高血压脑出血诊疗指南2024

高血压脑出血诊疗指南2024一、概述高血压脑出血（HypertensiveIntracerebralHemorrhage,HICH）是指长期高血压导致脑内小动脉发生病理性改变，血管壁玻璃样变、纤维素样坏死，局部管壁弹性减弱、膨出形成微小动脉瘤，在血压骤然波动时血管破裂引发的脑实质内出血，占所有非创伤性脑出血的70%~80%，是我国高血压患者致死、致残的首要脑血管病因。据2023年《中国心血管健康与疾病报告》数据显示，我国高血压患病率约为27.9%，患者人数突破3亿，HICH年发病率为50.6~80.7/10万人口，发病后30天死亡率约为35%~52%，仅约20%的患者在发病6个月后能够恢复独立生活能力，给社会和家庭造成沉重的医疗负担。本指南基于2021年《中国脑出血诊疗指南》、2023年AHA/ASA《自发性脑出血患者管理指南》及近年国内多中心临床研究证据，结合我国高血压防控现状，制定本诊疗规范，供临床医师参考。二、诊断与评估（一）临床表现HICH发病高峰集中在50~70岁，83%的患者合并3年以上高血压病史，发病诱因多为情绪激动、劳累、用力排便，约30%患者无明确诱因，多急性起病，数分钟至数小时内症状进展至高峰：1.前驱症状：约30%患者发病前数小时至数天可出现头痛、头晕、一侧肢体麻木无力、血压波动等不典型症状，多数患者前驱症状不明显。2.典型表现：突发剧烈头痛，伴喷射状呕吐、血压显著升高（收缩压多≥180mmHg），可迅速出现局灶神经功能缺损、意识障碍，严重者发病后短时间内进入脑疝状态。3.不同部位出血特征：基底节区出血：占HICH的60%~65%，其中壳核出血最常见，典型表现为三偏征（对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍、同向偏盲），优势半球受累可出现失语，出血量较大者可出现意识障碍；丘脑出血可出现偏身感觉障碍、眼球凝视麻痹、意识障碍，易破入脑室引发脑积水。脑叶出血：占10%~15%，顶叶出血最常见，表现为对侧偏身感觉障碍、局灶性癫痫；额叶出血可出现精神障碍、对侧偏瘫；颞叶出血可出现感觉性失语、癫痫。脑干出血：占HICH的10%~15%，绝大多数为脑桥出血，少量出血可表现为交叉性瘫痪，大量出血（＞5ml）可迅速出现昏迷、针尖样瞳孔、中枢性高热、呼吸障碍，48小时内死亡率接近90%。小脑出血：占8%~12%，表现为突发眩晕、呕吐、共济失调，出血量＞10ml易压迫脑干引发枕骨大孔疝。脑室出血：原发性脑室出血少见，多数为脑实质出血破入脑室，占HICH的3%~5%，少量出血表现为头痛、呕吐，大量出血可迅速出现昏迷、脑积水、颅内压升高，预后极差。（二）影像学检查影像学检查是HICH快速诊断、病情评估的核心依据，推荐所有疑似患者发病1小时内完成影像学检查：1.头颅CT平扫：是HICH首选检查，敏感度可达98%~100%，可快速区分出血与梗死，显示出血部位、出血量、是否破入脑室、有无脑积水、中线移位等，发病超急性期（6小时内）CT即可显示高密度出血灶，还可通过多田公式计算出血量：出血量（ml）=长径（cm）×宽径（cm）×层高（cm）/2，数据准确性符合临床需求。推荐所有患者发病6小时、24小时复查头颅CT，评估血肿扩大情况。2.头颅CT血管造影（CTA）：对于疑似合并脑血管畸形、动脉瘤的年轻患者，或出血部位不典型（如脑叶出血）的患者，推荐急诊行CTA检查，敏感度85%~95%可检出需要紧急处理的血管病变，同时CTA的"点征"可预测血肿扩大，敏感度61%，特异度88%，对后续治疗方案选择有重要参考价值。3.头颅MRI：对于发病亚急性期（3~14天）HICH、后颅窝小出血灶、排除肿瘤卒中、血管畸形等病变，MRI优于CT，梯度回波序列（T2*-GRE）和磁敏感加权成像（SWI）可发现CT不能显示的微出血灶，有助于评估高血压脑血管病变程度，但是MRI检查耗时较长，不推荐用于急诊昏迷、生命体征不稳定的患者。4.数字减影血管造影（DSA）：为诊断脑血管病变的金标准，对于CTA/MRA发现可疑血管病变、不明原因出血的患者，推荐病情稳定后行DSA检查明确病因，不推荐作为HICH常规急诊检查项目。（三）病因与风险评估1.病因诊断：所有HICH患者需明确高血压病因，排除继发性脑出血病因：包括脑动静脉畸形、脑动脉瘤、海绵状血管瘤、脑肿瘤卒中、凝血功能障碍、抗凝溶栓相关出血、烟雾病等，对于年龄＜45岁、无高血压病史、出血部位不典型的患者，需进一步完善血管检查、凝血功能检查明确病因。2.风险分层评估：推荐采用改良格拉斯哥预后评分（mRS）预测远期预后，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，结合以下指标进行风险分层：低危：GCS13~15分，血肿量＜30ml，中线移位＜5mm，无脑室出血，30天死亡率＜5%，预后良好率＞70%；中危：GCS9~12分，血肿量30~50ml，中线移位5~10mm，伴轻度脑室出血，30天死亡率15%~20%，预后良好率40%~50%；高危：GCS＜8分，血肿量＞50ml，中线移位＞10mm，脑室出血伴梗阻性脑积水，30天死亡率＞40%，预后良好率＜20%。此外，发病6小时内收缩压＞180mmHg、GCS＜8分、血肿破入脑室、早期中线移位、血糖＞11mmol/L是HICH早期死亡的独立预测因素。三、急性期治疗HICH急性期为发病后1~2周，治疗核心是控制颅内压、预防血肿扩大、维持生命体征稳定、防治并发症，符合指征者及时手术清除血肿。（一）一般处理1.体位：绝对卧床休息，抬高床头15°~30°，促进颅内静脉回流，降低颅内压；昏迷患者侧卧位，防止呕吐物误吸，保持呼吸道通畅。2.生命体征监测：持续监测心电、血压、血氧饱和度、体温，每1~2小时监测意识、瞳孔变化，不稳定患者每30分钟监测一次。3.气道管理：血氧饱和度＜94%或GCS＜8分的患者，建立人工气道，推荐优先经口气管插管，预计插管时间＞72小时的患者尽早行气管切开，维持血氧分压＞90mmHg，二氧化碳分压35~45mmHg，避免高碳酸血症升高颅内压。4.营养支持：发病24~48小时内开始肠内营养，首选鼻胃管输注，存在胃排空障碍、误吸高风险患者采用鼻肠管，目标热量为30~35kcal/(kg·d)，合并糖尿病、应激性高血糖患者调整营养配方，避免高血糖。5.静脉补液：维持渗透压正常水平，避免低钠血症加重脑水肿，推荐使用等渗生理盐水，避免低渗液体，每日补液量控制在1500~2000ml，根据尿量、中心静脉压调整。（二）血压管理血压管理是HICH急性期治疗的核心内容，近年INTERACT2、ATACH2等大型临床研究证实，早期强化降压可安全降低血肿扩大风险，改善预后：1.降压指征：对于收缩压在150~220mmHg的无禁忌证的HICH患者，推荐发病1小时内启动强化降压，将收缩压控制在130~140mmHg，维持在120~150mmHg范围内；对于收缩压＞220mmHg的患者，在密切监测颅内压的前提下，采用静脉降压平稳降压，目标收缩压控制在160mmHg左右。2.降压药物选择：推荐静脉应用短效可调控降压药物，首选乌拉地尔，起始剂量10~50mg静脉推注，随后以5~40mg/h持续泵入，无心动过缓、支气管痉挛不良反应，适合多数HICH患者；其次可选择尼卡地平，起始剂量5mg/h，根据血压调整剂量，每5分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h，对合并脑血管痉挛患者更优；拉贝洛尔适用于合并冠心病的患者，25~50mg静脉推注，随后以2~8mg/min维持；避免使用硝普钠，硝普钠可升高颅内压，增加氰化物中毒风险。3.注意事项：降压过程中每15分钟监测一次血压，避免降压速度过快，24小时内血压下降幅度不超过基础血压的20%，对于合并严重颅内压升高、脑灌注压不足的患者，降压目标适当放宽，维持脑灌注压在60~80mmHg。（三）颅内压管理1.颅高压评估：推荐颅内压监测指征为GCS＜8分、血肿量较大伴中线移位、伴梗阻性脑积水的患者，目标颅内压＜20mmHg，脑灌注压60~70mmHg；对于意识清楚、颅内压轻度升高患者，可通过临床症状、影像学评估，无需常规有创监测。2.降颅压治疗：渗透性脱水：是颅高压治疗的一线方案，推荐甘露醇，剂量为0.25~1g/kg，每6~8小时一次，静脉输注，疗程3~5天，根据颅压调整，合并肾功能不全患者慎用，推荐使用高渗盐水，3%氯化钠溶液150ml静脉输注，每6~8小时一次，维持血清钠在140~150mmol/L，对肾功能影响小于甘露醇；呋塞米可与渗透性脱水药物联合使用，增强脱水效果，剂量20~40mg静脉注射，注意监测电解质。白蛋白可提高胶体渗透压，联合脱水药物使用，适合低蛋白血症患者，不推荐常规单独使用。体位与过度通气：抬高床头15°~30°，对于严重颅高压患者可短时过度通气，将PaCO2控制在30~35mmHg，仅作为术前紧急降颅压的临时措施，不推荐长期使用。外科减压：经内科降颅压无效，颅内压持续＞25mmHg的患者，及时外科干预。（四）血肿扩大预防血肿扩大是HICH早期病情恶化的主要原因，约30%的HICH患者发病6小时内出现血肿扩大，血肿扩大患者死亡率是无扩大患者的3倍以上：1.危险因素：发病6小时内就诊、收缩压＞180mmHg、CTA点征阳性、凝血功能异常是血肿扩大的高危因素。2.止血治疗：对于发病6小时内、存在血肿扩大高风险的HICH患者，推荐使用氨甲环酸，用法为1g氨甲环酸静脉推注10分钟，随后1g持续静脉输注8小时，2023年中国多中心STICH-III研究证实，氨甲环酸可降低HICH早期血肿扩大风险14%，不增加血栓栓塞事件发生率；不推荐常规使用其他止血药物，对于合并凝血功能障碍、抗凝相关出血患者，针对性纠正凝血异常，肝素相关出血给予鱼精蛋白，华法林相关出血给予维生素K联合新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，新型口服抗凝药相关出血给予拮抗剂（依达赛珠单抗等）。3.控制血压是目前证实唯一可降低血肿扩大风险的措施，早期平稳降压可减少血肿扩大发生率15%~20%。（五）外科治疗外科治疗目的是清除血肿、降低颅内压、缓解脑组织受压、预防脑疝，挽救生命，降低致残率，治疗方案的选择根据出血部位、出血量、意识状态、患者基础情况综合判断：1.手术指征：基底节区出血：出血量＞30ml，中线移位＞5mm，GCS≤12分，出现意识障碍进行性加重，推荐手术治疗；出血量＜30ml，意识清楚，神经功能缺损轻，可内科保守治疗。小脑出血：出血量＞10ml，或血肿直径＞3cm，合并脑干受压、梗阻性脑积水，推荐紧急手术；出血量＜10ml，无明显脑干受压，可保守治疗密切观察。脑叶出血：出血量＞30ml，距皮质表面1cm以内，占位效应明显，推荐手术治疗。脑室出血：合并梗阻性脑积水，推荐脑室外引流术，可联合尿激酶或纤溶酶原激活剂引流，促进血肿溶解排出，降低脑积水发生率。脑干出血：大量出血病情危重者，不推荐常规手术，对于血肿靠近脑干表面、出血量＞5ml、病情进行性加重的年轻患者，可谨慎选择手术治疗。2.手术方式选择：微创血肿清除术：包括立体定向血肿抽吸、神经内镜下血肿清除，与传统开颅手术相比，创伤小，对脑组织干扰小，适合脑深部出血、基础情况差的老年患者，2023年《中国高血压脑出血微创治疗指南》数据显示，微创治疗术后6个月良好预后率较开颅手术提高12%~15%，死亡率降低8%~10%，推荐符合指征的患者优先选择微创治疗。开颅血肿清除术：适合出血量大、中线移位明显、脑疝形成的患者，可快速清除血肿、直视下止血，去骨瓣减压术可有效降低颅内压，挽救生命，但是手术创伤大，术后并发症发生率较高。去骨瓣减压术：不推荐作为常规术式，对于严重脑水肿、术后颅压仍高、脑疝形成的患者，行去骨瓣减压术降低颅内压，降低死亡率。3.手术时机：超早期手术（发病6小时内）可尽早解除脑组织受压，但是血肿未稳定，再出血风险较高；早期手术（发病6~24小时）是目前推荐的最佳时机，循证医学证据显示，发病6~24小时手术预后优于延迟手术，死亡率更低，致残率更低；对于病情稳定的患者，不推荐发病72小时后延迟手术。四、并发症防治（一）脑水肿HICH后3~5天达到脑水肿高峰，持续1~2周逐渐消退，是HICH常见并发症，轻度水肿无需特殊处理，重度水肿可加重颅内压升高，引发脑疝，处理方式见前述颅内压管理，内科治疗无效及时外科减压。（二）脑积水急性脑积水多发生于出血破入脑室后，阻塞脑脊液循环通路，发生率约10%~15%，表现为意识障碍进行性加重，影像学显示脑室扩大，轻度脑积水可给予脱水保守治疗观察，重度脑积水推荐急诊行脑室外引流术；慢性交通性脑积水多发生于发病后2~4周，表现为认知障碍、步态异常、尿失禁，需行脑室-腹腔分流术治疗。（三）癫痫HICH后早期癫痫发生率约为10%~15%，脑叶出血发生率更高，不推荐预防性使用抗癫痫药物，对于发生早期癫痫的患者，给予抗癫痫药物控制发作，持续用药6个月，无发作可逐渐减量停药；迟发性癫痫（发病1个月后发生）发生率约5%，多数为瘢痕性癫痫，需要长期规范抗癫痫治疗。（四）深静脉血栓与肺栓塞HICH患者长期卧床，深静脉血栓发生率约10%~20%，肺栓塞是致死性并发症，预防措施为发病后尽早进行肢体被动活动，对于高风险患者，发病24小时后出血稳定，可给予低剂量低分子肝素预防，剂量为低分子肝素4000IU，每日一次皮下注射，已经发生深静脉血栓肺栓塞的患者，给予规范抗凝治疗，出血稳定1周后启动抗凝，可放置下腔静脉滤器预防致死性肺栓塞。（五）应激性溃疡重症HICH患者应激性溃疡发生率约15%~25%，表现为消化道出血，预防措施为发病后常规给予质子泵抑制剂，轻度出血给予禁食、静脉质子泵抑制剂治疗，大出血内镜下止血，必要时手术治疗。（六）中枢性高热多见于脑干、脑室出血，体温可升至39℃以上，解热镇痛药效果差，推荐物理降温，可采用冰帽、冰毯降温，维持体温在36℃~37℃，合并感染患者给予敏感抗生素治疗。五、恢复期治疗与二级预防（一）康复治疗HICH患者生命体征稳定、颅内压稳定后，推荐发病24~48小时后开始早期康复治疗，遵循个体化、循序渐进原则：1.早期康复（发病1~2周）：以良肢位摆放、被动关节活动、翻身拍背为主，预防压疮、深静脉血栓、关节挛缩等并发症。2.中期康复（发病2~4周）：逐渐开始坐位平衡训练、站立训练、主动肢体功能训练，配合言语训练、吞咽训练，针对失语、吞咽障碍患者进行针对性干预。3.后期康复（发病1~6个月）：开展步行训练、日常生活能力训练，辅助采用高压氧、针灸、经颅磁刺激等辅助治疗，促进神经功能恢复，研究显示，早期规范康复可使HICH患者6个月独立生活能力提高20%以上。（二）二级预防二级预防是降低HICH复发风