小儿先天性肺囊性病单肺通气麻醉管理相关进展总结2026

小儿先天性肺囊性病单肺通气麻醉管理相关进展总结2026先天性肺囊性病（congenitalcysticlungdisease,CCLD）是指由胚胎期气管、支气管的异常萌芽或分支发育所致的先天性肺部畸形。CCLD多由产前检查发现，手术是CCLD的主要治疗方法。小儿CCLD早期手术既能解除因为囊肿对肺组织挤压导致的肺发育障碍，也有利于肺泡再生与呼吸功能代偿。随着胸外科手术技术的发展，胸腔镜已成为小儿外科医师的重要工具，小儿单肺通气（onelungventilation,OLV）技术随之成熟[12]。然而，由于小儿呼吸系统发育的特殊性，OLV技术在手术麻醉管理中仍面临诸多挑战。此外，OLV技术的选择和通气模式的优化是影响手术效果和预后的关键因素。目前临床上常用的OLV技术包括单腔支气管内插管、气管插管联合支气管封堵器（bronchialblocker,BB）以及喉罩联合BB等，各有优势，但尚无统一的最佳方案。因此，本文旨在系统总结小儿CCLD手术中OLV技术现状、通气策略及麻醉难点，以帮助临床医师更好地应对挑战，并为未来研究提供方向。1小儿CCLD概述及治疗策略CCLD曾被笼统地称为先天性肺囊肿，目前比较一致地命名为先天性肺囊性病，其涵盖先天性肺气道畸形、支气管源性囊肿（bronchogeniccyst,BC）、肺隔离症、先天性大叶性肺气肿（congenitallobaremphysema,CLE）等类型[3]。随着产前超声检查技术的广泛应用，CCLD的检出率显著提高。据统计，在常规孕18~20周的产前超声检查中，CCLD的检出率几乎是100%[34]。CCLD大多难以自愈，且存在反复感染可能，因此对于出生后出现临床症状的CCLD小儿，应及时行手术治疗[4]；而对于无症状的小儿，由于其病理分型、病灶范围及肺组织发育程度存在差异，目前关于手术时机尚无统一标准[57]。临床上可根据病变范围、潜在危险因素及病情变化等综合评估，个体化制定手术方案。开放手术为较早期采用的手术方式，现阶段多采用胸腔镜和达·芬奇机器人辅助胸腔镜下手术。目前国际上常用的手术类型主要包括胸腔镜肺楔形切除术、肺叶切除术及肺段切除术。近年来，一种新型的手术方式——胸腔镜下解剖性病灶切除术逐渐被推广应用[8]。该术式由四川大学华西医院于2019年率先开展，可在保留正常肺组织的同时实现病灶精准切除，但对麻醉及OLV要求较高[89]。2OLV技术的选择目前对于小儿CCLD手术所采用的OLV技术主要有3种：单腔支气管内插管、气管插管联合BB（腔内法和腔外法）和喉罩联合BB。双腔管和Univent管等适用于年龄较大的小儿，而小儿CCLD手术多为婴幼儿，因此较少采用此类装置。2.1单腔支气管内插管单腔支气管内插管是指将气管导管（endotrachealtube,ETT）插入健侧肺主支气管进行通气的方法。在年龄<8岁的小儿中，左侧支气管内插管应考虑将ETT内径尺寸减小0.5mm。行右侧主支气管内插管时，可采用逐渐推进ETT直到左侧呼吸音消失的操作方法。单腔支气管内插管也可在纤维支气管镜（flexiblefiberopticbronchoscope,FFB）的辅助下完成，将ETT经由FFB引导置入所需的主支气管。目前在新生儿和婴儿中，当需要进行肺隔离时，单腔支气管内插管仍是一种常用方法[10]。该技术的优点在于：①单腔支气管内插管是一种广泛使用且较为成熟的技术；②操作相对简单，麻醉医师经验丰富；③提供完全的气道保护，减少漏气和误吸的风险。而缺点在于：①患侧肺可能会萎陷不完全而影响手术进行；②无法对患侧肺进行吸引，无法对患侧肺施加持续气道正压通气；③ETT易发生堵塞[11]；④在肺部手术完成后需将ETT退管到主气道，退管过程中可能导致ETT意外脱落到气管外；⑤与喉罩相比，可能会导致术后咽喉不适和声音嘶哑，延长术后恢复时间。近年有团队对接受肺叶切除术且年龄<2岁的小儿进行回顾性队列研究，结果发现，与气管插管联合BB相比，通过单腔支气管内插管实现的肺隔离与术中较短的手术时间、麻醉时间和较少的失血量相关[12]。但由于纳入病例仅有30余例，样本量较少，参考价值有限。2.2气管插管联合BB气管插管联合BB分为腔内放置和腔外放置两种。2.2.1腔内放置BB2岁以下小儿气管直径仅4~6mm，主支气管更细，故通常使用内径为3.0~4.0mm的ETT。目前最小FFB直径为2.2mm，最小BB直径为1.67mm，两者直径之和已接近4.0mm，原则上FFB+BB直径之和应该小于ETT内径的90%[13]，而临床常用的BB和FFB需要至少4.5mm内径的ETT才能同时容纳，即使勉强置入，BB占据气道空间会显著增加呼吸阻力[11]。此外，临床实际操作中，因BB前端球囊存在一定体积，可能无法顺利通过内径过小的ETT。为可靠地实现腔内放置BB，通常需要选用内径在5.0mm以上的ETT。同时，该技术依赖超细FFB引导，因视野狭窄和操作灵活性差，BB易发生偏移或套囊破裂，且反复操作可能引起气道黏膜水肿或出血。因此，国外研究认为安全使用腔内放置BB多限于3岁以上的小儿。国内最新《儿童肺隔离和单肺通气技术临床应用专家共识（2025版）》建议，对于≥2岁的小儿可尝试采用腔内放置BB法[14]。2.2.2腔外放置BB腔外放置BB是通过可视喉镜先将BB插入声门，后置入ETT，再通过ETT置入FFB引导BB放置在需要阻塞的支气管中。该技术的关键点为：①选择合适尺寸的ETT和BB至关重要，特别是在婴儿中；②无论采用哪种OLV方法，多步骤确认肺隔离的有效性是确保手术安全的关键，包括在转换到侧卧位之前和之后，以及最终由外科医师置入胸腔镜后确认手术侧肺塌陷情况[15]。尽管BB在术中可能因手术操作而移位，特别是在长时间手术中，可能影响肺隔离效果。但目前研究表明，BB在小儿OLV中表现出显著的临床优势，包括放置快速、肺隔离效果优异、术中低氧血症发生率及严重低氧血症风险降低。近期一项前瞻性随机对照临床研究在60例接受胸腔镜手术的婴儿中比较了腔外放置BB与单腔支气管内插管，结论为腔外放置BB为快速放置和高质量肺隔离提供了解决方案，并且降低了婴儿术中低氧血症的发生率[16]。另外一项研究通过多中心围手术期结果数据库和当地质量改进数据库查询了2010年至2020年2个月至3岁小儿OLV的病例记录，多变量分析显示，接受左侧胸部手术和BB的使用与低氧血症的发生风险降低相关。此外，BB的使用与严重的低氧血症发生风险降低相关[17]。近期McLaughlin等[18]的一项多中心回顾性队列研究回顾了704例2个月至3岁接受胸外科手术OLV的小儿，研究表明，小儿OLV中支气管内插管可能与较高的重度气道并发症风险相关，而应用BB可能更安全。但该研究存在一些不足：首先，气道并发症的发生率较低，导致可用于分析的病例数量有限；其次，研究缺乏生命体征或通气相关的数据，影响并发症的全面评估；第三，研究中使用BB和支气管内插管的决策受到麻醉医师经验和技术熟练度的影响，而非针对小儿的具体身体情况。总之，该研究提供了小儿OLV方法的重要数据，为通气方法选择提供了重要参考，建议未来需进行更多前瞻性研究来进一步验证这些发现。腔外放置BB的方法具有多样性，但目前没有一种方法明显优于其他方法，选择合适的方法应基于具体临床情况和操作者的经验。放置方法一：将BB弯曲后放置。该方法主要针对Arndt型支气管封堵器（Arndtendobronchialblocker,AEB）。具体操作为：在单丝导向环上制作一个锐角折痕，使导向环与AEB轴形成30°~45°角，并在直接喉镜下推进至气管，接着进行常规气管插管，使用比实际年龄小半号的带套囊ETT，为AEB留出空间。通过ETT置入FFB，在FFB直视下，简单地逆时针或顺时针旋转AEB，使导向环指向左或右主支气管。此外，必须保持ETT尖端处于气管隆嵴上方位置，若处于较低的“隆突周围”位置，可能阻碍AEB旋转定位。当遇到解剖结构异常（如气管受压或血管环等）或需要更高导向稳定性时，可采用另一种弯曲方式：在AEB气囊近端处对管身本体进行适度弯曲，以增加整体刚性和可控性。此“加硬”弯曲方式有助于在复杂气道条件下维持导管预设的弯曲形态，提高手术中BB定位与重新部署的成功率[1920]。该技术较以往方法的优势在于，可以创建一个可操纵的末端，使其在直视下更容易操作。弯曲的AEB可以通过扭转动作更容易地调整到正确位置，从而提高定位的准确性。放置方法二：BB先从腔内放置后移至腔外放置。在该方法中，直接喉镜检查后，非直视下或使用FFB将适当尺寸的ETT推进到所需的主支气管中。一旦ETT到达所需的气管内位置，可用石蜡油充分润滑BB后，取出FFB并用BB替换。一旦BB就位，扶住BB保持其位置不变，将ETT滑出气道，留下原位的BB。然后将第2根ETT放置在BB旁边的声门内。当第2根ETT就位后将其固定，然后调整BB深度（最初应稍微深一些），以防止在侧卧位时移位[21]。该方法的优点为不需要同时放置BB和ETT，且提高了BB定位的成功率，尤其适用于行左肺隔离的小儿，并在部分需行右肺隔离的小儿中无需FFB辅助；而主要缺点是在FFB检查期间存在无氧期，并且对BB有要求，一些BB的末端有Y型分叉，若该结构体积较大或不能拆除该结构时，ETT无法沿BB顺利退出气道。在缺乏FFB引导的情况下，该方法提供了一种可行的替代途径。此外，在1例22d先天性肺气道畸形新生儿行肺叶切除术的报道中，使用了一种新的腔外放置BB方法。在直视喉镜下先将BB送入主气道，置入喉罩并经其放入FFB，在镜下将BB送入右主支气管并完成定位。定位后拔出FFB与喉罩，再置入ETT进行通气[22]。该方法中，喉罩的应用为BB的放置提供了开阔的操作通道，并提供持续的氧供。这为新生儿BB放置技术提供了新思路。由于小儿气道口径的限制，选择合适尺寸的ETT或BB对OLV至关重要。由于BB仅需球囊部分进入主支气管即可实现隔离，对导管外径的要求相对宽松。即使尺寸略有偏差，也可通过调整球囊位置或充气量达到良好的隔离效果。因此，如果临床医师选择使用BB进行肺隔离，在BB的尺寸方面可能会比单腔支气管内插管有更多的选择余地[23]。为便于临床参考，表1罗列了不同年龄小儿在采用腔外或腔内放置BB时，与ETT及FFB配合使用的推荐型号与尺寸[1415]，可作为制定OLV方案的重要参考依据。腔外放置适用于ETT内径<5mm的小儿，腔内放置从ETT内径≥5mm起可行。6个月~2岁小儿通常可耐受3.5mm或4.0mm内径ETT，且在ETT外放置一个5Fr的BB，为了减少漏气，可选择使用微型气囊ETT。腔外放置BB方式中，为实现充分移动腔外放置的BB，常需使用更小的ETT。2.3喉罩联合BB喉罩联合BB中，将BB用石蜡油充分润滑后穿过喉罩的通气管，形成两个装置的组合，然后在可视喉镜直视下先将BB插入声门，随后将喉罩置入咽腔。潮气量（tidalvolume,VT）波动幅度控制在设定值的10%以内，气道压力低于30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。之后，通过喉罩的食管引流管插入胃管，以降低胃内压力，减少反流误吸的发生。最后，通过喉罩置入FFB，在直视下调整BB深度，直至达到满意的支气管阻塞位置。该操作方法可大大缩短插管及定位的无氧期，且低体重新生儿也可使用。同时，由于气道内只有BB，降低了对气道的激惹，对FFB直径的要求也大大放宽。在最近的一项前瞻性研究中，参与者被随机分配接受喉罩联合BB腔内放置或气管插管联合BB腔外放置进行OLV。结果表明，对于2岁以下小儿OLV，喉罩联合BB几乎没有显著的不良事件，放置和定位时间更短，术后第1天白细胞计数和C反应蛋白值也更低，术后住院时间更短[24]。研究提示该方法在部分婴幼儿OLV中具有可行性。其优点在于：喉罩联合BB操作简便，放置和定位时间明显短于气管插管联合BB，可减少无氧期；喉罩置入对气道刺激小，术后炎症反应轻、恢复快。该方法能在低气道压力（<30cmH₂O）下维持良好通气与肺隔离效果，且可以迅速切换回双肺通气（twolungventilation,TLV）。而其缺点在于：由于喉罩的密封压相对有限，当OLV需要较高气道正压时，尤其在侧卧位时，可能出现漏气或气道密封不良。此外，BB位置易随体位变化而移位，反流误吸风险增加。因此，为确保安全，该操作必须备有可立即转换为气管插管的预案，并严格限于对此潜在风险有充分认知与处置能力的熟练团队使用。2.4对比分析总结目前小儿CCLD手术所采用的OLV技术各有优缺点，临床麻醉医师应根据小儿具体情况、所在科室器械具备现状等选择自己熟悉的方法（表2）。未来如有小型号的可视BB或可视ETT面市，可免除FFB的定位需求，将有望大大缩短插管及定位的无氧期，减少低氧血症的发生。此外，还需开发更小尺寸的FFB和BB，以满足低月龄小儿OLV的需求。3小儿OLV模式目前，尚未见小儿OLV期间通气策略的循证建议，术中高碳酸血症的发生率较高，有多种通气模式可供术中使用。传统模式可能最为常用，部分研究者建议对小儿使用保护性通气策略，例如向手术侧肺施加4~5cmH2O的持续气道正压通气[15]。近期发布的OLV技术专家共识中表示：虽然缺乏充分的循证依据，但小儿保护性OLV策略仍以满足通气所需的小VT、适当水平的呼气末正压（positiveendexpiratorypressure,PEEP）以及间断肺复张为基础[14]。目前为数不多的研究探索了肺保护性通气（lungprotectiveventilation,LPV）与术后肺部并发症（postoperativepulmonarycomplication,PPC）、气道峰压、肺顺应性、氧合指数等之间的关系。现有证据表明，在小儿OLV中应用LPV策略（即低潮气量联合PEEP）和肺保护通气联合压力控制容量保证通气（pressurecontrolventilationvariablegrade,PCVVG）模式，在改善术中呼吸力学指标（降低气道峰压、改善肺顺应性）和气体交换（更好地氧合、CO2清除）方面具有优势。而LPV对降低PPC发生率的影响，不同研究结论存在矛盾。为进一步探索降低PPC的发生率，有学者引入了机械通气中机械功率（mechanicalpower,MP）这一新指标，并探索了MP与PPC的关系，但结果表明关系尚未明确。3.1LPV效果的研究小儿因功能残气量较小和闭合容量较高，更易出现PPC。程慕樵等[25]研究指出，小儿在全身麻醉期间采用LPV可降低PPC发生率，并改善氧合。有研究进一步探讨了LPV在小儿OLV中的效果，分析了110例5岁以下小儿接受肺叶切除术或肺段切除术LPV策略对PPC的影响。LPV组TLV期间VT设为6ml/kg，OLV期间为4ml/kg，并在整个过程中维持6cmH2O的PEEP；对照组TLV期间VT为10ml/kg，OLV期间为8ml/kg，但不使用PEEP。结果表明LPV可降低小儿PPC的发生率[26]。另一项研究中，将213例年龄<6岁的小儿按2∶1的比例随机分为LPV组和对照组（A组），LPV组按1∶1的比例随机分为5cmH2OPEEP组（B组）和驱动压组（C组）。A组在TLV期间VT为10ml/kg，在OLV期间为8ml/kg，不使用PEEP；B组在TLV期间VT为8ml/kg，在OLV期间为6ml/kg，整个手术过程中PEEP为5cmH2O；C组在TLV期间VT为8ml/kg，PEEP为5cmH2O，在OLV期间VT为6ml/kg，接受基于最低驱动压的个体化PEEP。结果表明，在小儿肺切除术中，与非LPV和传统保护性通气策略相比，LPV和驱动压指导通气可改善肺顺应性和氧合，但并未降低术后7d内PPC发生率[27]。总体看来，LPV在小儿全身麻醉中的氧合改善作用已有一定的证据支持，但其能否在小儿OLV中进一步降低PPC发生率，仍缺乏一致结论。未来研究需在更大样本和多中心条件下验证其临床有效性。3.2PCVVG效果的研究Zhu等[28]将PCVVG与肺保护通气联合容量控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）对比发现，在接受OLV的肺切除小儿中，PCVVG优于VCV，因为前者能够在气胸期间提供较低的气道峰压、较高的静态顺应性和较低的OLV动脉血二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxideinarterialblood,PaCO2）[28]。另一项研究表明，在对婴儿进行胸腔镜手术OLV时，使用PCVVG通气模式是可行的，与VCV相比，PCVVG可以提供更低的气道峰压和平均气道压，改善肺顺应性，并实现更好的氧合[29]。综上，PCVVG在小儿OLV中具有优势，可在维持设定VT的同时有效降低气道峰压、改善肺顺应性并提高通气效率，具有良好的肺保护作用和临床可行性。此外，在VCV模式下操作时，仍需警惕压力相关肺损伤风险。从TLV转为OLV时，应及时下调VT（由8~10ml/kg减至4~6ml/kg），并相应调整吸入氧浓度、PEEP和呼吸频率，以维持适当通气与氧合，避免高压或过度膨胀所致的肺损伤。3.3MP与PPC近期一项研究探讨了MP与接受胸腔镜手术的幼儿术后7d内PPC的关系。MP是一个新引入的概念，以评估机械通气期间传递到肺部的能量，单位是焦耳每分钟（J/min），其含义综合了VT、驱动压及呼吸频率。研究发现，MP本身及其动态成分与PPC的发生并无显著关联。而男性、OLV时长超过90min、手术医师经验较少及PEEP值较低被确定为PPC的重要风险因素[30]。这项研究结果可能不具有普遍适用性，因为回顾性的研究设计限制了样本选择，麻醉过程中选用该机构常规手术管理方法，与其他机构之间可能存在差异，均导致该研究存在一定的局限性，但实验结果仍可为麻醉医师提供参考，并为临床实践提供重要启示：对于≤2岁接受胸腔镜手术的小儿，单纯追求降低术中OLV期间的MP可能不足以有效减少PPC。因此，临床重点应转向控制可改变的风险因素：①尽量缩短OLV时间（<90min）；②确保应用足够的PEEP（具体最佳值有待进一步研究确定）；③由经验丰富的外科医师主刀。总之，根据现有研究表明，LPV和PCVVG通气模式在小儿OLV中具有一定优势，能够改善肺顺应性和氧合；然而，其对PPC的影响尚不明确。目前关于小儿OLV最佳通气模式的选择，尚欠缺多中心、大样本的前瞻性随机对照研究，且未来研究结局指标应更关注PPC的发生和患儿转归。4小儿CCLD的麻醉难点虽然通气模式的改进改善了小儿CCLD肺的氧合与顺应性，但麻醉管理仍面临多重挑战。小儿CCLD手术多见于1岁以内婴儿，该类小儿肺部发育不成熟、氧储备能力低、气道狭小且黏膜易水肿等特点突出，且极易合并肺部感染，气道亦多为高敏气道；同时，OLV的操作对气道激惹并可引起生理改变，使该类小儿的麻醉通气管理更具有难度。4.1OLV期间的低氧血症小儿OLV期间更易发生低氧血症，其主要原因包括通气/血流比值失调、婴幼儿代谢率较高导致氧需求高，以及小儿气道管腔狭小，术中易被分泌物或血液阻塞，导致气道梗阻等。此外，OLV期间还可能发生支气管痉挛或BB移位，这些因素均可造成通气不均、气体交换障碍及氧合下降。出现此类情况时，应通过比较前后气道峰压与呼气末二氧化碳分压（endtidalcarbondioxidepartialpressure,PETCO₂）的变化，并借助FFB检查BB位置进行鉴别与复位[3132]。与较大年龄小儿相比，婴儿和幼儿在OLV期间更易出现低氧血症[11,15,33]。对于婴幼儿胸腔镜手术，常采用腔外置入BB以实现肺隔离。然而，若ETT插入过深，易造成单侧通气不足甚至无效通气，从而引起CO2潴留及低氧血症[10]。既往研究亦证实，ETT插入过深可导致未通气肺塌陷，继而出现高碳酸血症与低氧血症[31]。因此，术中应反复通过FFB确认BB与ETT的位置，并动态监测峰压、PETCO₂及氧饱和度等参数，以早期发现和纠正通气异常。结合近期发布的专家共识和其他学者的建议，术中婴幼儿目标脉搏血氧饱和度维持在92%以上即可，不必过分追求更高。若脉搏血氧饱和度<90%持续超过2min，应通知外科医师并暂停手术操作，进行肺复张。具体操作建议：将吸入氧浓度提升为100%，增加1~2cmH2OPEEP，对通气肺采用20~30cmH2O持续气道正压进行肺复张，以减少通气肺肺不张和分流现象；使用FFB检查肺隔离装置位置是否正确，并确保气管内无血液或分泌物堵塞；术侧肺5~10cmH2O的正压气流或窒息氧合通气可能减少分流；如果操作后氧合仍低，可间歇性恢复TLV[14,28]。4.2OLV期间的高碳酸血症新生儿和婴幼儿行OLV时，由于其生理特点及呼吸系统发育不成熟，机体对CO2耐受能力较低；而OLV使通气面积减少，CO2排出受阻，同时人工气胸状态下CO2通过胸膜吸收进入血液循环，且小儿CO2吸收率比成年人更高，因此易引发高碳酸血症。此外，在使用腔外放置BB的方式进行OLV时，有些放置方式需ETT配合BB，如Stephenson和Seefelder[34]发现，在右肺隔离情况下，需将ETT推至隆嵴附近来防止BB从右主支气管中脱出。若ETT放置位置过深，有发生术中通气不足的风险，从而引起高碳酸血症。高碳酸血症可导致小儿体内酸碱平衡紊乱，影响心血管系统和神经系统功能[15]。Templeton等[17]研究指出，低潮气量通气、术前脉搏血氧饱和度<98%、胸腔镜手术及OLV时间延长，均可能增加高碳酸血症的发生风险。该研究进一步认为，尽管高碳酸血症在OLV过程中较为常见，但通过优化通气策略及加强监测，可在一定程度上降低高碳酸血症的发生率及其严重程度。研究表明，OLV期间可采用允许性高碳酸血症，将PETCO₂控制在52.5mmHg（1mmHg=0.133kPa）或以下被视为是安全的[14,3536]。为防止高碳酸血症的发生，OLV期间需密切监测小儿PaCO2。由于PETCO2的监测数值可能低于实际的PaCO2水平，因此需结合动脉血气分析对潜在的酸中毒和高碳酸血症进行监测[33]，之后通过调整呼吸参数等措施，维持CO2正常排出，防止高碳酸血症的发生。有研究推荐在OLV期间，选择VT为4ml/kg且使用6cmH2O的PEEP通气模式可能有助于减少高碳酸血症的发生[11]。总之，CCLD手术中的OLV管理面临诸多挑战，其中高碳酸血症的发生尤为关键，现有研究存在一定的局限性，目前对于OLV期间的最佳通气参数尚未达成统一共识；通过密切监测小儿动脉血气分析并及时作出调整，是预防高碳酸血症发生的有效方法。4.3全身麻醉手术时的特殊风险某些CCLD小儿在进行全身麻醉的手术时存在特殊风险。4.3.1球阀效应如果病变（如囊腔或异常肺组织）与支气管之间存在异常通道，在麻醉过程中采用正压通气维持呼吸时，可