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离岗职业病体检放弃声明书声明人基本信息本人[声明人姓名]，性别[性别]，出生年月[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]。本人原系[原工作单位全称]（以下简称“单位”）[原所在部门]的[原从事岗位名称]员工，自[入职日期]年[入职日期]月至[离岗日期]年[离岗日期]月在该岗位工作，累计工龄[在本单位工作年限]。本人因[简述离岗原因，如：劳动合同到期不再续签/个人原因提出辞职/协商解除劳动合同等]，已于[离岗日期]年[离岗日期]月[离岗日期]日与单位办理完毕所有离岗手续。联系方式：[本人联系电话]声明事由根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律法规规定，对从事接触职业病危害作业的劳动者，用人单位应当在其离岗前组织进行职业健康检查。单位已明确告知本人，基于本人原工作岗位[原从事岗位名称]的性质，该岗位属于[是否属于接触职业病危害作业岗位，如：接触粉尘/噪音/化学毒物等职业病危害因素]的岗位，本人离岗时依法享有进行离岗职业健康检查的权利。单位已向本人充分解释了离岗职业健康检查的目的、意义以及相关法律法规要求，告知本人该检查对于早期发现、诊断、治疗职业病，保障劳动者健康权益具有重要意义。放弃声明鉴于个人原因，经过慎重考虑，本人在此自愿、主动向单位声明如下：1.本人已清楚知悉并理解《中华人民共和国职业病防治法》等相关法律法规关于离岗职业健康检查的规定，以及单位关于离岗员工职业健康检查的制度要求。2.本人已完全了解离岗职业健康检查对于自身健康状况评估，特别是排查与所从事职业相关的健康损害的重要性和必要性。3.本人在此明确、自愿放弃离岗时应由单位组织的职业健康检查。此放弃行为系本人真实意愿表示，不存在任何受欺诈、胁迫或重大误解等可撤销或无效的情形。4.本人承诺，放弃离岗职业健康检查是本人独立自主的决定，单位及相关负责人已履行了告知义务并尊重本人的选择。5.本人充分理解并自愿承担因放弃本次离岗职业健康检查可能产生的一切风险和责任，包括但不限于未能及时发现职业病或职业禁忌症，从而导致健康损害、医疗费用增加、相关待遇无法享受等。日后若因此产生任何与职业健康相关的争议或问题，本人将自行承担全部责任，与单位无涉，不向单位主张任何权利或要求单位承担任何赔偿、补偿责任。特别声明与承诺本人确认，本声明书内容是在本人神志清醒、认知正常的情况下仔细阅读并完全理解后签署的，不存在任何歧义或误解。本人保证本声明书中所提供的信息真实、准确、完整。本声明书自本人签字之日起生效，具有法律效力。声明书份数本声明书一式两份，本人留存一份，单位（或人力资源部门）存档一份，两份具有同等法律效力。声明人（签字并按手印）

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