胃癌外科精准诊疗与全程管理新思考

胃癌外科精准诊疗与全程管理新思考【摘要】胃癌具有显著的分子异质性、治疗反应差异大及复发风险高等特征，传统基于TNM分期和经验性治疗的管理模式难以满足精准诊疗的需求。随着分子分型、液体活检、影像组学、数字病理、多模态人工智能和基于循环肿瘤DNA的微小残留病灶监测等技术的发展，胃癌精准诊疗正由晚期疾病的“靶点药物匹配”逐步扩展为覆盖早期识别、精准分期、治疗选择、手术决策、术后监测和复发后再分型的全病程动态管理。笔者围绕胃癌的早期风险识别、治疗前分层、系统治疗优化、精准手术、多模态疗效预测、微小残留病灶监测及复发后动态再分型，探讨胃癌精准诊疗的临床转化路径。未来，胃癌精准诊疗的重点不在于单一技术的简单叠加，而是将分子、影像、病理和临床信息整合为可执行的临床流程，使诊断信息在关键节点转化为明确的治疗决策依据，推动胃癌管理从经验驱动走向以患者获益为核心的全病程个体化治疗。【关键词】胃肿瘤；精准诊疗；全病程动态管理；个体化治疗；人工智能全世界范围内，胃癌仍是导致恶性肿瘤相关死亡的主要疾病，东亚地区的疾病负担尤为突出［1］。近年来，尽管围手术期治疗、靶向治疗和免疫治疗取得持续进展，但胃癌总体预后改善仍不充分，其原因并非单一［24］。进入治疗决策阶段后，术前T分期、N分期判断、隐匿腹膜转移识别和可切除性评估仍存在不确定性，而分子分型、肿瘤微环境和治疗敏感性的差异，又使相同分期和相似病理学类型的患者可能出现截然不同的治疗反应、复发模式和临床结局［26］。这提示传统依赖患者临床症状、内镜、病理、肿瘤分期和经验性治疗方案的模式，已难以满足胃癌精准诊疗需求。因此，在初诊阶段更早识别高危人群，更准确判断TNM分期和可切除性，完成分子分层，并在治疗过程中及时评估疗效、把握手术时机以及识别术后残留风险，已成为胃癌外科精准诊疗决策中必须面对的问题。基于癌症基因组图谱和亚洲癌症研究组织等的分子图谱研究加深了对胃癌异质性的认识，也为分层治疗提供了生物学基础［56］。在晚期胃癌中，人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）靶向治疗、PD1/PDL1免疫治疗、Claudin18.2靶向治疗以及HER2抗体偶联药物的应用，已经证明分子分层能够转化为真实的临床获益［712］。液体活检、影像AI、数字病理、多模态模型和基于循环肿瘤DNA的微小残留病灶监测等技术的不断发展，正在推动精准诊疗从晚期阶段的“靶点药物匹配”，延伸至治疗前评估、新辅助疗效判断、手术时机选择、术后复发风险监测以及进展后再分型等关键决策环节。笔者将围绕胃癌外科精准诊疗中的关键节点，讨论精准诊疗如何由单一检测和单阶段治疗，逐步走向覆盖初诊、治疗、手术、随访和复发后管理的全病程动态管理。一、精准诊断前移与治疗前评估（一）早期识别与术前分期胃镜及病理学活检目前仍是胃癌确诊的核心手段，但在临床实践中，高危人群胃镜筛查依从性有限，部分患者确诊时已处于局部进展期，甚至存在隐匿转移［24，13］。因此，血液、粪便及影像AI等非侵入性或低侵入性工具，正成为早期风险识别的探索方向和重要补充［1416］。基于血浆中游离DNA和（或）循环肿瘤DNA甲基化的检测技术已显示出胃癌无创识别潜力，甲基化CpG短串联扩增与测序等方法可通过外周血游离DNA甲基化谱区分胃癌患者和对照人群，并在消化系统肿瘤早期检测中展现出应用价值［14］。与血浆游离DNA甲基化比较，粪便DNA甲基化检测处于胃肠道肿瘤早检探索阶段，其在胃癌筛查中的证据有限，尚不能替代胃镜检查和活组织病理学检查［15］。此外，基于平扫CT检查的深度学习模型GRAPE提出了“机会性筛查”的新思路，即利用临床常规非增强CT检查图像识别胃癌风险，为非胃镜场景下的早期发现提供了新的技术路径［16］。这些方法不是为了替代胃镜检查和活组织病理学检查，而是通过前移胃癌识别窗口，为高危人群的胃镜精查和早期干预提供线索。对于确诊或高度疑似局部进展期胃癌患者，精准诊断的重点则转向术前分期和可切除性判断。增强CT、EUS、诊断性腹腔镜和腹腔冲洗细胞学检查仍是评估肿瘤浸润深度、淋巴结转移、浆膜受侵犯和隐匿腹膜转移的重要基础［24，13］。近年来，影像组学、深度学习、超声造影和多模态模型正在尝试提高TNM分期和治疗路径选择的准确性。双重造影超声检查可辅助评估胃壁浸润深度，并在术前T分期中显示出应用价值［17］。基于CT或CT联合内镜检查的AI模型也已被用于胃癌病理学分期预测［18］。这表明，胃癌影像学诊断正在由经验性的“肉眼判断”转向定量化、模型化和可重复评估。随着相关技术的发展，胃癌精准诊断不再局限于确认病变性质，而是进一步前移至治疗开始前，尽可能明确肿瘤浸润范围、淋巴结及远处转移风险、隐匿腹膜播散可能性和整体可切除性，从而为胃镜精查、初始治疗方式选择、手术时机判断及术后随访策略提供更可靠的依据。（二）分子检测前移与治疗前决策在晚期胃癌治疗中，生物标志物驱动的精准治疗最早显示出了明确的临床获益。HER2、PDL1联合阳性评分、错配修复蛋白/微卫星不稳定性和Claudin18.2等标志物已成为治疗前分层的重要依据，直接影响抗HER2治疗、免疫治疗及Claudin18.2靶向治疗的选择［712，19］。NCCN指南已将相关检测纳入治疗决策体系，欧洲肿瘤内科学会指南强调胃癌诊断、分期、治疗和随访应在多学科和分层化框架下进行，中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南则结合我国患者特点、药物可及性和临床实践环境，为中国胃癌分层诊疗提供了更具本土适用性的路径参考［24］。然而，对于晚期胃癌患者，精准诊疗并非检测到靶点就一定能转化为稳定获益。成纤维细胞生长因子受体2b和间质上皮转化因子靶点不断拓展胃癌治疗边界，但其临床转化过程中仍面临检测平台不统一、表达异质性、阳性阈值差异、优势获益人群不清和证据成熟度不足等问题［2021］。此外，神经营养性受体酪氨酸激酶融合属于少见但具有泛癌种治疗意义的可干预靶点，原肌球蛋白受体激酶抑制剂的疗效证据主要来自神经营养性受体酪氨酸激酶融合阳性实体瘤整体人群，胃癌专属数据仍有限［22］。靶点能否成为临床可用的治疗依据，关键在于检测结果是否可靠、肿瘤是否对该通路具有明确依赖，以及这种分层能否带来稳定可重复的临床获益。更重要的是，即使患者在初始治疗中获益，胃癌在治疗压力下可能发生克隆演化，出现靶点丢失、旁路通路激活或耐药克隆扩增，导致初诊时的分子结果不再能代表当前疾病状态。因此，胃癌精准诊疗的重点应从单纯寻找靶点，进一步转向验证靶点的临床意义、识别真正获益人群、优化治疗顺序，并在疾病进展后及时更新分子诊断结果。笔者认为：分子检测不应被视为晚期或治疗失败后的补救措施，而应前移至初诊阶段，成为治疗路径的制订基础。对于初诊即不可切除或转移性胃癌患者，核心标志物检测结果已直接影响一线治疗的选择。对于局部进展期胃癌患者，治疗前分子信息同样有助于新辅助或围手术期方案选择、临床试验筛选、疗效动态评估以及复发后再分型。初诊检测前移的价值，是让分子信息从单次用药依据，转变为贯穿诊疗全过程的动态决策参照。在实际操作中，检测前移还必须兼顾组织样本管理和检测优先级。胃镜活组织病理学检查获取的组织量有限，应优先保证病理学诊断、分型和核心标志物检测。对于疑似晚期、局部进展期或拟接受系统治疗的患者，应尽量在治疗前一次性完成基础检测组合，避免反复送检造成组织样本耗竭和治疗延误。对于组织不足、原发灶与转移灶结果不一致、疾病进展后分子状态可能改变，或拟寻找少见靶点和入组临床试验机会的患者，可考虑重复活检、转移灶检测或二代测序［24，23］。二、治疗策略优化与精准外科管理胃癌治疗策略的精准化，不是简单把更多药物或更大手术范围叠加于患者，而是在精准诊断基础上，为不同疾病阶段选择最合适的干预手段。晚期胃癌的治疗更强调基于分子标志物的系统治疗选择，早期胃癌的治疗则需要在根治性与功能保留之间判断内镜治疗或外科手术适应证。对于局部进展期胃癌，决策更为复杂，需要综合临床分期、分子特征、治疗反应和可切除性，动态决定新辅助治疗方案、手术时机和术后管理策略。（一）围手术期治疗方案的分层优化局部进展期胃癌是精准诊疗前移最具代表性的场景。FLOT4AIO研究确立了围手术期5氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛（FLOT方案）在可切除局部进展期胃癌或食管胃结合部腺癌中的重要地位，RESOLVE研究也为亚洲人群中替吉奥+奥沙利铂（SOX方案）围手术期或辅助治疗策略提供了证据基础［2425］。但在临床实践中，新辅助或围手术期治疗决策仍主要依赖临床分期、肿瘤部位、体能状态和可切除性评估，而分子亚型、治疗敏感性和原发耐药风险尚未充分纳入常规路径。同一方案下，部分患者显著获益，而部分患者不仅获益有限，更因毒性累积、营养耗竭或疾病进展而错失手术窗口。因此，新辅助精准治疗的核心在于治疗前甄别获益人群、治疗中动态监测疗效与耐药信号，并实现系统治疗与手术时机的精准衔接。免疫治疗前移正在改变局部进展期胃癌围手术期的治疗格局。MATTERHORN研究结果显示：围手术期度伐利尤单克隆抗体联合FLOT方案较单纯FLOT方案能改善可切除胃癌或食管胃结合部腺癌患者的无事件生存［26］。DANTE/FLOT8和PANDA等研究结果也显示：免疫治疗联合化疗可提高肿瘤退缩程度，并推动多组学疗效预测探索［2728］。然而，免疫治疗的前移并不意味着所有局部进展期患者均应常规加用免疫药物。PDL1联合阳性评分、微卫星不稳定性/错配修复蛋白表达、EB病毒状态、肿瘤突变负荷和免疫微环境均可能影响患者获益，其中高微卫星不稳定性/错配修复缺陷与免疫治疗敏感性的关系最明确［2629］。NEONIPIGA研究结果显示：局限期高微卫星不稳定性/错配修复缺陷胃癌或食管胃结合部腺癌患者接受新辅助纳武利尤单克隆抗体联合伊匹木单克隆抗体后可获得较高病理学完全缓解率，提示该亚型患者可能需要区别于传统化疗的围手术期策略［29］。围手术期靶向治疗仍处于探索阶段。PETRARCA研究结果显示：FLOT方案联合曲妥珠单克隆抗体和帕妥珠单克隆抗体可提高HER2阳性可切除胃癌或食管胃结合部腺癌的病理学缓解率，但同时增加毒性且长期生存证据仍有限［30］。Claudin18.2靶向治疗的确定性证据目前主要来自不可切除局部晚期或转移性胃癌。SPOTLIGHT、GLOW及后续随机研究汇总分析支持佐妥昔单克隆抗体联合化疗可改善Claudin18.2阳性晚期患者的生存结局，但其围手术期应用价值仍需前瞻性研究进一步验证［1011，19］。因此，局部进展期胃癌不能简单套用晚期治疗模式。对于具有根治机会的患者，胃癌治疗的策略不仅要追求病理学缓解，更要兼顾手术安全性、长期生存和术后功能获益。未来围手术期免疫或靶向联合治疗，应建立在严格分子分层、明确临床终点和充分安全性评估基础上。（二）手术方式与根治质量控制精准治疗还应体现在局部治疗方式的选择上。对于早期胃癌，首先要判断的并不是“能否切除”，而是能否在保证肿瘤根治的前提下尽量保留胃功能。内镜黏膜下剥离术已成为低淋巴结转移风险早期胃癌的重要治疗方式，具有创伤小、保留胃功能和获得完整病理学评估等优势［13，31］。但内镜黏膜下剥离术的适用前提是对肿瘤浸润深度、组织学类型、分化程度、溃疡情况、病灶大小及淋巴结转移风险作出准确判断。若病灶不符合内镜治愈性切除标准，或术后病理学检查提示黏膜下深浸润、低分化成分、脉管侵犯、切缘阳性等非治愈性因素，则应及时行外科根治手术，不能因追求“微创”而延误规范治疗。早期胃癌的精准治疗本质是在肿瘤根治性、治疗安全性和器官功能保留之间作出合理选择［3，13］。对于行外科根治术胃癌患者，手术精准化的关键不再是“胃切除范围越大、淋巴结清扫越多越彻底”，而应根据肿瘤部位、浸润范围、切缘安全、淋巴结转移风险、术前治疗反应和患者全身状态，合理选择远端胃切除、近端胃切除、全胃切除或功能保留手术方式，并确定适宜的淋巴结清扫范围。规范D2淋巴结清扫仍是局部进展期胃癌根治术的重要基础，但扩大清扫应谨慎选择；以主动脉旁淋巴结清扫为代表的扩大清扫未显示出比单纯D2清扫的额外生存获益［32］。随着新辅助治疗和免疫治疗前移，治疗后肿瘤退缩、淋巴结降期和局部纤维化反应，使传统手术范围和清扫策略面临新的评价问题。基于治疗反应和再分期结果的个体化清扫理念值得探索，但目前仍不能替代规范D2清扫，其安全性和肿瘤学疗效仍需前瞻性研究验证［3335］。另外，功能保留手术和导航技术的发展，也在推动胃癌外科从标准化根治术走向更精细的个体化治疗。保留幽门胃切除术、近端胃切除术和前哨淋巴结导航手术，强调在保证肿瘤学安全的前提下减少不必要的胃切除和淋巴结清扫。吲哚菁绿荧光导航、三维血管重建、影像组学和AI等技术，则有助于术前风险预测、术中精准定位和术后复发监测。由此，胃癌外科治疗的评价标准也在发生变化：不仅要看切除是否充分、清扫是否规范，更要看手术能否在保证肿瘤学安全的同时，减少功能损伤，并为后续综合治疗创造条件［3638］。三、治疗反应预测与复发风险评估（一）多模态AI在疗效评估中的应用局部进展期胃癌新辅助治疗面临的现实难题是治疗开始前难以准确判断患者能否真正获益。传统疗效评估主要依赖治疗后的影像学检查特征变化、内镜检查结果和术后病理学检查肿瘤退缩分级，但这些信息具有滞后性，难以及时识别原发耐药患者。单一生物标志物虽然可提示特定治疗敏感性，如高微卫星不稳定性/错配修复缺陷与免疫治疗获益相关，HER2或Claudin18.2可用于靶向治疗分层，但胃癌治疗反应受肿瘤分子特征、空间异质性、免疫微环境、间质成分、肿瘤浸润边界及宿主状态等多重因素影响，仅凭借单一标志物难以充分预测新辅助治疗后的病理学反应、R0切除机会和复发风险。影像组学和数字病理为新辅助治疗反应预测提供了新的信息维度。增强CT检查不仅反映肿瘤大小和分期，还包含肿瘤强化模式、浸润范围、淋巴结状态和肿瘤微环境等信息。数字病理学全切片图像能捕捉肿瘤细胞形态、腺体结构、间质比例、炎症细胞浸润、坏死和浸润前沿等微观特征。在新辅助治疗场景中，CT检查影像组学或深度学习模型已被用于预测局部进展期胃癌新辅助化疗反应［3940］。基于胃镜活组织病理学检查图像的AI模型也显示出预测病理反应的潜力［41］。这些研究结果提示，影像和病理学图像不再只是诊断和分期工具，也将成为治疗反应预测的重要数据来源。而多模态AI模型能同时整合影像、病理和临床信息，更符合胃癌高度异质性的临床状态。笔者团队构建的可解释多模态AI，将治疗前CT检查和胃镜活检HE染色全切片图像相结合，用于预测局部进展期胃癌新辅助化疗反应［42］。以上研究不只是提高预测准确性，更是通过影像学和病理学检查特征识别与治疗敏感性相关的组织学区域，从而为理解新辅助治疗敏感性的生物学基础提供线索。多模态AI目前仍处于从研究模型向临床工具转化的阶段。现有研究仍面临样本来源差异、扫描参数不统一、病理制片和染色标准不一致、标注质量参差、算法可解释性不足和外部验证有限等问题。其临床价值也不应停留在预测“是否有效”，而应真正嵌入到临床治疗流程中，即治疗前辅助识别获益人群和原发耐药风险，治疗中结合影像学复查和肿瘤标志物动态变化判断是否需要调整方案，术前辅助把握手术窗口，术后结合病理学反应进行复发风险再分层等。未来，多模态AI要想真正进入临床实践，仍需经过多中心、前瞻性研究结果验证，并嵌入到多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）决策、临床试验分层和患者随访体系中，最终形成能够持续反馈和迭代优化的精准诊疗闭环。（二）基于循环肿瘤DNA的微小残留病灶与隐匿转移风险识别对于局部进展期胃癌，即使达到R0切除，仍有部分患者发生局部复发、远处转移或腹膜转移。传统的术后风险评估主要依据病理学TNM分期、淋巴结状态、肿瘤退缩分级、脉管侵犯、神经侵犯和切缘状态等指标，虽然能够反映群体层面的复发风险，但很难判断患者体内是否仍存在微小残留病灶。近年来，基于循环肿瘤DNA的微小残留病灶检测为术后风险分层提供了新的分子维度。Yang等［43］的研究结果显示：术后循环肿瘤DNA可识别胃癌分子残留，并与复发风险密切相关。Leal等［44］的研究结果进一步显示：在微小残留病灶检测中区分肿瘤来源突变与克隆性造血干扰，以提高结果解释的准确性。PLAGAST前瞻性生物标志物的研究结果显示：在局部进展期可切除胃癌和（或）食管胃结合部腺癌中，术后持续循环肿瘤DNA阳性与复发风险升高相关，且分子复发可早于影像学或临床复发，为术后强化监测和潜在干预提供了时间窗口［45］。从临床决策角度看，基于循环肿瘤DNA的微小残留病灶检测有望推动术后风险评估从单纯依赖病理学分期，转向整合病理学特征、影像学评估和分子残留状态的风险分层。术后循环肿瘤DNA持续阳性，提示患者可能存在分子残留或隐匿肿瘤负荷，即使影像学检查尚未发现复发，也应被视为潜在高复发风险人群，更适合作为强化监测或微小残留病灶指导辅助治疗临床试验的重点人群。而循环肿瘤DNA持续阴性的患者，即使存在部分传统高危病理学因素，其实际复发风险也可能低于同分期患者平均水平。由此，基于循环肿瘤DNA的微小残留病灶可在病理学TNM分期、肿瘤退缩分级和淋巴结状态之外，为术后治疗强度和随访频率提供新的参考维度。但其尚不宜作为单独依据来调整术后辅助治疗强度，而应结合病理学、影像学和临床因素，共同用于复发风险分层和个体化管理［4345］。胃癌术后复发还需要特别关注腹膜隐匿转移的识别。腹膜转移是胃癌常见且预后较差的复发模式，尤其与浆膜受侵、弥漫型或低分化组织学特征、印戒细胞成分和腹腔游离癌细胞阳性等因素有关［4647］。由于早期腹膜播散常呈微小、散在分布，常规影像学检出能力有限，部分患者在接受根治性切除时可能已存在肉眼不可见的腹膜微转移［46］。诊断性腹腔镜联合腹腔冲洗细胞学仍是识别腹膜播散的重要方法，阳性细胞学通常提示较高复发风险和不良预后［4647］。但传统细胞学依赖形态学判断，特异性较高而敏感性不足，阴性结果并不能完全排除腹膜微转移或术后腹膜复发风险［46，48］。近年来，腹腔冲洗液中的循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞或肿瘤相关分子标志物，为隐匿性腹膜转移识别提供了新的补充检测路径［4849］。现有研究结果显示：腹腔冲洗液分子检测可能提高腹膜微小残留病灶和腹膜复发高风险人群的识别能力，但其检测标准、阳性阈值、取样时机、结果解释和干预策略仍需进一步验证［4849］。四、构建临床实践中全病程精准诊疗胃癌精准诊疗的未来，不应停留于单一生物标志物检测，也不能只依赖在某一治疗阶段的单项新技术，而应转向覆盖初诊、治疗、手术、术后监测和复发后再分型的全病程动态管理。对于局部进展期胃癌，精准诊疗的起点是建立治疗前基线。初诊阶段应综合分子检测、临床分期、影像特征、营养体能状态和外科可切除性，并在MDT框架下完成治疗策略选择。该基线的价值不仅在于指导当前治疗，也为后续疗效评估、手术时机判断、术后微小残留病灶监测和复发后再分型提供参照依据。复发或进展后的动态再分型，是胃癌全病程动态管理中容易被忽视却至关重要的环节。胃癌具有显著的空间和时间异质性，在治疗选择压力下可发生克隆演化，初诊时获得的分子信息未必能够准确代表复发后或进展后的肿瘤状态。因此，在疾病复发或治疗进展后，应尽可能通过组织再活检或循环肿瘤DNA检测重新评估分子谱，以识别新的治疗靶点、耐药机制和潜在获益人群，并为后线治疗选择和临床试验入组提供依据［24］。以HER2阳性胃癌为例，抗HER2治疗后可出现HER2表达下调或阳性状态丢失，液体活检也可用于动态追踪ERBB2拷贝数变化及曲妥珠单克隆抗体耐药相关分子事件［5051］。笔者认为：精准诊疗不应停留于初诊时的静态分子结果，而应是随着疾病进程和肿瘤演化，不断更新诊断信息和治疗依据。功能精准医学可作为分子检测和人工智能预测的重要补充，用于进一步验证患者肿瘤对特定药物或联合方案的实际敏感性。患者来源类器官、患者来源异种移植模型和器官芯片等模型可在一定程度上模拟患者肿瘤的药物反应，用于药敏筛选、耐药机制研究和临床试验设计［5255］。这类模型尤其适用于标志物阴性、治疗选择困难、疑似耐药或拟入组早期临床试验的患者。然而，其临床应用仍受建模周期、成功率、成本、标准化程度和免疫微环境保留不足等因素限制，短期内更适合作为高水平中心的转化研究平台，而非普遍推广的临床常规检测项目［5456］。同时，胃癌精准诊疗的落地还需要诊疗流程、检测规范、数据平台和多学科协作体系的整体建设。未来应推动检测规范化、影像和数字病理数据平台化、基于循环肿瘤DNA的微小残留病灶采样和判读标准化，以及治疗后随访体系连续化，同时必须建立并完善覆盖外科、肿瘤内科、影像学、病理学、内镜、分子诊断和临床试验团队的MDT协作机制。高水平诊疗中心不仅要具备先进的检测和治疗能力，更需要探索可复制、可推广的“诊断治疗监测再分型临床研究转化”流程，使患者在初诊、治疗、手术、随访和复发后的每一个关键节点，都能获得明确且可执行的精准决策支持。五、结语胃癌精准诊疗的未来方向，应以全病程连续性决策为核心，推动诊断、治疗、监测和再分型真正融入同一套临床管理体系。未来应从发现更多肿瘤标志物走向建立更可靠的决策模型，从技术上可实现走向临床中可执行。对于胃癌这类高度异质、治疗窗口有限、复发风险较高的疾病，精准诊疗的最终价值，应该让每一次诊断信息都能回答关键临床问题，并转化为明确的治疗依据，最终推动胃癌治疗从经验驱动走向以患者获益为核心的全病程个体化决策。参考文献[1]BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2024,74(3):229-263.DOI:10.3322/caac.21834.[2]AjaniJA,D′AmicoTA,BentremDJ,etal.Gastriccancer,version2.2025,NCCNclinicalpracticeguidelinesinonco-logy[J].JNatlComprCancNetw,2025,23(5):169-191.DOI:10.6004/jnccn.2025.0022.[3]LordickF,CarneiroF,CascinuS,etal.Gastriccancer:ESMOclinicalpracticeguidelinefordiagnosis,treatmentandfollow-up[J].AnnOncol,2022,33(10):1005-1020.DOI:10.1016/j.annonc.2022.07.004.[4]WangFH,ZhangXT,TangL,etal.TheChineseSocietyofClinicalOncology(CSCO):clinicalguidelinesforthediagno-sisandtreatmentofgastriccancer,2023[J].CancerCommun(Lond),2024,44(1):127-172.DOI:10.1002/cac2.12516.[5]CancerGenomeAtlasResearchNetwork.Comprehensivemolecularcharacterizationofgastricadenocarcinoma[J].Nature,2014,513(7517):202-209.DOI:10.1038/nature13480.[6]CristescuR,LeeJ,NebozhynM,etal.Molecularanalysisofgastriccanceridentifiessubtypesassociatedwithdistinctclinicaloutcomes[J].NatMed,2015,21(5):449-456.DOI:10.1038/nm.3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