卒中后癫痫诊疗进展 课件

神经科临床教学卒中后癫痫诊疗进展神经科临床教学课件·2026年8月课件类型临床教学适用科室神经内科课程导览01定义分类核心概念与时间分型框架02流行现状疾病负担与高危人群特征03发病机制早发与晚发癫痫的病理生理04诊断评估规范化流程与辅助检查体系05治疗策略急性期处理与长期药物选择06预防展望一级预防争议与未来方向01定义分类精准定义是精准诊疗的第一步从急性症状性发作到非诱发性癫痫，时间分型决定治疗策略PSE核心定义与诊断前提卒中后癫痫（PSE）指卒中前无癫痫史，卒中后出现的反复非诱发性痫性发作诊断前必须排除的诱因代谢性电解质紊乱（低钠、低钙）血糖危象（低血糖/高血糖）器质性颅内感染（脑炎、脑膜炎）尿毒症性脑病、肝性脑病中毒性药物或毒物戒断反应脑电图检测到的痫样放电需与卒中病变部位一致早发与晚发的时间分型早发性发作（ES）定义卒中后7天内出现的痫性发作本质又称急性症状性癫痫晚发性发作（LS）定义卒中7天后出现的痫性发作本质即卒中后癫痫（PSE）卒中后7天是区分早发与晚发的关键分界33%7天内发作复发风险71.5%7天后发作复发风险一次发作即可诊断PSE急性症状性与非诱发性发作诱发性发作定义中枢或全身疾病急性期出现的痫性发作，仅为疾病急性期的一种症状本质疾病的症状表现，不代表必然反复发作治疗策略控制原发病后多可自行缓解，不一定需长期抗癫痫治疗非诱发性发作定义无明确急性诱因，与系统功能紊乱或获得性脑损害无紧密时序关系本质癫痫发生过程已启动，复发风险高治疗策略需长期药物干预，预防复发发作性质决定治疗边界——区分二者是卒中后癫痫诊疗的第一步临床决策要点：先判定发作性质，再决定治疗边界——避免对诱发性发作过度治疗，防止对非诱发性发作干预不足2026版共识的定义更新基于组织的诊断方法，正取代单纯时间标准结构性脑卒中后遗症海马硬化遗传性Dravet综合征结节性硬化免疫性自身免疫性脑炎感染性脑炎后遗症代谢性暂无数据未知病因暂无数据卒中后第4-7天发作较3天内发作更易进展为PSE，提示致痫过程启动可能更早02流行现状每两个老年新发癫痫患者中，就有一个源于卒中卒中后癫痫总发生率5%-15%，出血性卒中风险是缺血性的2-3倍卒中后癫痫总体疾病负担卒中是65岁以上人群新发癫痫的首要病因5%～15%卒中后癫痫总发生率~50%老年新发癫痫占比~1/3年轻患者相关比例脑组织损伤反复癫痫发作可造成不可逆损伤，加重卒中病情，增加死亡率和致残率新发卒中我国每年新发约200万例现存患者现存卒中患者约700万，PSE防治需求巨大卒中后癫痫防治形势严峻，需建立从急性期到长期随访的全链条管理体系不同卒中类型的癫痫发生率出血性卒中癫痫发生风险是缺血性卒中的2～3倍，蛛网膜下腔出血风险最高三类卒中PSE发生率对比三类卒中PSE发生率对比缺血性卒中6.4%～7.8%出血性卒中12.4%～15.6%蛛网膜下腔出血可达30%以上早发性与晚发性发病率差异早发性癫痫（ES）缺血性卒中2%～33%出血性卒中4%～54%总体约

3%～6%，出血性卒中更高达

10%～16%晚发性癫痫（LS）缺血性卒中3%～67%出血性卒中8%～30%数据差异来源：随访时间样本量诊断标准卒中类型构成比高危人群与危险因素汇总五大类危险因素决定卒中后癫痫风险层级，临床识别需兼顾结构与功能维度结构因素卒中类型脑出血/SAH为缺血性的2～3倍病灶部位皮层受累为皮层下的4.5倍；颞叶44%、顶叶41%风险最高病灶大小梗死>10cm³者晚发风险升高4.7倍；直径>5cm者为小病灶3.2倍功能与特殊因素病情严重度NIHSS≥10分者为低评分者的3.2倍特殊高危因素脑淀粉样血管病风险升高7倍；早发发作使晚发风险升高7～8倍早发性发作使晚发癫痫风险升高7～8倍——最需关注的预警指标PSE发作的时间分布规律儿童早期发作风险显著高于成人，老年患者随年龄增长风险递减卒中当时~24小时内早期痫性发作13%～60%6～15个月（高峰）迟发性癫痫约88%卒中后2年内累计绝大多数>2年迟发癫痫仅约2%儿童患者58%

在发病24小时内出现发作，发生率是成人的

18倍老年分层年龄

<74岁

的卒中患者PSE发生率明显高于

≥75岁

人群VS03发病机制早发源于代谢风暴，迟发根植于结构重塑谷氨酸兴奋毒性、神经炎症、血脑屏障破坏构成致痫三联征早发性机制——细胞代谢紊乱离子通道级联崩溃：Na⁺内流触发Ca²⁺风暴，神经元在代谢风暴中异常放电离子通道级联崩溃机制01Na⁺-K⁺-ATP酶衰竭急性缺血缺氧→泵功能衰竭→细胞内

Na⁺大量内流02电压门控Ca²⁺通道激活Na⁺内流达阈值→Ca²⁺通道开放→Ca²⁺内流→膜过度去极化03恶性循环与临床争议出血性卒中血管痉挛→缺血缺氧加重→电解质代谢紊乱；静脉溶栓后再通伴反应性痉挛→PSE风险可能更高（尚存争议）早发性机制——神经递质失衡兴奋性毒性不仅是早发性癫痫的驱动因素，也参与迟发性癫痫的启动谷氨酸/GABA失衡→兴奋性毒性→癫痫阈值降低谷氨酸风暴：兴奋性激增谷氨酸大量释放卒中后缺血缺氧→谷氨酸大量释放NMDA过度激活NMDA受体过度激活兴奋性升高神经元兴奋性急剧升高GABA抑制衰竭：保护性削弱抑制信号减弱GABA能抑制性信号减弱抑制作用不足抑制作用不足阈值降低癫痫阈值显著降低72小时内风险升高3倍VS迟发性机制——神经炎症IL-6与IL-1β两条通路协同作用，推动慢性致痫微环境形成卒中后促炎细胞因子升高，IL-6与IL-1β为核心驱动因子，形成慢性致痫微环境IL-6通路选择性抑制GABA

受体功能不增加谷氨酸兴奋性IL-1β通路同时改变

GABA

与

谷氨酸

神经传递双向增加神经元兴奋性脑出血后：血红蛋白降解产物→小胶质细胞活化→释放IL-1β→2周内

血脑屏障通透性增加

40%VS迟发性机制——血脑屏障破坏急性缺血触发初始损伤血脑屏障破坏完整性丧失白蛋白入脑大量进入脑实质TGF-β受体激活星形胶质细胞信号通路K⁺/谷氨酸摄取↓星形胶质细胞功能受损癫痫阈值降低膜电位去极化+兴奋性毒性白蛋白TGF-β受体K⁺谷氨酸血脑屏障破坏是连接急性损伤与慢性癫痫发生的关键桥梁迟发性机制——胶质瘢痕与致痫灶修复的瘢痕，成为致痫的温床01020304星形胶质细胞异常增生形成胶质瘢痕离子通道失调K⁺清除能力下降，致痫灶形成K⁺蓄积→神经元去极化过度放电，苔藓纤维发芽率65%病理重塑持续数月→数年解释迟发性时间窗口早发与迟发机制对比总结早发源于代谢风暴，迟发根植于结构重塑早发性癫痫核心驱动急性代谢紊乱关键机制Na⁺-Ca²⁺内流、谷氨酸兴奋毒性时间特征卒中后

数小时至7天可逆性原发病控制后

多可缓解治疗启示急性期对症处理为主迟发性癫痫核心驱动慢性结构重塑关键机制神经炎症、血脑屏障破坏、胶质瘢痕时间特征卒中后

数月至数年可逆性持续性，需长期治疗治疗启示需长期抗癫痫药物干预04诊断评估一次晚发性发作，足以诊断卒中后癫痫长程视频脑电图将痫样放电检出率从30%提升至70%以上诊断第一步——病史采集要点六大要素覆盖发作全周期——从诱因到后遗，缺一不可发作前诱因与前驱情绪/睡眠/漏服药物；先兆（感觉异常、视物变形、胃气上升）关键细节发作前诱因与前驱症状发作时表现与时长意识丧失、强直阵挛、牙关紧闭、尿便失禁关键细节>5分钟为持续状态预警发作后状态与病史嗜睡、意识模糊、Todd麻痹关键细节首次时间、频率演变、用药反应三大核心鉴别诊断短暂性脑缺血发作（TIA）核心特征局灶性神经功能缺损发作特点无抽搐及舌咬伤，≤1小时，无后遗症状关键检查脑电图无痫样放电心源性晕厥核心特征多有体位/情绪诱因发作特点前驱黑蒙、心慌、出汗，无嗜睡及Todd麻痹关键检查心电图或直立倾斜试验心因性假性发作核心特征多有外界诱因发作特点意识未完全丧失，形式多变，暗示可诱发/终止关键检查视频脑电图无对应痫样放电脑电图检查的价值与局限重症患者推荐长程视频脑电监测，识别非惊厥性癫痫持续状态常规头皮脑电图检出率仅30%～50%发作间期易漏检，难以同步记录临床表现长程视频脑电图检出率提升至70%以上同步视频记录发作期表现，重症患者首选支持诊断的放电特征尖波、棘波、棘慢复合波（病灶邻近脑区）高危提示的节律异常偏侧周期性放电、偏侧节律性δ波非特异性改变背景节律不对称、慢波增多，需结合临床判断长程视频EEG是重症患者癫痫监测的金标准VS影像学检查策略沿皮层分布的含铁血黄素沉积者，癫痫发生风险升高

5倍以上分层检查策略：快速筛查→精准评估头颅CT（首选）快速排除出血转化、脑积水、新发卒中病灶头颅MRI（核心序列）FLAIR明确病灶部位与范围；DWI评估急性缺血灶；SWI

检测皮层含铁血黄素沉积5倍以上癫痫发生风险升高病灶位于颞叶、额叶、顶叶皮层者风险显著高于其他部位发作期高灌注（ASL-MRI、CTP）可提示可能的PSE预测模型——SeLECT与CAVE评分两项评分均经外部验证有效，可辅助制定个体化监测与预防策略SeLECT评分（缺血性卒中）S：卒中严重程度e：大动脉粥样硬化型脑梗死L：皮层受累E：早发性发作C：皮层/脑叶血肿位置CAVE评分（出血性卒中）C：皮层/脑叶血肿位置A：年龄<65岁V：血肿体积≥10mlE：早发性癫痫发作血肿体积

≥10ml

是两项评分的共同高危因子05治疗策略左乙拉西坦与拉莫三嗪，是当前证据下的最优解单药优先、避免盲目联合，二代ASMs兼顾疗效与安全性急性期发作处理原则时间分层决定处置强度<5分钟：观察支持体位管理侧卧位，开放气道，清除分泌物防护措施放置牙垫，避免强行按压肢体药物策略无需立即抗癫痫药物≥5分钟：急救干预启动急救流程立即启动急救流程首选苯二氮䓬类首选苯二氮䓬类地西泮10mg静推速度

2～5mg/分钟，10分钟未缓解可重复一次10mg地西泮剂量2～5mg/分钟静推速度10分钟重复间隔VS癫痫持续状态急救流程时间就是大脑——癫痫持续状态死亡率

20%时间窗与行动T1（5分钟）

发作未停立即启动急救，不能"再等等看"T2（30分钟）

神经元不可逆损伤阈值必须在此之前控制发作院前急救方案有静脉通路地西泮

10mg

静推无静脉通路咪达唑仑肌注

或

地西泮鼻喷雾剂

急救禁忌：不要往嘴里塞任何东西（防止窒息），不要强行按压肢体长期ASMs选择——证据等级15项研究18676例PSS患者13种ASMs疗效排名前列艾司利卡西平

OR0.52拉考沙胺

OR0.64拉莫三嗪

OR1.13复发风险显著增高卡马西平

OR2.97苯妥英

OR7.33丙戊酸

OR4.19左乙拉西坦和拉莫三嗪——PSE二级预防优选：疗效优、耐受性好、药物相互作用少一线推荐——LEV与LTG详解左乙拉西坦（LEV）机制与突触囊泡蛋白

SV2A

结合，减少谷氨酸释放优势不依赖细胞色素P450代谢，与抗栓药物无显著相互作用循证台湾真实世界研究（2012-2020）显示，LEV治疗PSE的癫痫相关再住院风险

优于丙戊酸拉莫三嗪（LTG）机制阻断电压门控钠通道，稳定神经元膜优势认知影响小，不易引起骨质疏松，老年患者友好警示需从低剂量开始

缓慢增量，以减少皮疹风险应避免使用的ASMs及风险一代ASMSVS二代LEV基准对比一代ASMs复发风险数倍于左乙拉西坦，且叠加代谢干扰与安全性隐患高危禁用组苯妥英

7.33倍CYP450强诱导剂，降低DOACs疗效丙戊酸

4.19倍血小板减少、丙戊酸脑病；育龄女性严禁使用中危慎用组卡马西平

2.97倍加重失神发作，老年患者跌倒风险↑功能限制组苯巴比妥镇静作用强，认知损害明显，老年患者跌倒风险显著增加一代ASMs多为P-糖蛋白诱导剂，可能降低直接口服抗凝药（DOACs）疗效特殊人群用药策略老年患者首选拉莫三嗪、左乙拉西坦——认知影响小，不易引起骨质疏松避免苯巴比妥、卡马西平——增加头晕、步态不稳及骨折风险调整注意肾功能减退对药物清除的影响，适当调整剂量育龄女性禁忌备孕及孕期严禁使用丙戊酸（致畸风险极高）首选拉莫三嗪、左乙拉西坦等低风险药物必做所有患者常规补充叶酸≥0.8mg/日，无论是否计划怀孕06预防展望不推荐常规预防，但高危人群的精准干预正在改写答案从CAVE评分到生物标志物，风险分层工具将引领下一阶段研究一级预防的指南立场与争议指南说"不"，但临床问"对谁说不"ASA/ESO不推荐对卒中高危患者常规预防性抗癫痫治疗中国指南不推荐对有痫性发作危险性的脑卒中患者常规预防争议焦点：混合风险下的"一刀切"困境现有建议基于混合风险人群研究，可能掩盖高危亚组的实际获益脑叶出血、皮层大面积出血性梗死等高风险患者是否应区别对待，成为临床争论核心高危亚组精准预防呼唤差异化策略VS高危人群预防性用药新证据不支持常规预防，但高危人群精准干预正在改写答案2025年多中心回顾性研究样本量脑叶ICH