医院病历书写归档管理规范

医院病历书写归档管理规范作为一名在医院病案管理岗位工作了十余年的老员工，我见过太多因为病历书写不规范、归档管理不到位引发的纠纷，也亲眼见过及时归档的完整病历帮患者快速确诊、帮医护人员厘清责任的时刻，所以我一直觉得，病历书写归档的管理规范从来不是挂在墙上的一纸空文，它是关系到患者安全、医疗质量甚至医患双方权益的核心制度，每一个环节都容不得半点马虎。本文结合日常工作的实际经验，从书写、归档前管理到归档后管理，梳理出完整的规范要求，方便所有相关从业人员参考执行。1病历书写的基础规范要求病历是医疗活动的原始记录，所有归档管理的前提都是先写出合格的病历，所以规范要从书写环节抓起，从源头把好质量关。1.1病历书写的基本原则首先要坚持真实准确的原则，所有记录都必须是医护人员亲自诊疗后的真实记录，不能随意臆造病情，也不能为了应付检查修改原始病情记录。我刚工作的时候就碰到过一例，医生做完手术后忘了及时写记录，过了一周补记的时候把手术中止血的细节记错了，后来患者出现术后出血引发纠纷，这份前后矛盾的病历让医院非常被动，这个教训这么多年我一直记得，所以真实是病历的生命线。其次要坚持及时书写的原则，不同类型的病历有明确的时间要求：急诊病历要在接诊当时完成书写，入院记录要在患者入院后24小时内完成，首次病程记录要8小时内完成，抢救记录因为当时没时间写的，也要在抢救结束后6小时内补记完成。很多年轻医生刚上岗总说病人多忙不过来，拖个三五天再写，其实拖得越久，越容易记错细节，反而更耽误事。最后要坚持完整客观的原则，不能只写对诊断有利的内容，隐瞒阴性体征或者患者的既往史，这些都会影响后续的诊疗。1.2病历书写的内容规范要求1.2.1核心内容必须完整无缺所有病历的必填项目都不能空着，比如最基础的过敏史，我就碰到过医生嫌麻烦空着不填，患者转去其他科室做手术，接诊医生没看到过敏记录，差点给患者用了过敏的药物，想想都后怕。除了基础项目，病程记录里要随时记录患者的病情变化、调整用药的依据、跟患者家属沟通的内容，不能图省事一直写“病情同前，治疗同前”，只要患者病情有变化，沟通有新的内容，就必须及时记录下来。手术相关的知情同意书、麻醉记录、手术记录这些核心文件，必须在规定时间内完成签字，绝对不能缺。1.2.2表述和修改必须清晰规范现在大部分医院都用电子病历，但不管是电子还是纸质，表述都要清晰准确，尽量不用“大概”“可能”这种模糊表述，对于确实不能确诊的情况，也要写清楚“目前诊断待查，建议进一步检查明确”，不能模棱两可。修改的时候也要符合规范，纸质病历修改不能乱涂乱涂黑，要在错误的地方划双线，保持原来的字迹能看清，然后签上修改人的名字和修改时间；电子病历不能直接删除原始内容，必须保留修改痕迹，修改人、修改时间都要系统自动记录，这不仅是规范，也是法律要求，一旦出现纠纷，完整的修改痕迹就是最有力的证据。还有签名，不管是医生还是护士，都必须本人亲手签，电子签名也要本人操作，不能让同事代签，代签出了问题谁都担不起责任。1.2.3特殊情况的书写要求最常见的就是患者或者家属拒绝做检查、拒绝治疗的情况，这种时候一定要把事情经过写清楚，明确记录“医生已经告知拒绝诊疗的风险，患者/家属仍坚持拒绝”，然后一定要让患者或者家属签字确认，这个流程千万不能省，我见过太多案例，当时口头答应，后来出了问题反过来告医生没有告知，没有签字的病历就说不清楚，所以这一步既是保护患者，也是保护医护自己。还有抢救记录的补记，一定要按时间顺序把抢救过程写清楚，用了什么药、做了什么操作，都要如实记录，不能漏。写完合格的病历只是第一步，患者出院后到正式归档还有一个审核整理的过程，这一步把控不好，就算书写没问题，归档后也容易出问题，接下来就说说归档前的管理规范。2病历归档前的质量审核与流程规范2.1临床科室的初审把关2.1.1及时收集出院病历按照要求，患者办理完出院手续后，主管医生必须在3个工作日内完成所有病历的整理、签字，提交给科室的质控管理员，很多科室病人流量大，医生手术门诊连轴转，总能压个几份病历不交，我们病案室每周都要下去催收，其实压得越久，越容易丢页、忘内容，最后补起来更麻烦，及时整理提交其实是省自己的事。2.1.2科室质控的核心核查要点每个科室的质控员都要对即将交去病案室的病历做初审，首先要查有没有缺页缺文件，比如知情同意书、病理报告、手术记录这些核心内容有没有落下，然后查所有该签字的地方有没有签全，患者家属的知情签字有没有漏，最后查书写有没有超期，内容前后有没有矛盾，比如前面写患者有糖尿病，首页根本没填，这种小问题初审就能挑出来，不用等到我们病案室退回来改，省很多时间。我们医院每个月都会统计各个科室的初审合格率，做得好的科室，归档合格率能到99%以上，大家都省力气。2.2病案管理部门的终末审核2.2.1系统性的终末质量检查科室交上来的病历，我们病案室的质控专员会做全方位的终末检查，首先查首页的填写，尤其是主要诊断的选择，这个不仅关系到医保结算，还关系到医院的疾病统计数据，很多医生容易把并发症选成主要诊断，我们都要退回去修改，然后查书写规范，有没有缺项、错项，核心记录齐不齐，最后还要核对患者信息有没有错，比如姓名、住院号对不对，避免把病历归错档。2.2.2不合格病历的退回整改流程查到不合格的病历，我们都会登记清楚具体哪里不合格，哪个主管医生，然后在三个工作日内退回科室整改，限定一周内改完交回来。很多医生刚开始不理解，觉得我们病案室没事找事，故意卡他们，时间久了大家都明白，我们挑出问题，其实是帮他们规避风险，真等到出了纠纷再发现病历不合格，那问题就大了，所以现在大部分医生都很配合整改。整改合格的病历就可以正式归档了，但归档不是结束，归档后的保管、调阅管理同样重要，不然存了半天找不到，或者坏了、泄露了，那前面的工作都白做了。3病历归档后的保管与调用管理规范3.1归档病历的日常保管规范3.1.1存储环境的标准化管理不管是纸质病历还是电子病历，存储都要符合要求，纸质病历我们存放在专门的病案库房，要保持干燥阴凉，每天都要记录温湿度，梅雨季节要开除湿机，还要定期放防虫防鼠的药物，做好防火措施，我之前参观过一家老牌医院，早年不重视存储环境，几十年前的好多病历都发霉看不清了，有老人过来找几十年前的手术记录都找不到，真的特别遗憾。电子病历的话，要定期做好备份，还要做异地备份，防止服务器出问题丢数据，这个现在大家都很重视，但还是要按规范定期检查备份，不能偷懒。3.1.2归档排序与索引规范纸质病历归档前要按统一的顺序排序，一般是住院首页在前，然后是入院记录、病程记录、手术相关记录、辅助检查报告、医嘱单，最后是体温单，排序统一之后，调阅的时候找内容才方便，我们归档的时候都会再核对一遍排序，避免乱序。电子病历也要做好分类索引，录入准确的患者信息，保证输入住院号或者姓名就能快速搜到，不能乱存乱放。3.1.3保管年限的执行要求按规定，住院病历要保存三十年，急诊病历保存十五年，对于一些特殊的病历，比如患者还有后续诊疗需求的，就算过了保管年限我们也不会随意销毁，我之前碰到过一个老爷子，三十多年前在我们医院做过心脏手术，现在要做二次手术，专门过来找旧病历，我们按规范完好保存着，找出来给老爷子的时候，他握着我们的手一个劲谢，说这份病历省了他好多检查钱，也让医生更清楚他的情况，那时候我真的觉得，我们按规范存好每一份病历，都是在帮患者。3.2归档病历的调阅与复印规范3.2.1院内调阅的流程规范医院内部医护因为患者再入院诊疗、科研、教学需要调阅归档病历，都必须办理正规的调阅登记手续，写清楚调阅人、调阅用途、调阅时间，不能私自把病历拿出病案室，更不能带回家，调阅之后要在一周之内归还，避免影响其他人使用，也避免丢失。3.2.2对外提供病历的规范要求患者或者家属过来复印病历，首先要核对身份，患者本人要带身份证，家属要带关系证明和自己的身份证，按规定只能复印客观病历，法律有特殊要求的才能提供全部病历，公检法机关调阅病历，也要出示正规的手续，我们才会提供。对于非患者本人、没有合法手续的要求，我们一律拒绝，这不是不通人情，是我们必须守住保护患者隐私的底线，我干这么多年，碰到过不少莫名其妙过来要病历的，比如债主过来要，或者夫妻闹离婚一方过来要对方的病历，我们都按规定拒绝了，这是我们的职责。3.2.3归还后的核查规范借出去的病历归还的时候，我们都要检查一遍，看看有没有缺页、有没有涂改损坏，要是有损坏要及时修复登记，要是确实丢失了，要按规定及时上报处理，不能瞒报，这也是规范要求。3.3过期病历的销毁规范对于已经达到保管年限、确实不需要继续保存的病历，我们要先登记造册，把要销毁的病历信息逐一列清楚，报医院负责人批准之后，才能按规定流程销毁，不能随便卖给废品收购站，也不能随便扔，防止患者信息泄露，销毁的时候要有至少两个工作人员现场监督，销毁完成后监督人员要签字存档，整个流程都不能少。总的来说，医院病历书写归档管理，从来