CSCO结直肠癌诊疗指南2025

CSCO结直肠癌诊疗指南2025一、筛查与早诊早治我国国家癌症中心2024年发布的最新癌症数据显示，2021年我国结直肠癌新发病例约61.5万，死亡病例约29.1万，发病率、死亡率分别位居我国恶性肿瘤的第2位、第4位，疾病负担沉重。现有循证医学证据表明，规范筛查可降低结直肠癌死亡率30%~40%，I期结直肠癌根治术后5年总生存率（OS）可达92%以上，而IV期仅约14%，因此早诊早治是改善结直肠癌预后的核心措施。本指南针对不同风险人群分层推荐如下：1.一般风险人群（无结直肠癌家族史、腺瘤史及其他高危因素）：I级推荐：年龄40~75岁人群，每年行1次粪便免疫化学检测（FIT）；每10年行1次高质量结肠镜检查。II级推荐：每1~3年行1次粪便多靶点FIT-DNA甲基化检测。III级推荐：血浆SEPT9甲基化检测用于不愿接受结肠镜检查人群的筛查。2.高风险人群：I级推荐：①有1名及以上一级亲属确诊结直肠癌者，从40岁开始或比家族中最小发病年龄提前10年开始筛查，每5年行1次结肠镜检查；②既往有结直肠腺瘤病史者，腺瘤切除后第1年复查结肠镜，若阴性则每3年复查1次；③炎性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病程≥8年者，每1~2年行全结肠镜检查并多点活检；④既往接受过结直肠癌根治术者，术后1年行结肠镜检查，根据结果调整后续间隔。II级推荐：林奇综合征（Lynch）携带者，从25岁开始每年行1次结肠镜检查；家族性腺瘤性息肉病（FAP）携带者，从15岁开始每年行1次结肠镜检查，符合指征者预防性行全结肠切除。二、诊断与分期2.1病理学诊断所有结直肠癌标本必须完成规范病理评估，内容包括：肿瘤部位、大小、分化程度、T分期、N分期、脉管侵犯、神经侵犯、手术切缘（环周切缘CRM）、肿瘤沉积、淋巴结检出数目等。分子病理检测是指导全身治疗的核心依据，本指南更新分子检测推荐等级：①所有转移性结直肠癌（mCRC），以及拟行全身治疗的非转移性结直肠癌，I级推荐必须检测项目包括：RAS（KRAS外显子2/3/4，NRAS外显子2/3/4）基因突变、BRAFV600E基因突变、错配修复蛋白（MMR）表达/微卫星不稳定性（MSI）检测、HER2基因扩增/蛋白过表达、NTRK基因融合。②所有术后非转移性结直肠癌，I级推荐行术后循环肿瘤DNA（ctDNA）微小残留病（MRD）检测，用于预后分层和指导辅助治疗决策。③对于组织标本获取困难的患者，II级推荐行ctDNA液体活检补充分子检测。循证依据：基于中国DYNAMIC研究结果，ctDNAMRD预测结直肠癌复发的敏感性可达83%，特异性96%，可提前影像学平均6.7个月发现复发，为个体化辅助治疗提供精准依据。2.2影像学分期I级推荐：①结肠镜检查+活检病理学检查明确原发灶诊断，推荐高清白光肠镜联合AI辅助成像提高早癌检出率；②直肠癌术前分期必须行盆腔高分辨率MRI，评估T分期、N分期、CRM状态、侧方淋巴结状态，判断手术可切除性；③结肠癌原发灶分期及所有患者基线全身评估，推荐行胸部增强CT、腹部增强CT，必要时行盆腔增强MRI；④治疗后疗效评估采用RECIST1.1标准。II级推荐：怀疑远处转移而常规影像学无法明确者，行¹⁸F-FDGPET-CT检查评估。2.3分期标准本指南推荐采用AJCC/UICC第8版结直肠癌TNM分期系统作为分期标准，其中M1分期细分为：M1a：转移局限于单个器官/部位（无腹膜转移）；M1b：转移累及多个器官/部位（无腹膜转移）；M1c：转移累及腹膜，该分类对预后判断的价值已得到国内多中心研究验证。三、非转移性结直肠癌（I~III期）的治疗3.1结肠癌的治疗3.1.1I期（T1~T2N0M0）结肠癌I级推荐：根治性手术切除，推荐腹腔镜/机器人手术，要求全结肠系膜切除（CME），淋巴结检出数目≥12枚。对于T1期侵犯黏膜下下层（SM2~SM3）、合并高危因素（低分化、脉管侵犯、切缘阳性<1mm）者，推荐补充根治性切除。I期患者术后不推荐辅助化疗。3.1.2II期（T3~T4N0M0）结肠癌本指南基于ctDNAMRD分层更新了辅助治疗策略，I级推荐：①根治性CME手术，腹腔镜/机器人手术为首选；②术后ctDNAMRD阳性患者，无论是否合并临床高危因素，均推荐行辅助化疗，低危患者可选择卡培他滨单药6个月，高危患者选择CAPEOX方案3~6个月；③术后ctDNAMRD阴性患者，无论是否合并临床高危因素，均推荐观察随访，豁免辅助化疗，避免过度治疗。循证依据：中国DYNAMIC研究纳入294例II期结肠癌患者，ctDNA阴性患者随机分至豁免化疗组和标准化疗组，3年无病生存率（DFS）分别为91.5%和92.1%，非劣效性检验满足要求（P<0.001），且化疗使用率降低41%，证实ctDNA指导的II期结肠癌辅助治疗可在不影响生存的前提下大幅减少过度治疗。传统临床高危因素包括：T4期、低分化腺癌、脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性、淋巴结检出<12枚、合并肠梗阻/肠穿孔，该分层因素仅作为ctDNA分层的补充参考。3.1.3III期（任何TN1~N2M0）结肠癌I级推荐：①根治性CME手术，腹腔镜/机器人手术为首选；②低危III期（T1~3N1M0）：ctDNAMRD阴性者推荐CAPEOX方案3个月或卡培他滨单药6个月，ctDNAMRD阳性者推荐CAPEOX方案6个月；③高危III期（T4或N2M0）：无论ctDNA状态，均推荐CAPEOX或FOLFOX方案辅助化疗6个月。II级推荐：ctDNAMRD阴性的低危III期可选择观察随访，密切监测。循证依据：IDEA研究汇总分析证实，低危III期结肠癌3个月CAPEOX方案的疗效非劣效于6个月方案，且3/4级不良反应发生率降低50%，结合ctDNAMRD分层可进一步精准筛选出低复发风险人群缩短疗程。3.2直肠癌的治疗3.2.1早期直肠癌（T1~T2N0M0）I级推荐：①T1期、分化良好、切缘阴性、无脉管侵犯者，可选择经肛局部切除（经肛内镜微创手术TEM/经肛显微外科手术TAMIS）；②T2N0M0或T1期合并高危因素者，推荐根治性全直肠系膜切除（TME）手术，可选择腹腔镜/机器人/taTME（经肛全直肠系膜切除）手术，对于距肛缘<5cm的低位直肠癌，符合保肛指征者优先推荐taTME，保肛率可达70%以上。③局部切除术后病理证实为T2或合并高危因素者，补充根治性TME手术，不耐受手术者可选择同步放化疗。3.2.2局部晚期直肠癌（T3~T4或任何TN+M0，LARC）本指南更新推荐全程新辅助治疗（TNT）为I级推荐，分层如下：①对于肿瘤体积大、分化差、CRM阳性、N2期、侧方淋巴结阳性的患者，优先推荐TNT模式：即短程放疗（SCRT25Gy/5次）联合2~4周期全身化疗，或长程放化疗（LCRT50Gy/25次）联合1~2周期化疗，放化疗结束后6~8周行TME手术，该模式较传统放化疗后手术的R0切除率提高10%~15%，病理完全缓解（pCR）率提高8%~12%。②对于一般状况差、不耐受长程TNT的患者，推荐传统模式：即术前长程放化疗后6~8周手术，I级推荐。③对于TNT/新辅助放化疗后获得临床完全缓解（cCR）的患者，I级推荐可选择等待观察（W&W）策略，即不立即行根治性手术，每3个月行直肠指诊、肠镜、盆腔MRI评估，发现肿瘤进展再行挽救性手术，中国CREDO研究结果显示，cCR患者接受W&W策略的5年OS为95.1%，DFS为81.7%，与根治性手术组无统计学差异，且保留了器官功能，显著改善生活质量。侧方淋巴结处理：I级推荐，术前MRI提示侧方淋巴结短径≥10mm，放化疗后仍残留阳性者，行TME手术联合侧方淋巴结清扫，可降低局部复发率约15%。术后辅助治疗：I级推荐，完成TNT或术前放化疗并手术后，ctDNAMRD阴性者可豁免术后辅助化疗，ctDNAMRD阳性者完成总疗程共6个月的全身治疗。四、转移性结直肠癌的治疗转移性结直肠癌占初诊结直肠癌的25%左右，整体5年OS约14%，基于分子分层的精准治疗可显著延长生存，部分寡转移患者可获得长期生存甚至治愈。4.1可切除转移性结直肠癌的治疗可转移定义为所有转移灶可获得R0根治性切除，且残余脏器功能可耐受，以肝转移、肺转移最为常见。I级推荐：①对于CRS（临床风险评分）0~1分的低危可切除mCRC，可直接行原发灶+转移灶根治性切除，术后行辅助全身治疗；②对于CRS≥2分的高危可切除mCRC，推荐术前2~3周期新辅助化疗后再行根治性切除；③术后辅助治疗基于分子分层：MSI-H/dMMR患者，推荐帕博利珠单抗单药辅助治疗1年；pMMR/MSS患者，术后行3~6个月辅助化疗联合靶向治疗（根据分子分型选择）；④寡转移（转移灶数目≤3个，累及1个器官）患者，不可手术者可选择立体定向放疗（SBRT）消融转移灶，I级推荐。4.2不可切除转移性结直肠癌的姑息/转化治疗按分子分型分层推荐如下：4.2.1MSI-H/dMMR型mCRCI级推荐：无论一线还是后线治疗，均推荐帕博利珠单抗单药、纳武利尤单抗单药，或纳武利尤单抗联合低剂量伊匹木单抗，不推荐常规联合化疗。KEYNOTE-177研究5年随访结果显示，帕博利珠单抗单药一线治疗的5年OS率达43.1%，显著高于化疗组的24.4%，中位OS延长15.2个月，是MSI-HmCRC的首选治疗。4.2.2RAS/BRAF双野生型mCRC根据原发灶部位分层：①左半结肠来源：I级推荐一线治疗为两药化疗（CAPEOX/FOLFOX/FOLFIRI）联合西妥昔单抗/尼妥珠单抗，对于肿瘤负荷大、转化需求高的患者，可选择三药化疗联合抗EGFR靶向治疗，转化切除率可达40%以上。FIRE-3研究证实，左半RAS野生型mCRC一线西妥昔单抗联合化疗的中位OS达28.7个月，显著优于贝伐珠单抗联合化疗的25.0个月。②右半结肠来源：I级推荐一线治疗为两药/三药化疗联合贝伐珠单抗，抗EGFR一线治疗仅为II级推荐。三线及后线治疗：I级推荐瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102；II级推荐西妥昔单抗再挑战，对于一线抗EGFR治疗失败、停药后间隔≥6个月的RAS野生型患者，再挑战可获得中位OS11.2个月，显著优于单纯化疗的6.6个月。4.2.3RAS突变型mCRC①一线治疗：无论原发部位，I级推荐两药化疗联合贝伐珠单抗，肿瘤负荷大、转化需求高者可选择三药化疗联合贝伐珠单抗。②二线治疗：一线未耐药者，换用二线化疗方案联合贝伐珠单抗维持交叉用药。③KRASG12C突变型经治mCRC：I级推荐KRASG12C抑制剂（阿达格拉西布/索托拉西布）联合西妥昔单抗，KRYSTAL-1研究结果显示，该方案客观缓解率（ORR）达39%，中位无进展生存期（PFS）5.6个月，中位OS14.1个月，显著优于传统化疗的7.6个月。④其他RAS突变经治mCRC：I级推荐瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102单药；II级推荐瑞戈非尼联合纳武利尤单抗，对于MSS型患者，ORR可达15%左右，中位OS可达10个月以上。4.2.4BRAFV600E突变型mCRC该亚型约占mCRC的8%~10%，预后差，未经靶向治疗中位OS不足12个月。I级推荐：①一线治疗：三药化疗联合贝伐珠单抗，或BRAF抑制剂（康奈非尼）联合西妥昔单抗，对于一般状况好的患者可选择三药联合靶向；②二线及后线治疗：I级推荐康奈非尼联合西妥昔单抗，BEACON研究结果证实，该方案中位OS达9.3个月，显著优于对照组（伊立替康+西妥昔单抗）的5.9个月，死亡风险降低39%。4.2.5HER2阳性型mCRCHER2扩增约占mCRC的3%~5%，多见于RAS野生型左半结肠癌。I级推荐：经治HER2阳性mCRC，优先推荐德曲妥珠单抗（T-DXd），DESTINY-CRC02研究结果显示，T-DXd治疗经治HER2阳性mCRC的ORR达37.8%，中位PFS5.8个月，中位OS13.4个月，疗效显著优于传统曲妥珠单抗联合化疗方案。II级推荐：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗+化疗用于一线治疗。4.2.6NTRK融合型mCRCNTRK融合约占结直肠癌的0.5%~1%，I级推荐无论线数，均推荐拉罗替尼或恩曲替尼靶向治疗，LOXO-TRK-14001研究汇总结果显示，拉罗替尼治疗NTRK融合实体瘤的ORR达75%，2年PFS率58%，中位OS未达到，安全性良好。4.3特殊类型转移的处理腹膜转移：约占mCRC的20%，既往中位OS不足6个月。I级推荐：对于腹膜转移癌指数（PCI）≤16的局限腹膜转移，行减瘤手术联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），PRODIGE7研究结果证实，该方案中位OS达41个月，显著优于单纯减瘤手术的24个月，可使约15%的患者获得5年以上长期生存。对于不可切除腹膜转移，推荐全身治疗联合腹腔灌注化疗。同时性无症状原发灶+转移：I级推荐不推荐抢先切除原发灶，优先行全身系统治疗，JCOG1007研究证实，抢先切除原发灶并未改善OS，反而增加手术相关并发症，延误全身治疗时机。原发灶合并梗阻者，I级推荐置入肠道支架作为过渡，缓解梗阻后再行全身治疗。五、术后及治疗后随访本指南基于ctDNAMRD更新了随访策略：1.非转移性结直肠癌根治术后：I级推荐术后2年内每6个月行一次ct