025版中国指南诊断标准三大更新要点诊断标准细化—SLE患者出现任一表现即可诊断LN蛋白尿与尿检指标蛋白尿持续

>0.5g/24huPCR>500mg/g（50mg/mmol）活动性尿沉渣（WBC>5/HPF、RBC>5/HPF或管型）不明原因eGFR下降任一表现即可诊断LN筛查指标升级以

UACR

与

eGFR

作为肾功能监控核心指标，取代单一尿蛋白定性检测UACReGFR频率分层管理患者类型评估周期活动期或高危患者每1个月稳定期患者每3-6个月高危：男性/持续活动/早发SLE新版指南强调早期筛查与精准评估并重，实现早诊早治肾活检指征的合理优化2025版指南：从"广泛推荐"转向"证据驱动"的精准策略推荐强度2019版指南广泛推荐肾活检2025版指南存在明确肾脏损伤证据时推荐触发条件2019版指南蛋白尿

≥0.5g/24h

即可2025版指南活动性尿沉渣、蛋白尿或肾功能下降核心考量2019版指南以病理指导治疗2025版指南平衡侵入性检查风险与临床获益确诊价值免疫复合物介导的肾小球肾炎可进一步确定LN诊断首次评估活动性（AI）与慢性（CI）病变特征，指导治疗决策与预后判断动态监测治疗反应不佳或怀疑病理类型转化时，可考虑重复肾活检新型生物标志物拓展诊断维度早期预警尿NGAL肾小管损伤标志物，早期识别亚临床损伤KIM-1评估治疗反应，辅助预后判断鉴别诊断抗PLA2R抗体鉴别LN与原发性膜性肾病V型LN尤其适用，避免误诊误治核心基石>90%抗dsDNA抗体特异性补体C3/C4下降仍为疾病活动度核心依据病理分型03ISN/RPS六型分类体系总览分型核心病理特征典型临床表现治疗原则I型光镜正常，免疫荧光少量沉积轻微，常无症状以SLE整体管理为主II型系膜细胞

≥4个/系膜区

增生轻度蛋白尿或血尿小剂量激素+羟氯喹III型局灶节段性（

<50%

肾小球）蛋白尿、血尿、高血压积极免疫抑制治疗IV型弥漫性（

>50%

肾小球）大量蛋白尿、肾功能下降强化免疫抑制治疗V型基底膜增厚肾病综合征分层治疗，控制蛋白尿VI型>90%

肾小球硬化终末期肾病肾脏替代治疗从I型到VI型，病变程度递进，治疗强度逐级升级。III型、IV型、V型为临床干预核心，肾小球受累比例直接决定预后分层。III型与IV型：需重点识别的重症类型III型可进展为IV型，IV型是中国最常见且最严重的类型，需积极强化治疗III型（局灶节段型）病变范围：累及<50%肾小球病理表现：局灶性系膜增生、纤维素样坏死、细胞浸润；活动期可见毛细血管内细胞增多、细胞性新月体临床表现：蛋白尿、血尿、高血压；肾功能正常或轻度下降预后转归：需积极治疗防止向IV型转化，预后取决于治疗反应IV型（弥漫增生型）病变范围：累及>50%肾小球病理表现：常伴新月体形成、袢内免疫复合物沉积（"白金耳"样改变）临床表现：大量蛋白尿、血尿、高血压及肾功能急剧下降——临床最严重人群特征：中国患者占比最高，达40%-60%预后转归：需强化免疫抑制治疗，预后较差，易进展为终末期肾病临床决策要点：III型重在早期干预阻断进展，IV型必须立即启动强化免疫抑制方案，两者均需密切监测肾功能变化VS2018年ISN/RPS修订三大核心要点2018年修订聚焦三大核心变化，提升病理诊断精确度与临床指导价值术语精确化：毛细血管内细胞增多取代"增殖"袢腔内炎症细胞浸润原"毛细血管内增殖"概念模糊，修订后明确为单核巨噬细胞、淋巴细胞等浸润，非单纯固有细胞增殖；单纯内皮细胞肿胀≠毛细血管内细胞增多，需警惕TMA标准下调：新月体阈值从25%降至10%与IgA肾病牛津分类保持一致提升早期识别敏感性；要求2层以上细胞，区别于假新月体；明确细胞性/纤维细胞性/纤维性三级定义类型拓展：新增两个病理类型狼疮足细胞病血栓性微血管病（TMA）填补既往分类体系诊断空白，完善LN病理谱系活动指数与慢性指数精准评估AI和CI的联合评估为个体化治疗策略的制定提供了病理学依据活动指数（AI）：活动性/可逆性毛细血管内细胞增多纤维素样坏死细胞性新月体白细胞浸润透明血栓AI≥12分

提示需强化诱导治疗，可逆性病变为主慢性指数（CI）：慢性/不可逆性肾小球硬化纤维性新月体肾小管萎缩间质纤维化CI≥4分

提示肾功能恢复潜力有限，治疗重心转向延缓进展治疗策略04治疗总体原则：从诱导到维持的全程管理以低疾病活动度和（或）缓解为最佳目标2025版指南更新全程分期管理：诱导强化→维持巩固01诱导治疗通常6个月尽快获得肾脏缓解，力求完全肾脏缓解（CRR）及组织学缓解；较大剂量激素联合免疫抑制剂的强化方案02维持治疗至少3年小剂量激素联合免疫抑制剂长期维持；预防LN复发，减少药物相关不良反应个体化考量因素年龄生育意愿肾功能尿蛋白水平病理类型（AI/CI）肾外器官损伤合并症药物可及性药物基因组学III/IV型LN诱导治疗四大方案（2024KDIGO1B级推荐）贝利尤单抗三联方案减少LN复发和肾功能减退适用于高复发风险患者多靶点方案（MPAA+Tac）肾病综合征且SCr≤3mg/dl患者完全缓解率更高III/IV型LN诱导治疗四大方案（2024KDIGO1B级推荐）方案药物组成适用条件证据等级双联方案一糖皮质激素+MPAAⅢ/Ⅳ型LN初始治疗1B双联方案二糖皮质激素+低剂量IV-CYCⅢ/Ⅳ型LN初始治疗1B三联方案A激素+贝利尤单抗+MPAA/IV-CYC复发风险或CKD进展风险高1B三联方案B激素+MPAA+CNIeGFR＞45ml/min/1.73m²1B激素减量策略：甲泼尼龙冲击后快速减量起始甲泼尼龙静脉冲击250-1000mg/d×3天序贯口服低剂量泼尼松0.5-0.7mg/kg/d减量尽早递减24周内目标≤5mg/d停药完全缓解后尝试持续缓解≥12个月24周内泼尼松减至≤5mg/日，最大限度降低激素累积暴露三大国际指南（ACR/EULAR/KDIGO）一致推荐：4-6个月窗口期内实现激素快速减量V型LN的分层治疗策略尿蛋白水平驱动治疗强度：低危单药管理→中危加免疫抑制剂→高危强化联合<1g/g低危·单药管理1–3.5g/g中危·加免疫抑制剂>3.5g/g高危·强化联合ACR蛋白尿>1g/g条件性推荐GCs+MMF+CNI三联首选2024KDIGO仍较保守，优先双药方案强调风险-获益个体化分层治疗策略低危：尿蛋白<1g/g羟氯喹（HCQ）+小剂量糖皮质激素，以SLE整体管理为核心目标中危：尿蛋白1–3.5g/g加用霉酚酸酯（MMF）或硫唑嘌呤（AZA），重点控制蛋白尿进展，防止升级高危：尿蛋白>3.5g/g激素联合MMF或CTX，或利妥昔单抗（RTX）联合糖皮质激素维持治疗与停药标准满足三项条件方可考虑停药，确保安全减停维持治疗至少3年，满足三项条件方可考虑停药维持治疗方案MMF维持（1B级推荐）不耐受或计划妊娠者换AZA多靶点方案（MMF+Tac）长期疗效及安全性良好激素减至最低剂量肾外SLE需用激素者除外复发或高风险患者需延长维持时间停药三项条件01肾脏缓解肾功能稳定，uPCR<0.5g/g02肾外SLE活动持续静止≥12个月03短期内无妊娠计划有生育需求患者的用药管理生育安全是LN全程管理中不可妥协的底线妊娠前规划绝对禁忌诱导治疗期避免环磷酰胺和雷公藤制剂高剂量暴露相对安全他克莫司、MMF致闭经、卵巢衰竭及胎儿畸形风险更低时机标准病情稳定≥6个月无复发方可考虑妊娠，充分评估肾功能及免疫状态妊娠期管理基础用药羟氯喹可安全用于妊娠期复发应对LN复发需在专科医师指导下调整免疫抑制方案并发症预防小剂量阿司匹林用于预防子痫前期妊娠期LN管理需多学科协作，兼顾母体安全与胎儿发育，定期监测肾功能、尿蛋白及血压新药进展05贝利尤单抗：从二线到一线三联方案的核心组分EULAR指南进一步将

MMF+奥妥珠单抗（抗CD20单抗）纳入一线及挽救策略一线三联方案的核心组分，BLyS通路靶向阻断作用机制抗BLyS单克隆抗体，抑制B细胞活化与分化，减少自身抗体产生，从源头阻断免疫紊乱指南地位2024KDIGO指南

1B级推荐，纳入Ⅲ/Ⅳ型LN诱导治疗一线三联方案，与

MPAA

或

低剂量IV-CYC

联合使用临床获益减少LN复发和肾功能减退，与含

MPAA

的标准方案匹配更佳；无肾病意义蛋白尿群体中表现较好适用人群：复发风险或CKD进展风险高者肾功能相对保留者获益更显著伏环孢素：新型CNI开启三联疗法新时代新型钙调神经磷酸酶抑制剂：足细胞保护足细胞保护直接保护足细胞结构与功能，减少蛋白尿使用便捷无需血药浓度监测，药物相互作用更少临床应用：指南推荐与三联方案指南推荐2024KDIGO1B级推荐，eGFR>45ml/min/1.73m²三联方案GCs+MPAA+伏环孢素，适用于蛋白尿严重患者推荐剂量23.7mg，每日两次使用警示：安全性与监测要求疗程上限CNI使用持续时间最长不超过

3年肾功能门槛eGFR<40ml/min/1.73m²患者应慎用监测要求控制药物谷浓度

≤4ng/ml，严密监测肾功能利妥昔单抗与难治性LN的挽救治疗经标准免疫抑制治疗

6个月

未缓解甚至加重，定义为

难治性LN利妥昔单抗证据2.0095%CI1.05-3.82Meta分析显示，联合MMF诱导治疗可获更高部分缓解率其他挽救方案大剂量丙种球蛋白CNIs类药物（他克莫司/环孢素A）泰它西普治疗前评估再次肾穿刺明确病理类型及病变性质，指导个体化免疫方案制定肾功能快速下降时，需加用甲泼尼龙冲击治疗

500-1000mg/d，连续

3天三大国际指南核心异同对比三大国际指南核心异同对比对比维度KDIGO2024ACR2024EULAR2025治疗框架保留诱导-维持分期围绕联合策略组织围绕联合策略组织三联疗法贝利尤单抗三联方案更早更强三联疗法纳入奥妥珠单抗方案激素减量4-6个月

减至≤5mg6个月内

减至≤5mg4-6个月

窗口期V型LN推荐优先双药方案三联方案为首选与增生型同路径共识一基础治疗三大指南一致推荐羟氯喹为所有LN患者的基础治疗，除非存在禁忌症共识二命名更新EULAR将LN更名为伴肾脏受累的SLE，凸显全身免疫管控升级长期管理06非免疫因素管理：延缓CKD进展的关键措施非免疫因素是LN长期预后的决定性变量生活方式干预低盐饮食盐摄入量

<5g/d，减轻水钠潴留优质蛋白摄入肾功能稳定者适量摄入，避免高蛋白负荷体重管理BMI控制在

≤25kg/m²戒烟运动作息戒烟、适度运动、规律作息，避免熬夜过劳血压与肾保护血压目标<120/70mmHg，首选

RAAS阻断剂（ACEI/ARB）SGLT2抑制剂联合RAAS阻断剂，心肾双重保护（无AKI的稳定患者）避免肾毒性药物NSAIDs、氨基糖苷类抗生素等羟氯喹：贯穿全程的基础治疗羟氯喹可安全用于妊娠期，有助于降低妊娠期LN复发风险羟氯喹是LN治疗中唯一贯穿诱导期、维持期和长期随访全程的基础药物指南地位除非存在禁忌，所有LN患者均应接受羟氯喹治疗（KDIGO1C级推荐），可预防LN发生、复发、血栓形成，并延缓终末期肾病进展剂量安全最大剂