血脂异常与慢性肾病基层诊疗指南解读 课件

基层医疗培训血脂异常与慢性肾病基层诊疗指南解读指南更新·

风险分层·治疗策略·基层落地汇报人基层全科医生培训日期2026年08月课程导览01指南背景最新指南更新要点与理念转变02病理关联CKD与血脂异常的深层病理联系03诊断评估诊断标准与ASCVD风险分层体系04治疗策略分阶段降脂治疗与用药安全05基层落地基层实操要点与双向转诊管理指南背景从防治到管理，理念的根本性转变2024-2026年国内外指南密集更新，CKD与血脂管理进入精准分层时代012024-2026年国内外指南密集更新全景2024年KDIGOCKD指南十年大修SGLT2i

首升

1A级

推荐，CKD伴蛋白尿即启动中国血脂管理指南（基层版）简化

四层分层，中等强度他汀为基层唯一起始方案2025年ESC/EAS血脂指南更新八大章节优化调脂策略AACE成人血脂异常药物指南13项

非他汀用药循证建议世界卫生大会全球首个肾脏健康决议，CKD列优先关注重大慢病2026年KDIGO两项更新GLP-1RA

纳入心肾共护；完善AKI/AKD早期识别中国CKD临床实践指南非奈利酮

从糖尿病CKD拓展至非糖尿病CKD以上信息截至2026年8月从防治到管理——血脂指南理念的根本性转变更名标志着理念的根本性转变——"管理"强调主动、系统、个体化的全程调控防治主动性与系统性对已发生异常的补救个体化与目标化依赖统一"正常值"全程性事后干预管理主动性与系统性终身主动调控，覆盖全生命周期个体化与目标化ASCVD风险等级决定目标，风险决定治疗强度全程性筛查→评估→干预→随访全链条，关口前移2026版CKD指南核心更新要点速览从定义到并发症，五大维度全面升级定义与筛查疾病定义更新新增持续性血尿作为独立诊断指标，CKD定义更新为"肾脏结构或功能异常持续超3个月，并对健康造成影响"筛查策略明确每年检测尿常规、UACR、血清肌酐，明确筛查对象与指标，推动早筛早诊治疗与风险管控风险评估量化首次引入肾衰竭风险预测模型（KFRE），为CKD3~5期患者提供量化评估工具，指导转诊与治疗决策治疗药物升级构建RASI+SGLT2i+nsMRA联合治疗体系，明确新药推荐范围并发症管理细化更新贫血、CKD-MBD、高钾血症等并发症管理方案及药物使用建议2024基层版血脂管理指南的基层适配特色对比维度全国通用版基层版（2024）风险分层需复杂评分工具疾病史+危险因素直接分层靶点管理多指标综合干预LDL-C为首要靶点，非HDL-C为辅助起始用药多种强度他汀可选中等强度他汀为唯一起始首选达标策略方案灵活多样阶梯达标模式标准化筛查频次各人群分别建议按年龄和风险统一明确频次转诊标准无明确基层专指新增基层专属转诊指征基层版围绕"减负增效"核心理念，六大维度简化设计让指南真正适配一线病理关联肾脏与血脂，互为因果的恶性循环CKD患者血脂异常特征性改变，心血管风险显著倍增02CKD患者血脂异常的特殊病理特征"CKD患者的血脂异常不是普通高脂血症的简单复制，而是一组具有独特病理生理基础的代谢紊乱"甘油三酯显著升高肾功能障碍导致脂蛋白脂肪酶活性下降，富含TG的脂蛋白清除减少，TG水平升高是CKD患者的典型表现HDL-C水平降低胆固醇逆向转运受阻，HDL成熟障碍，保护性脂蛋白持续偏低小而致密LDL颗粒增多sd-LDL更易被氧化修饰、穿透血管内皮，致动脉粥样硬化作用更强，常规LDL-C检测可能低估风险Lp(a)水平升高肾功能障碍导致Lp(a)分解代谢受损，独立危险因素进一步加重血管损伤CKD与血脂异常的恶性循环机制CKD与血脂异常的恶性循环机制血脂异常与CKD构成双向恶性循环，单打一不可取，必须共管共治①

肾脏损伤触发血脂异常肝脏合成脂蛋白增加，尿中丢失HDL，脂质分解代谢减缓②

血脂异常加速肾损伤脂质在肾小球系膜沉积，激活炎症与氧化应激，促进硬化和纤维化④

心血管事件加重肾负担心输出量下降，造影剂肾病，利尿剂损害残余肾功能③

肾损伤推高心血管风险CKD患者为ASCVD高危人群，血脂异常叠加使风险倍增必须共管共治，打破CKD与血脂异常的恶性循环共管共治CKD高危人群识别——5高1胖6史满足12项指标中任意

1~2项，即判定为CKD高危人群，需纳入重点筛查管理5高高龄、高血糖、高血压、高尿酸、高血脂—五项代谢危险因素相互叠加，显著增加CKD风险高龄高血糖高血压高尿酸高血脂1胖肥胖，尤其是中心性肥胖—通过胰岛素抵抗、炎症因子释放等机制损伤肾脏中心性肥胖胰岛素抵抗6史家族肾病史、继发性肾病史（SLE/乙肝/紫癜/肿瘤等）、心血管疾病史、长期服药史、有害物质接触史、急性肾损伤病史家族史继发性心血管服药史接触史AKI史双重疾病负担——流行病学数据警示我国成人血脂异常患病率超40%，CKD患者约1.2亿，两者共病的管理缺口巨大普通人群血脂危机三低困境知晓率、治疗率、控制率均处于低位发病年轻化ASCVD发病年龄呈年轻化趋势CKD患者高危叠加发生率远高于普通人群肾病综合征、透析等导致血脂异常率更高风险叠加显著两者共病使ASCVD发生和死亡风险显著叠加共病风险叠加→基层共管是降低ASCVD总体负担的关键发力点VS诊断评估风险决定目标，目标决定治疗强度基于风险导向的精准分层，是降脂治疗决策的基石03血脂异常诊断标准——四项必查指标必查四项：TC、TG、LDL-C、HDL-C，必要时加查

Lp(a)

和

ApoA1/B血脂异常诊断标准指标合适水平边缘升高升高TC＜

5.2mmol/L5.2~6.19mmol/L≥6.2mmol/LLDL-C＜

3.4mmol/L3.4~4.09mmol/L≥4.1mmol/LTG＜

1.7mmol/L1.7~2.25mmol/L≥2.26mmol/L＜1.0mmol/LHDL-C降低标准＜1.0mmol/L

为降低，属危险因素非HDL-C计算公式非HDL-C=TC−HDL-C（次要靶点）危急值警示TG≥5.6mmol/L时，首要目标转为预防急性胰腺炎ASCVD风险分层——五层体系与LDL-C目标风险决定目标，目标决定治疗强度——CKD3~4期直接列为高危人群低危无危险因素10年风险＜5%LDL-C目标＜3.4mmol/L中危1~2个危险因素10年风险5%~9.9%LDL-C目标＜2.6mmol/L高危CKD3~4期糖尿病≥40岁LDL-C≥4.9LDL-C目标＜2.6mmol/L极高危已确诊ASCVDLDL-C目标＜1.8mmol/L且降幅≥50%超高危≥2次严重ASCVD事件或1次+≥2高危因素LDL-C目标＜1.4mmol/L且降幅≥50%CKD4~5期在部分指南中归入极高危分层，LDL-C目标需＜1.8mmol/LCKD诊断与分期标准（2026版更新）2026版新增"持续性血尿"为独立诊断指标，强调每年检测尿常规、UACR和血清肌酐诊断三要素结构或功能异常肾脏结构或功能异常持续超过3个月健康影响对健康造成明确影响肾损伤标志含持续性血尿等肾损伤标志（2026版新增）GFR分期关键节点分期eGFR范围临床意义G1-G2≥60观察期，关注进展G3a-G5<60降脂治疗关键管理节点GFR<60ml/min/1.73㎡

持续

≥3个月

即可确诊CKD筛查策略每年检测

尿常规+UACR+血清肌酐；CKD3~5期患者引入

KFRE模型

评估肾衰竭风险，指导转诊决策风险增强因素——中危人群的精准识别中危人群若存在多个风险增强因素，可考虑按高危管理，避免低估风险靶器官损害冠状动脉钙化积分高颈动脉斑块踝臂指数低左心室肥厚血清生物标志物Lp(a)≥500mg/LTG≥2.3mmol/Lhs-CRP≥2.0mg/L其他增强因素肥胖早发心血管病家族史长期吸烟史基层应用要点中危且年龄

＜55岁

者，建议进行余生风险评估；若余生风险为高危，按高危标准管理降脂靶点体系——首要靶点与次要靶点杜绝多指标混乱干预，靶点优先级明确：LDL-C首要，非HDL-C次要核心靶点LDL-C：Ⅰ类推荐，A级证据所有降脂决策围绕LDL-C展开，是评估疗效的核心指标非HDL-C：Ⅰ类推荐，B级证据计算简便（TC−HDL-C），尤其适用于糖尿病、代谢综合征、高TG患者辅助管理指标TG：管理指标LDL-C达标后仍≥2.3mmol/L，可考虑加用高纯度鱼油制剂Lp(a)：评估指标独立危险因素，建议一生至少检测一次；目前无特异性治疗药物，主要用于风险评估HDL-C：Ⅲ类推荐，A级证据不作为干预靶点，升高HDL-C药物未显示心血管获益所有降脂决策围绕LDL-C展开治疗策略阶梯达标，安全为先中等强度他汀起始，联合依折麦布，PCSK9i兜底04CKD患者降脂治疗总体原则他汀基石地位不动摇，轻中度CKD积极干预，透析患者审慎评估原则一他汀为降脂治疗基石轻中度肾功能不全患者，他汀治疗能显著降低ASCVD风险CKD患者应避免大剂量他汀——肌病风险与剂量密切相关原则二轻中度CKD积极干预≥50岁CKD患者（除长期透析者外）推荐他汀治疗CKD3~5期（eGFR＜60）病情较重者，推荐联合依折麦布原则三透析患者审慎评估长期透析患者不应启动他汀或他汀+依折麦布治疗（未显示心血管获益）透析前已使用者可继续阶梯达标模式——从单药到三联的标准化路径基层标准三步走：中等强度他汀起始→联合依折麦布→PCSK9i兜底第一步：他汀单药起始01阿托伐他汀

20mg/d

或瑞舒伐他汀

10mg/d02治疗

6周

后复查血脂第二步：联合依折麦布01单用他汀6周后LDL-C仍未达标：在他汀基础上加用依折麦布

10mg/d02联合治疗

6周

后再次复查第三步：联合PCSK9抑制剂01他汀+依折麦布治疗仍不达标者：尤其是

极高危患者，可联合PCSK9抑制剂02如

依洛尤单抗他汀类药物在CKD中的应用——选药与剂量阶梯降级，安全优先：eGFR越低，他汀越谨慎CKD3期（eGFR30~59）推荐方案：阿托伐他汀或瑞舒伐他汀剂量：阿托伐他汀10~20mg/d；瑞舒伐他汀5~10mg/d注意事项：用药前查基线肝肾功能与肌酸激酶，每3个月复查CKD4~5期（eGFR＜30）推荐方案：优先依折麦布，联合极低剂量他汀剂量：瑞舒伐他汀5mg/d或阿托伐他汀10mg/d注意事项：慎用他汀，避免蓄积肌病；避免普伐他汀（需减量）长期透析推荐方案：不应启动他汀/他汀+依折麦布剂量：—注意事项：透析前已使用者可继续；以依折麦布为主若血肌酐升高＞30%，需减半剂量或暂停用药联合用药方案与循证依据阶梯联合，证据驱动他汀+依折麦布适用人群CKD3~5期

病情较重者循证依据SHARP研究：显著降低CKD3A~5期

患者ASCVD风险关键限制不推荐单独使用依折麦布他汀+PCSK9抑制剂适用人群极高危且他汀/依折麦布无效者循证依据有效降低LDL-C，不影响肾脏结局特殊情境基线LDL-C较高预计不能达标时，可直接联合复方制剂增效：他汀和/或胆固醇吸收抑制剂固定复方制剂，进一步提高患者依从性特殊人群用药安全红线三条红线不可触碰，两条监测不可松懈红线一：贝特类+他汀严禁联用贝特类显著升高肌酐，eGFR下降发生率增加约

9%，中重度CKD为禁忌证禁忌证红线二：CKD患者禁止大剂量他汀肌病风险与剂量密切相关，须始终坚持中低剂量剂量控制红线三：依折麦布禁止单独使用必须与他汀联合，不可单独替代联合用药肝功能监测启动前查基线转氨酶，用药后

4~6周

及每年复查；肝酶超

3倍

正常值即停药或换药定期复查停药阈值肌肉症状监测关注疼痛、无力，持续不退或加重时及时评估肌酸激酶症状识别及时评估透析患者的降脂策略——特殊人群特殊管理4D研究和AURORA研究均未显示他汀对透析患者心血管获益，决策需个体化透析前已接受他汀/依折麦布治疗继续使用无需因开始透析而停药替代方案若需调整，以依折麦布为主，规避他汀蓄积风险已用药绿色正向透析前未接受降脂治疗不启动不启动他汀或他汀+依折麦布核心干预以生活方式干预为核心替代方案若必须降脂，优选依折麦布单药未用药红色负向eGFR下降与获益衰减LDL-C每降低

1mmol/LASCVD风险降幅随肾功能恶化递减透析患者终点4D、AURORA研究他汀治疗无心血管获益2026版CKD指南新药联合方案药物推荐级别启动条件核心获益RASI（沙坦/普利类）基石用药所有蛋白尿阳性CKD降压、降蛋白尿、延缓肾功能恶化SGLT2i（达格列净、恩格列净）KDIGO20241A级UACR＞30mg/g，无论是否合并糖尿病降低肾功能进展风险

30%~40%nsMRA（非奈利酮）2026版指南拓展推荐从糖尿病CKD扩展至非糖尿病CKD肾脏保护+心血管获益RASI+SGLT2i+nsMRA三联方案，开启CKD综合管理新纪元GLP-1RA（司美格鲁肽）KDIGO2026推荐，eGFR＞20且合并糖尿病的CKD患者，构建心肾共保护方案＜30mg/g糖尿病肾病UACR＜300mg/g非糖尿病肾病UPCRCKD患者降脂治疗监测与随访要点动态监测，阶梯调整，安全为先治疗前基线评估血脂四项、肝功能（转氨酶）、肾功能（eGFR、血肌酐）、肌酸激酶启动后4~6周首次复查复查血脂四项，评估达标；同步复查转氨酶和肌酸激酶每3~6个月动态监测监测血脂+肾功能；根据结果调整用药方案每年常规复查复查肝功能、肾功能；评估长期用药安全性若出现肌肉疼痛、乏力，随时复查肌酸激酶；若血肌酐升高

>30%，需

减半剂量基层落地指南落地，关键在基层简化分层、统一用药、规范转诊，让指南真正服务一线05基层版指南核心简化策略——让指南真正可操作基层版指南六大简化维度，将复杂标准转化为基层可执行流程基层版指南核心简化策略简化维度简化前简化后风险分层需复杂评分工具计算疾病史+危险因素直接分四层降脂靶点多指标综合干预LDL-C首要，非HDL-C辅助起始用药多种强度他汀可选中等强度他汀为唯一推荐达标路径方案灵活，基层难掌握三步阶梯达标模式标准化筛查频次各人群分别建议按年龄和风险统一明确频次转诊标准无明确基层专指新增基层专属转诊指征基层血脂筛查频次规范——早筛早控人群分类风险等级筛查频次40岁以下普通成年人低危每

2~5年1次40岁以上所有成年人中危每年至少

1次高血压/糖尿病/肥胖/吸烟/家族史高危每年

1~2次已确诊ASCVD/CKD/脑卒中极高危每

3~6个月

动态监测早期筛查是基层血脂管理的第一步，也是成本效益最高的干预手段全科医生能力现状——培训需求迫切3.72/7分血脂异常合理用药知识平均得分仅3.72/7分，正确率不足53%性别差异女性全科医生得分显著高于男性，学习主动性差异或为原因培训次数参加培训次数越多，合理用药得分越高——独立影响因素接诊经验日常接诊患者比例越高，用药能力越强——实践出真知基层全科医生对CKD患者特殊降脂策略掌握更为薄弱，需针对性加强"CKD分期与药物选择"专题培训双向转诊指征——哪些该留、哪些该转能管则管，该转即转——快速识别是基层医生的核心能力转诊前基层应完成01初步血脂检测+肾功能评估02完成ASCVD风险分层03启动生活方式干预04记录基线数据必须上转指征CKD4~5期

或eGFR快速下降年下降

>5ml/min肾病综合征伴严重高脂血症TC>7.2

或LDL-C>4.9mmol/L他汀联合依折麦布治疗后仍不达标出现严重不良反应肌病、肝酶

>3倍

正常值基层长期随访管理——建立共管档案档案核心要素基线血脂四项+肾功能+eG