骨坏死诊疗指南（股骨头坏死）

骨坏死诊疗指南（股骨头坏死）一、疾病定义与流行病学股骨头坏死（OsteonecrosisoftheFemoralHead,ONFH）是由于多种病因导致股骨头血供受损或中断，引起骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变、塌陷，最终引发髋关节疼痛及功能障碍的疾病，属于非创伤性骨坏死中最常见的类型，约占全身骨坏死的60%以上。根据中国医师协会骨科医师分会骨循环与骨坏死专业委员会2020年发布的流行病学调查数据，我国目前ONFH患病人数约为700万~800万，每年新发患者约10万~20万，发病年龄集中在30~50岁，约60%以上患者为男性，约50%~70%的患者会出现双侧股骨头受累。未经有效干预的ONFH，约80%的患者会在发病后1~4年内出现股骨头塌陷，其中超过75%的塌陷患者最终需要接受人工髋关节置换术治疗，是中青年髋关节致残的首要病因。二、病因与发病机制（一）病因分类ONFH病因分为创伤性与非创伤性两类，临床中非创伤性ONFH占比约70%：1.创伤性ONFH：为股骨头血供直接破坏导致，常见病因包括股骨颈骨折（移位型股骨颈骨折后ONFH发生率约为15%~30%，移位明显者可达50%以上）、髋关节脱位、髋部严重挫伤等，创伤后股骨头滋养动脉断裂、血管栓塞是发病核心原因。2.非创伤性ONFH：主要病因包括：激素使用：是目前非创伤性ONFH的首要病因，约占非创伤性病例的40%~50%。长期大剂量使用糖皮质激素（泼尼松用量超过20mg/日，用药时间超过1个月，或累计剂量超过3000mg）发生ONFH的风险可升高13~25倍；即使是脉冲式短疗程大剂量激素冲击治疗，也存在发病风险，激素导致的ONFH约70%为双侧受累。酒精摄入：长期过量饮酒是第二大非创伤性病因，约占病例的20%~30%。每周酒精摄入量超过400ml（纯酒精量），ONFH发病风险升高2倍以上；每周超过1000ml发病风险升高10倍以上，且男性发病率显著高于女性。其他病因：包括镰状细胞贫血、减压病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、戈谢病、放射治疗、吸烟、肥胖、器官移植术后等，约10%~15%的患者病因不明，称为特发性ONFH。（二）发病机制目前公认ONFH发病与四大学说相关：1.血管损伤学说：股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉，占供血量的60%~80%，任何导致该动脉损伤、栓塞的因素都会直接减少股骨头血供，引发骨坏死。2.脂肪栓塞学说：激素、酒精可引发肝脏脂肪代谢紊乱，导致血液中脂肪颗粒增多，脂肪栓子堵塞股骨头内微血管，阻断局部血供。3.骨内高压学说：坏死区域骨髓水肿、骨内压升高，进一步压迫滋养血管，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，加速骨组织坏死。4.细胞凋亡学说：激素可直接诱导骨细胞、血管内皮细胞凋亡，破坏骨组织微环境，抑制成骨修复。三、临床表现（一）症状1.早期症状：多数患者早期无明显临床症状，或仅表现为髋部、腹股沟区隐痛、酸痛，活动后加重，休息后缓解，容易被误诊为腰椎间盘突出症、髋关节滑膜炎。2.进展期症状：随着疾病进展，疼痛逐渐加重，可放射至同侧臀部、膝关节内侧，出现间歇性跛行，疼痛发作频率增加，休息后无法完全缓解。3.晚期症状：股骨头塌陷后，疼痛持续加重，可出现静息痛、夜间痛，髋关节活动严重受限，表现为盘腿、下蹲、上下楼困难，肢体短缩，最终出现髋关节功能障碍。（二）体征早期可无明显阳性体征，进展期可出现：①腹股沟中点深部压痛，大转子叩击痛阳性；②患侧髋关节活动受限，以内旋、外展受限最为明显；③晚期可出现患侧肢体短缩，骨盆倾斜，屈曲挛缩畸形，行走跛行，Thomas征阳性，“4”字试验阳性。四、影像学与辅助检查（一）X线检查X线是ONFH筛查、分期的基础检查方法，常规拍摄髋关节正位、蛙式位片，其典型表现随分期变化：早期（0~I期）：多无明显异常改变；II期：可见股骨头区骨质疏松，散在骨硬化灶或囊状透亮区，股骨头外形保持完整；III期：出现软骨下骨塌陷，可见典型的“新月征”（软骨下透亮带，宽度超过2mm），股骨头边缘出现轻度台阶状塌陷；IV期：股骨头外形明显塌陷变扁，关节间隙狭窄，髋臼出现骨硬化、骨赘形成，继发髋关节骨性关节炎。*注意：X线对早期ONFH（I期之前）诊断敏感度仅为40%~50%，无法早期发现病变。（二）CT检查CT对骨结构改变的显示优于X线，可清晰显示软骨下骨的微小塌陷、硬化灶与囊变范围，对术前评估塌陷程度、手术方案制定有重要价值，其敏感度约为70%~80%，但仍无法发现早期骨坏死病变。（三）磁共振成像（MRI）检查MRI是目前ONFH早期诊断的金标准，敏感度可达90%~100%，特异性接近95%，可在发病后1~2周发现骨髓水肿改变。典型MRI表现：早期：T1加权像呈不均匀低信号带，T2加权像呈高信号，形成典型的“双线征”（低信号外缘包绕高信号内缘），是ONFH特征性表现；进展期：坏死区T1呈低信号，T2呈混杂高信号，可伴关节腔积液、骨髓水肿；根据MRI可对坏死病灶进行体积测量：坏死区占股骨头体积<15%为小病灶，15%~30%为中病灶，>30%为大病灶；同时可评估病灶位置：内侧型（坏死区位于股骨头内侧1/3）、中央型（位于中央1/3）、外侧型（位于外侧1/3），外侧型坏死塌陷风险显著高于内侧型。（四）核素扫描（ECT）ECT对早期ONFH诊断敏感度约为80%，可用于双侧多发病变的筛查，典型表现为坏死区“冷区”周围包绕“热区”，呈“楔形”摄取增高，但特异性较低，无法与炎症、肿瘤鉴别，不作为常规诊断手段。（五）骨组织活检骨组织活检是ONFH诊断的病理金标准，可见骨细胞空陷窝超过50%，骨髓组织纤维化、坏死，但属于有创检查，仅用于疑难病例鉴别诊断，不作为常规检查。五、分期与分型目前临床广泛采用国际骨循环研究协会（ARCO）分期，结合中国骨坏死指南修订，具体如下：ARCO分期临床表现X线表现MRI表现骨扫描治疗方向0期无症状，各项检查无异常，高危人群筛查正常正常正常观察随访I期轻度髋部疼痛正常或轻度骨质疏松T1低信号、T2高信号，“双线征”阳性摄取增高保髋治疗IA坏死区体积<15%保髋IB坏死区体积15%~30%保髋IC坏死区体积>30%保髋II期疼痛加重骨硬化、囊变、骨小梁缺失，股骨头外形完整坏死区信号异常，无软骨下骨折摄取增高保髋治疗IIA坏死区体积<15%保髋IIB坏死区体积15%~30%保髋IIC坏死区体积>30%保髋III期疼痛明显，跛行新月征，股骨头轻度塌陷<2mm软骨下骨骨折，股骨头塌陷<2mm摄取增高年轻患者保髋，老年患者可考虑关节置换IIIA新月征长度<1/3股骨头直径，塌陷<2mm保髋优先IIIB新月征长度1/3~2/3股骨头直径，塌陷2~4mm根据年龄、需求选择保髋或关节置换IIIC新月征长度>2/3股骨头直径，塌陷>4mm多数建议关节置换IV期剧烈疼痛，髋关节功能障碍股骨头塌陷变扁，关节间隙狭窄，髋臼受累，骨性关节炎股骨头结构破坏，关节间隙狭窄，髋臼退变摄取不均匀增高人工髋关节置换六、诊断标准根据中国医师协会骨科医师分会2021版《股骨头坏死临床诊疗指南》，诊断标准如下：1.确诊标准：符合以下任意一条即可确诊：影像学存在典型ONFH表现：MRI出现“双线征”，X线/CT出现新月征、股骨头坏死区骨硬化囊变；病理活检符合ONFH诊断：骨细胞空陷窝>50%，伴随骨髓坏死。2.疑似诊断：存在激素使用史、长期酗酒史、髋部创伤史等高危因素，出现不明原因腹股沟区疼痛，X线检查无异常，应行MRI检查明确诊断，排查早期ONFH。七、鉴别诊断ONFH需与以下常见髋部疾病鉴别：1.髋关节骨性关节炎：多见于中老年人，退变起病，X线表现为关节间隙狭窄、骨赘形成，股骨头坏死不明显，MRI无典型“双线征”可鉴别。2.髋关节发育不良继发骨关节炎：青年起病，X线可见髋臼发育浅、髋臼指数增大、股骨头半脱位，无坏死区典型硬化囊变可鉴别。3.暂时性骨质疏松症（ITOH）：多见于中年男性，MRI可见弥漫性骨髓水肿，无局灶性坏死低信号带，休息后3~6个月可自行缓解，随访无骨结构改变可鉴别。4.类风湿性关节炎：多累及全身多关节，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，X线表现为对称性骨质疏松、关节侵蚀破坏，无局灶性坏死区可鉴别。5.色素沉着绒毛结节性滑膜炎：髋关节反复肿胀积液，MRI可见滑膜结节样增生，含铁血黄素低信号改变，无股骨头坏死特征性表现可鉴别。6.股骨头转移瘤：多有原发肿瘤病史，疼痛夜间加重，MRI可见弥漫性骨破坏，软组织肿块形成，病理活检可鉴别。八、治疗原则ONFH治疗需遵循“个体化分期分型治疗”原则，核心目标是：早期保留自身股骨头、延缓疾病进展，晚期改善髋关节功能、提高生活质量，需结合患者年龄、分期、坏死体积、部位、职业需求综合制定方案：对于ARCO0~IIC期，年龄<50岁的患者，优先选择保髋治疗；对于ARCOIIIB~IV期，年龄>50岁，或疼痛明显、功能障碍的患者，首选人工髋关节置换术。（一）非手术治疗非手术治疗适用于ARCO0~IA期、无症状、坏死体积小的患者，可单独使用或作为保髋手术的辅助治疗：1.生活方式干预：是基础治疗措施，所有ONFH患者均需执行：戒酒、停用糖皮质激素（病情允许情况下），戒烟，控制体重；限制负重：避免长时间站立、行走、剧烈运动、重体力劳动，必要时拄拐减轻髋关节负重，降低塌陷风险；功能锻炼：坚持进行髋关节等长收缩训练、直腿抬高训练、游泳、骑自行车等非负重功能锻炼，维持髋关节活动度，增强肌肉力量，避免肌肉萎缩。2.药物治疗：对症镇痛药物：非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布200mg每日1~2次，依托考昔120mg每日1次，可减轻疼痛、骨髓水肿，缓解症状，注意消化道出血、心血管不良反应风险；改善循环药物：低分子肝素、前列地尔、阿司匹林等，可降低血液高凝状态，改善股骨头局部血供，适用于早期高凝状态的ONFH患者；降脂药物：阿托伐他汀钙10~20mg每日1次，可改善脂肪代谢，减少脂肪栓塞风险，尤其适用于激素性、酒精性ONFH；抗骨质疏松药物：双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg每周1次，晨起空腹服用）、骨化三醇、钙剂，可抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，增强骨强度，延缓塌陷进展；中医药治疗：国内多项临床研究证实，活血化瘀类中药（如丹参、川芎制剂）可改善股骨头血供，促进坏死修复，缓解早期症状，可作为辅助治疗。3.物理治疗：包括体外冲击波治疗、高压氧治疗、脉冲电磁场治疗等。其中体外冲击波是目前指南推荐的物理保髋方法，通过能量冲击波刺激血管新生、促进骨修复，适用于ARCOI~II期患者，总体有效率约70%~80%；高压氧治疗可改善股骨头局部缺氧状态，促进成骨，早期联合使用可提高保髋成功率。（二）保髋手术治疗保髋手术适用于ARCOI~IIIA期，非手术治疗效果不佳，年龄<50岁，无明显髋臼退变的患者，常用术式包括：1.髓芯减压术：是早期ONFH保髋的经典术式，通过钻孔降低骨内压，促进血管新生，打通坏死区通道，利于修复。适用于ARCOI~II期，坏死体积<30%，未出现塌陷的患者，单纯髓芯减压对ARCOI~II期患者5年保髋成功率约为60%~70%；目前临床多采用多孔髓芯减压，相较于传统单孔减压，创伤更小，减压更充分，有效率提高10%~15%。2.髓芯减压联合植骨术：是目前进展期ONFH保髋的主流术式，植骨分为自体骨、异体骨、人工骨：带血管蒂腓骨移植：将带血供的自体腓骨移植到坏死区，重建股骨头血供，支撑软骨下骨，适用于ARCOII~III期，塌陷<4mm的年轻患者，文献报道5年保髋成功率约为70%~85%，缺点是手术创伤较大，供区并发症发生率约为5%~10%；不带血管蒂植骨：包括打压植骨、结构性植骨，可联合骨髓间充质干细胞（BMSCs）植入，干细胞可促进成骨分化，提高修复效果，适用于ARCOIIC~IIIA期患者，5年保髋成功率约为65%~80%，创伤小，并发症少；3.截骨术：通过改变股骨头负重区，将坏死病灶移出负重区，适用于ARCOII~IIIA期，坏死病灶位于外侧，塌陷<2mm的患者。常用术式为经股骨转子旋转截骨术、内翻截骨术，文献报道5年保髋成功率约为70%~75%，缺点是会改变股骨近端力线，增加后续人工关节置换的手术难度。4.钽棒支撑术：多孔钽金属棒具有良好的生物相容性和力学支撑性，植入后可支撑软骨下骨，促进骨长入，适用于ARCOI~II期坏死体积中等的患者，早期临床报道效果良好，但长期随访显示，对于坏死体积>30%、已经出现微小塌陷的患者，失败率较高，约30%~40%的患者术后5年需要再次手术，目前临床应用存在争议，需严格把握适应症。5.带血供髂骨移植术：旋髂深动脉带蒂髂骨移植，可保留髂骨的血供，促进坏死区修复，适用于年轻的ARCOII~III期患者，创伤小于带腓骨移植，临床效果稳定，5年保髋成功率约75%~80%。（三）人工髋关节置换术人工髋关节置换术是晚期ONFH的definitive治疗，适用于ARCOIIIB~IV期，疼痛明显、功能障碍，年龄>50岁，或保髋治疗失败的患者。根据假体类型分为：1.全髋关节置换术（THA）：是目前晚期ONFH的首选术式，切除坏死股骨头与病变髋臼，置换人工金属髋臼与股骨头假体，可彻底缓解疼痛，恢复髋关节功能。对于年龄<65岁的患者，推荐选择陶瓷-陶瓷界面假体，磨损率低，使用寿命长，20年假体生存率可达90%以上；对于年龄>65岁、活动量较低的患者，可选择聚乙烯-金属界面假体，费用更低，稳定性好。目前THA技术成熟，术后3个月患者可恢复正常生活，90%以上的患者术后髋关节功能可达到优良。2.股骨头表面置换术：仅切除股骨头表面坏死骨，保留股骨头颈骨量，适用于年轻、坏死范围未累及股骨头颈、髋臼无明显退变的晚期ONFH患者，优点是保留更多骨量，便于后续翻修，缺点是术后脱位、髋臼磨损发生率高于全髋关节置换，目前临床应用较少，仅严格选择适应症使用。3.人工股