非酒精性脂肪肝诊疗指南（2026修订）

非酒精性脂肪肝诊疗指南（2026修订）一、指南制定背景与适用范围本指南由中华医学会肝病学分会、内分泌学分会、心血管病学分会、营养学分会联合修订，基于2023年以来全球非酒精性脂肪性肝病（NAFLD，现已更名为代谢相关脂肪性肝病MAFLD，本指南兼顾临床习惯与国际命名规范，统一使用MAFLD表述）诊疗领域的高质量循证医学证据，针对18岁及以上成人MAFLD的筛查、诊断、风险分层、治疗及随访给出标准化诊疗路径，同时纳入10~17岁青少年MAFLD的特殊诊疗要点。本指南适用于全科、肝病科、内分泌科、心血管科、消化科、营养科等各科室临床医师日常诊疗使用，所有推荐意见的证据等级分为A（高质量随机对照试验/系统综述）、B（中等质量队列研究/病例对照研究）、C（低质量观察性研究/专家共识），推荐强度分为1级（强推荐，获益明确大于风险）、2级（弱推荐，获益与风险相当需个体化评估）。二、术语与定义MAFLD是指与胰岛素抵抗和遗传易感相关的慢性肝脏疾病，病理表现为肝细胞大泡性脂肪变性，除外过量饮酒（男性乙醇摄入量<30g/d，女性<20g/d）、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、Wilson病等其他可导致脂肪肝的特定病因。MAFLD疾病谱包括：1.非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）：肝细胞脂肪变性≥5%，无肝细胞气球样变、炎症及纤维化；2.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝细胞脂肪变性≥5%，合并肝细胞气球样变、小叶内炎症，伴或不伴肝纤维化；3.MAFLD相关肝硬化：在NASH基础上出现弥漫性肝纤维化伴假小叶形成，可进展为肝细胞癌（HCC）、肝功能衰竭。2024年国际肝病学会最新流行病学数据显示，全球成人MAFLD患病率已达32.7%，我国成人患病率为35.8%，其中NASH占MAFLD人群的23.1%，MAFLD相关肝硬化占NASH人群的12.4%，MAFLD已成为我国慢性肝病首要病因，也是2型糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病的独立危险因素。三、筛查与高危人群识别3.1高危人群定义符合以下任意1项及以上者需常规筛查MAFLD：超重/肥胖：BMI≥24kg/m²（中国成人标准），或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）；2型糖尿病（T2DM）或糖耐量异常；血脂异常：甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）男性<1.0mmol/L、女性<1.3mmol/L；高血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或已确诊高血压接受治疗；高尿酸血症：血尿酸≥420μmol/L（男性）、≥360μmol/L（女性）；多囊卵巢综合征（PCOS）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者；有MAFLD、肝硬化、HCC家族史者。3.2筛查方法首选腹部超声检查：对肝脂肪变性≥30%的诊断灵敏度达85%，特异度达94%，基层医疗机构可普及，操作便捷、成本低廉（B1级推荐）；对于BMI≥30kg/m²的肥胖人群，腹部超声灵敏度下降至70%以下，推荐采用受控衰减参数（CAP）检测：CAP值≥248dB/m提示轻度脂肪变性，≥268dB/m提示中度，≥292dB/m提示重度，诊断肝脂肪变性的AUROC达0.92（A1级推荐）；常规筛查指标需同时包含：肝功能（ALT、AST、GGT、总胆红素、白蛋白）、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项、血尿酸，计算AST/ALT比值、FIB-4指数（计算公式：年龄×AST/（血小板计数×√ALT））用于初步纤维化风险分层（A1级推荐）。3.3筛查频率高危人群每年至少筛查1次MAFLD；已确诊MAFLD但无肝纤维化者每2年复查1次；合并肝纤维化者根据纤维化程度每6~12个月复查1次（B1级推荐）。四、诊断标准与风险分层4.1MAFLD诊断标准满足以下3项中的任意1项，同时排除过量饮酒及其他特定肝损伤病因，即可确诊：1.影像学检查（超声、CAP、CT、MRI-PDFF）提示肝脂肪变性；2.肝组织学检查提示肝细胞脂肪变性≥5%；3.血液检测肝脂肪变指数（FLI）≥60（FLI计算公式：（e^(0.953×ln(TG)+0.139×BMI+0.718×ln(GGT)+0.053×腰围-15.745)）/(1+e^(0.953×ln(TG)+0.139×BMI+0.718×ln(GGT)+0.053×腰围-15.745))×100），诊断肝脂肪变性的灵敏度87%，特异度86%（B1级推荐）。4.2NASH诊断疑似NASH人群：MAFLD合并ALT/AST/GGT持续升高3个月以上，或合并T2DM、代谢综合征，或FIB-4指数≥1.3。NASH的确诊金标准为肝组织学检查，病理需满足：肝细胞脂肪变性≥5%，合并肝细胞气球样变（至少1级）、小叶内炎症（至少1级），可采用NAFLD活动度积分（NAS）评估病情严重程度，NAS≥4分可诊断NASH，2~3分为临界NASH，<1分可排除NASH（A1级推荐）。非侵入性NASH诊断工具推荐：2024年获批的血液NASH检测面板（包含CK-18片段、PNPLA3基因型、铁蛋白、HbA1c、ALT），诊断NASH的AUROC达0.88，特异度92%，可用于疑似人群的初筛，避免不必要的肝穿刺（A2级推荐）；磁共振弹性成像（MRE）联合MRI质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）：MRI-PDFF≥5%确诊肝脂肪变性，MRE肝脏硬度值≥2.8kPa提示合并炎症坏死，诊断NASH的AUROC达0.90，可作为无肝穿刺条件机构的替代诊断方法（B1级推荐）。4.3肝纤维化分期与风险分层肝纤维化是MAFLD患者预后不良的最强独立预测因素，F3期及以上进展期肝纤维化患者10年肝硬化发生率达40%，HCC发生率达2.3%，全因死亡率达15.7%，需按照纤维化程度进行风险分层：1.低风险：FIB-4<1.3，或瞬时弹性成像（TE）肝脏硬度值<7.3kPa，提示无显著肝纤维化（F0~F1期），每年复查即可；2.中风险：FIB-4介于1.3~2.67之间，或TE硬度值7.3~12.4kPa，需进一步采用增强肝纤维化（ELF）检测、MRE明确纤维化程度，每6个月复查；3.高风险：FIB-4≥2.67，或TE硬度值≥12.4kPa，或ELF≥9.8，提示进展期肝纤维化（F2~F4期），需优先干预，每3~6个月复查，同时筛查HCC（A1级推荐）。进展期肝纤维化的确诊仍推荐肝组织学检查，采用Metavir分期：F1（汇管区纤维化无间隔）、F2（汇管区纤维化伴少量间隔）、F3（大量桥接纤维化）、F4（肝硬化）。五、治疗方案MAFLD的治疗目标为：改善肝脂肪变性、逆转NASH、阻止肝纤维化进展，降低肝硬化、HCC、肝衰竭的发生风险，同时控制代谢合并症，降低ASCVD、T2DM等肝外并发症的发生风险，提高患者生存率。5.1生活方式干预（所有MAFLD患者的一线基础治疗）5.1.1体重管理体重下降是唯一被证实可同时改善肝脂肪变性、炎症、纤维化的治疗措施：对于NAFL患者：体重下降3%~5%即可逆转肝脂肪变性，恢复肝功能（A1级推荐）；对于NASH患者：体重下降7%~10%可使NAS评分下降≥2分，60%以上患者NASH逆转且无纤维化进展；体重下降≥10%可使45%的进展期肝纤维化患者纤维化程度逆转至少1期（A1级推荐）。减重方式推荐：每周中等强度有氧运动≥150分钟（如快走、慢跑、游泳，每次30分钟以上，心率达到最大心率的60%~70%），联合每周2~3次抗阻训练，单纯运动可使肝脏脂肪含量下降20%~30%，无需体重下降即可改善肝内炎症（B1级推荐）。5.1.2饮食调整采用低热量平衡膳食，每日总热量摄入较基线减少300~500kcal，其中碳水化合物占总热量的50%~55%，优先选择全谷物、低升糖指数食物，减少添加糖、精制碳水化合物摄入，含糖饮料摄入量≤25g/d（约1罐可乐的添加糖量）；蛋白质占总热量的15%~20%，优先选择鱼类、禽肉、豆制品等优质蛋白，合并肝纤维化患者蛋白质摄入量需达到1.2~1.5g/kg/d；脂肪占总热量的20%~25%，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，增加不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果）、膳食纤维摄入，每日蔬菜摄入量≥500g，水果摄入量200~350g。禁止饮用任何含酒精饮品，避免食用霉变、高盐、高脂加工食品，合并高血压患者每日钠盐摄入量≤5g，合并高尿酸患者减少高嘌呤食物摄入（B1级推荐）。5.2药物治疗5.2.1针对肝脏的治疗药物1.培伐他汀（Pemafibrate）：2024年中国获批用于NASH合并高甘油三酯血症患者的治疗，为过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）选择性激动剂，每日口服0.2mg，疗程12个月可使62%的患者NASH缓解且无纤维化进展，纤维化逆转率达37%，不良反应发生率<5%，主要为轻度胃肠道不适，禁用于严重肾功能不全患者（A1级推荐）。2.奥贝胆酸（OCA）：推荐用于F2~F3期肝纤维化的NASH患者，每日口服10mg，疗程18个月可使35%的患者纤维化程度逆转至少1期且NASH无加重，治疗期间需监测血脂，LDL-C升高超过10%时需联合他汀类药物，瘙痒为常见不良反应，可通过逐渐加量、联合消胆胺缓解，禁用于完全性胆道梗阻患者（B1级推荐）。3.水飞蓟宾：作为辅助治疗药物，每次口服70~140mg，每日3次，可改善肝功能指标，降低ALT、AST水平，但无明确纤维化逆转证据，仅推荐用于肝功能异常患者的短期对症治疗（C2级推荐）。不推荐使用熊去氧胆酸、维生素E、多烯磷脂酰胆碱等药物常规治疗MAFLD，现有证据未证实其可改善NASH及肝纤维化预后（A1级不推荐）。5.2.2合并代谢疾病的治疗药物1.合并肥胖：生活方式干预6个月体重下降未达到5%的患者，可联合减重药物治疗：司美格鲁肽：每周皮下注射1次，起始剂量0.25mg，逐步滴定至2.4mg/周，疗程1年平均体重下降15%，NASH缓解率达69%，纤维化逆转率达44%，同时可改善血糖、血脂、血压，降低ASCVD风险，不良反应主要为恶心、呕吐，多可耐受，禁用于甲状腺髓样癌病史、1型糖尿病患者（A1级推荐）；替尔泊肽：每周皮下注射1次，起始剂量2.5mg，逐步滴定至15mg/周，疗程1年平均体重下降22%，NASH缓解率达78%，纤维化逆转率达52%，为目前减重效果最优的药物，适应证与司美格鲁肽一致（A1级推荐）。2.合并2型糖尿病：优先选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如司美格鲁肽、利拉鲁肽）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净），两类药物均可改善肝脂肪变性、降低NASH进展风险，同时降低ASCVD、糖尿病肾病发生风险，HbA1c控制目标为<7%，老年患者可放宽至<8%（A1级推荐）。3.合并血脂异常：TG≥5.6mmol/L时优先选择贝特类药物降低胰腺炎风险；LDL-C≥3.4mmol/L且无肝纤维化患者选择中等强度他汀类药物，合并进展期肝纤维化患者选择普伐他汀、瑞舒伐他汀等肝代谢负荷小的他汀类药物，LDL-C控制目标为<2.6mmol/L，合并ASCVD患者控制目标为<1.8mmol/L，他汀类药物安全性良好，MAFLD患者无需常规监测肝功能，仅在基线ALT>3倍正常值上限时避免使用（B1级推荐）。4.合并高血压：优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如厄贝沙坦、缬沙坦，可改善肝纤维化，血压控制目标为<130/80mmHg（B1级推荐）。5.3外科治疗1.代谢手术：BMI≥32.5kg/m²的MAFLD患者，或BMI≥27.5kg/m²合并T2DM、代谢综合征且生活方式+药物治疗无效的患者，可选择腹腔镜袖状胃切除术、胃旁路术，术后1年NASH缓解率达85%，进展期肝纤维化逆转率达60%，同时可长期控制体重、改善代谢指标，降低全因死亡率35%，术后需长期补充维生素、微量元素，每6~12个月复查营养状态（A1级推荐）。2.肝移植：MAFLD相关终末期肝硬化、急性肝功能衰竭、早期HCC（符合米兰标准）患者可进行肝移植，MAFLD患者肝移植术后5年生存率达80%，与其他病因肝移植预后相当，术后需常规筛查代谢合并症，控制体重，避免MAFLD复发（B1级推荐）。六、特殊人群诊疗要点6.1青少年MAFLD（10~17岁）青少年MAFLD患病率已达10.2%，肥胖青少年患病率达38%，诊断标准与成人一致，但青少年NASH病理多为1型（门静脉周围炎症、纤维化为主），疾病进展速度快于成人，10年肝硬化发生率达8%。治疗以生活方式干预为核心，禁止使用成人NASH治疗药物，BMI≥95百分位且生活方式干预无效的患者可在16岁以上使用司美格鲁肽治疗，每周最大剂量2.4mg，避免采用极低热量饮食，保证蛋白质、钙、维生素摄入满足生长发育需求，每6个月复查肝功能、肝脏超声（B1级推荐）。6.2老年MAFLD（≥65岁）老年MAFLD患者肝纤维化进展速度快，同时合并ASCVD比例达65%，治疗需兼顾肝脏获益与安全性：减重目标适当放宽，体重下降控制在5%~7%，避免体重快速下降导致肌肉减少；GLP-1RA、SGLT2i优先选择低起始剂量滴定，避免低血糖、胃肠道不良反应；他汀类药物选择小剂量中等强度，定期监测肌酶、肾功能；肝穿刺检查需严格把握